Отёк лёгких - одно из самых тяжелых, нередко смертельных осложнений ряда заболеваний, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузной альвеолярно-капиллярной мембраны лёгких.
Кардиогенный отёк лёгких - осложнение различных заболеваний и состояний, характеризующийся быстро развивающимся снижением насосной функции левого желудочка или его наполнения кровью и/или увеличением постнагрузки, приводящим к острому венозному застою лёгких. Выделяют интерстициальные отёк (сердечная астма) и альвеолярный (развёрнутая картина отёка лёгких.
Для начала кратко о неотложной помощи, которую может оказать каждый:
Неотложная помощь (НП) при отёке лёгких
1)
Организовать вызов врача.
2)
Помочь принять положение сидя со спущенными ногами
3)
Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.
Облегчение экскурсии лёгких и уменьшение гипоксии мозга.
4)
Измерить АД (артериальное давление). Если систолическое не менее 100 мм рт ст, обеспечить сублингвальный (под язык) приём нитроглицерина 0,0005 1-2 таблетки или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции (2 вдоха).
Для улучшения кровоснабжения миокарда.
5)
Наложить жгуты на три конечности с последующим поочерёдным расслаблением через 20 минут.
Для уменьшения притока крови в правое предсердие и лёгкие.
6)
По назначению врача ингаляция кислорода через пары этилового спирта или антифомсилан.
Пеногашение.
7)
Лекарства, необходимые приготовить (вводить только по назначению врача):
► нитроглицерин 0,0005, лазикс, 1% р-р морфина, нитраты, этиловый спирт, антифомсилан, 1%р-р допамина, гепарин, дексаметазон, физиологический р-р, 5% р-р глюкозы.
► оснащение для инъекции и инфузии, жгуты, аппарат ЭКГ
А теперь рассмотрим более подробно это состояние и подробное лечение:
Наиболее частые причины отёка лёгких:
► гипертонический криз (ГК)
► инфаркт миокарда (ИМ)
► островозникшие тахиаритмии
► пороки сердца (митральные и аортальные)
► тяжёлые миокардиты
► кардиомиопатии
► ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии)
По классификации Killip, у больных с острым ИМ выделяют следующие стадии острой сердечной недостаточности (ОСН):
Стадия 1: нет хрипов в лёгких, отсутствует 3 тон.
Стадия 2: наличие в лёгких хрипов, занимающих менее 50% лёгочных полей, или 3 тон.
Стадия 3: наличие в лёгких хрипов, занимающих более 50% лёгочных полей.
Стадия 4: КШ (кардиогенный шок).
Клиника:
• одышка вплоть до удушья
• ортопноэ (дискомфорт при дыхании в горизонтальном положении, вынуждающий больного принять положение сидя с опущенными вниз ногами)
• кашель (сначала сухой, затем с пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет), в далеко зашедших случаях - выделение изо рта и носа пены.
• бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшная окраска конечностей), гипергидроз (чрезмерное потоотделение, потливость), возбуждение, чувство страха смерти.
• при аускультации лёгких - влажные хрипы, в начальной стадии мелкопузырчатые, определяемые в нижних отделах, при развёрнутой клинической картине - разнообразные над всей областью лёгких, выслушиваемые в том числе и на расстоянии ("клокочущее" дыхание). При набухании слизистой оболочки мелких бронхов могут присоединяться сухие хрипы.
• обычно имеет место тахикардия, тоны сердца приглушены, возможен протодиастолический ритм галопа (за счёт патологического 3 тона) - диастолический Р. г., при котором экстратон определяется в начале диастолы; обусловлен неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола, акцент 2 тона над лёгочной артерией. АД может быть повышенным, нормальным или пониженным.
Неотложные мероприятия:
1) Положение с возвышенным головным концом. Приподнятое положение туловища (при развёрнутой картине - положение сидя со спущенными ногами). НЕ В КОЕМ СЛУЧАЕ не укладывать больного в горизонтальное положение, особенно с приподнятым головным концом, это может привести к резкому осложнения состояния и даже смерти.
2)
Быстродействующие нитраты сублингвально (нитроминт 1-2 дозы или изокет-спрей 1-2 дозы, или нитроглицерин 2 таблетки, или нитросорбит 10 мг).
3)
Увлажнённый кислород (лучше пропущенный через 70% спирт) через носовой катетер или дыхательную маску.
4)
Наркотические анальгетики (в/в морфин 1% - 1 мл дробно по 0,2-0,5 мл, промедол 2% - 1 мл) показаны при возбуждении больного. Следует помнить, что применения наркотических анальгетиков следует избегать при угнетении дыхательного центра (морфин обладает выраженным угнетающим дыхательный центр эффектом), при ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких), нарушениях мозгового кровообращения, отёке мозга.
5) Фуросемид (лазикс) в/в струйно в дозе 40-80-120 мг и более в зависимости от тяжести состояния и ответа на проводимую терапию. Имеются данные, что в/в инфузия фуросемида со скоростью 5-40 мг в час более эффективна, чем повторное болюсное введение сверхвысоких доз.
6)
Нитраты в/в капельно при систолическом АД выше 90-100 мм рт ст:
р-р изокета - 10-20мл или 0,1% р-р перлингалита - 10-20 мл на 200 мл изотонического р-рахлорида натрия с начальной скоростью 10 мкг/мин с постепенным увеличением на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до достижения эффекта под контролем АД - не допускается его падение ниже 90 мм рт ст (при разведении 1 ампулы - 10 мл 0,1% р-ра изокета или перлингалита в 200 мл изотоночческого р-ра хлорида натрия в 1 капле содержится 2,5 мкг препарата).
7) При развитии отёка лёгких при гипертоническом кризе (ГК) полезно дополнительное введение эналаприла 0,5-1 мл (0,625-1,25 мг) в/в струйно.
8) Нитропруссид натрия 0,1-2 мкг/кг/мин (50 мг препарата разводят в 200-400 мл 5% р-ра глюкозы) особенно показан при резистентной гипертонии.
9) При сохранении признака отёка на фоне стабилизации гемодинамики с целью уменьшения каппилярно-альвеолярной проницаемости возможно в/в введение
глюкокортикоидов:
преднизолон 30-90 мг, дексаметазон 4-12 мг.
10)
Бронходилататоры (теофиллин) в целом не показаны для лечения отёка лёгких (дают аритмогенный эффект). Единственная ситуация, когда допускается их применение в уменьшенных дозах (2,4% р-р эуфиллина 5 мл в/в медленно) - развитие вторичного бронхоспазмас присоединением сухих хрипов. С этой же целью могут быть использованы ингаляционные бетта2-агонисты.
11) Если, несмотря на проводимую оксигенотерапию 100% кислородом со скоростью 8-10 л/мин через маску и адекватное использование бронходилататоров, напряжение кислорода остаётся 60 мм рт ст и ниже, показан перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ):
- лишь при отсутствии современных вазодилататоров возможно применение 5% пентамина по 0,5-1 мл в/в медленно под строгим контролем АД либо 2,5% р-ра бензогексония по 1-2 мл в/в медленно на 20 мл изотонического раствора.
- в исключительных случаях, когда невозможно проведение эффективное терапии, допустимо кровопускание в объёме 300-500 мл.
- введение сердечных гликозидов (дигоксин 1 мл - 0,25 мг в/в струйно) оправдано лишь на фоне тахиформы фибрилляции предсердий.
При отёке лёгких на фоне низкого АД:
обязательным компонентом терапии является в/в капельное введение
негликозидных инотропных средств и
вазопрессоров :
►добутамин 2,5-15 мкг/кг/мин (выпускается во флаконах по 250 мг)
► и/или допамин (дофамин) 2,5-20 мкг/кг/мин (при разведении 5 ампул, или 25 мл, 0,5% р-ра отечественного дофамина в 1 капле содержится 27,8 мкг активного вещ-ва).
► при тяжёлой гипотонии - 0,2% р-р норадреналина 1-2 мл на 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 0,5-16 мкг/мин.
► параллельное введение нитратов допустимо лишь после возрастания уровня АД выше 90 мм рт ст.
► дополнительно могут быть использованы
глюкокортикоиды - преднизолон 60-90 мг в/в струйно, дексаметазон 4-2 мг.
Таблицы и схемы:
Дополнительные ссылки:
