Cattus_13 все записи автора

Головокружение —  ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потери равновесия. одна из частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. В различных возрастных группах частота этой жалобы составляет от 5 до 30%. Головокружение представляет собой иллюзию движения самого человека или окружающих предметов вокруг него. Головокружение может быть симптомом большого числа заболеваний, как доброкачественных, так и угрожающих жизни больного. Термин «головокружение» часто неправильно используется пациентами. Иногда больные называют головокружением чувство дурноты, приближающейся потери сознания, ощущение пустоты, «легкости в голове». Часто - стрессогенная проблема. При жалобе только на головокружение возникает основная масса диагностических трудностей. Часто оно связано с синдромом падений.

 

Для постановки правильного диагноза – выяснить у пациента, что он понимает под "головокружением" (определить, какой из 3 типов головокружения у пациента).

1. Системное (истинное – вращательное)
2. Несистемное («дурно, тошнит, ощущение, что падаю в обморок»)
3. Жалобы на головокружение при органическом поражении (например, зрительные или двигательные расстройства влекут за собой ощущение неустойчивости).

 

На ориентации тела в пространстве оказывают влияние сенсорные системы (корректность их работы) и гравитация (кстати, в настоящий момент спорят о наличии специфических рецепторов гравитации)

 

С точки зрения клинической картины, головокружение подразделяется на:

• Системное
• Несистемное (Лkипотимическое состояние или без оного)
• Психогенное

 

 

Вестибулярное – при поражении вестибулярной системы на любом уровне – от внутреннего уха до коры.

Функции вестибулярной системы:

• Управление равновесием
• Ориентация тела в пространстве
• Систематизация изображения

Вестибулярная система предназначена для адаптации в условиях Земной гравитации, она обеспечивает стабилизацию при взаимном движении относительно объекта наблюдения.

Вестибулярный симптомокомплекс включает в себя 4 основных компонента:

1. нистагм
2. атаксия
3. вестибулярное головокружение
4. вегетативное сопровождение

 

1.         Головокружение вестибулярное

1.1Иллюзия движения окружающей среды/больного. Специфический признак поражения вестибулярной системы. Помимо зрительного сопровождения иногда возникает тактильная иллюзия движения.

 

2.         Нистагм

Существует более 100 видов нистагма. «Никогда не пытайтесь поставить диагноз  только нистагму» [Вартенберг]

2.1. 3 степени нистагма

• минимальная – проявляется в крайних отведениях (консультация лор-врача, поиск поражения внутреннего уха)
• средняя – наличие при взгляде прямо
• «бьющий нистагм» (чаще чисто неврологические причины)

 

3.        Вестибулярная атаксия (термин disequilibrium – нарушение равновесия)

Потеря ориентации в пространстве, неустойчивость.

Сопровождается нистагмоидом и имеет психовегетативное сопровождение

 

4.         Психовегетативное сопровождение

Страх остаться без опоры, психовегетативный компонент.

 

 

 

Основные уровни поражения:

«Периферический»

Вестибулярное головокружение

• Приступообразность
• Снижение слуха
• Отсутствие других неврологических знаков

 

Синдром Меньера, имеет слуховые (шум, звон в ушах, снижение слуха) и вестибулярный (вестибулярный симптомокомплекс) компоненты.

 

Мосто-мозжечковый

Вестибулярные расстройства сочетаются с симптомами вовлечения структур мостомозжечкового угла. Вовлечение лицевого, отводящего, тройничного нерва + симптомы сдавления ствола мозга (дизартрия, атаксия, зрительные и глазодвигательные нарушения), появляющиеся сразу или вскоре после начала головокружения.

 

Ствол головного мозга

Стволовые формы нистагма: монокулярный нистагм, вертикальный нистагм, множественный нистагм, конвергирующий и некоторые другие.

 

Кора головного мозга

 

 

Системное головокружение  без очаговых знаков

(перечисление от самых частых до менее встречаемых причин).

Вестибулярный нейронит. Остро возникающий вестибулярный симптомокомплекс, тошнота, рвота – до нескольких дней, доброкачественного характера, проходит самостоятельно, с пост-эффектом.

ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение)  – связано с определённым положением головы, пациент знает, какого положения следует избегать. Чаще в зрелом возрасте. Позное кратковременное головокружение (около 30 сек) субъективно ощущается как более продолжительное + нистагм

Подробнее про лечебные манёвры при ДППГ  можно посмотреть здесь: http://www.vertigo.ru/doctors/info.aspx?id=143

Мигрень – в виде ауры редко, во время приступа тоже, при расспросе выявляется спонтанно.

Артериальная гипертензия, колебания АД в течение суток на фоне неадекватной терапии или в её отсутствие.

Алкоголь – тропный к вестибулярной системе яд

Височная эпилепсия – в качестве ауры

Посткоммоционный синдром  - удар, ушиб, без потери сознания, без МРТ-знаков и очаговой симптоматики.

Болезнь движения – укачивание

Вестибулярная пароксизмия – компрессия вестибулярного нерва извитой, пульсирующей артерией ( в литературе даже описана кривошея при раздражении сосудом XI пары ЧМН)

 

 

 

Несистемное головокружение

 

1. Несистемное головокружение

1.1 Липотимические состояния и обморок

Обмороки:

Нейрогенные	Соматогенные
Вазовагальные	Гипогликемия
Гипервентиляционные	Анемия
ГКС-синдром (гиперчувствительности каротидного синуса)	Дегидратация
Кашлевой синкоп Никтурический	Сердечная аритмия Прочие

 

Вазовагальные – молодые люди (чаще ж), с вегетатикой, страхом

Гипервентиляционные – борцы за открытую форточку

ГКС – пожилые люди, при резких движениях головой, при атеросклерозе, стенозе артерий, гиперчувствитеьности каротидного синуса.

Кашлевой – бета-липсия, синкоп возникает при любом значимом повышении внутрибрюшного давления.

 

1.2. Обмороки в картине ПВН

Первичная ПВН (нейрогенная)	Вторичная ПВН (соматогенная)
Идиопатическая	Алкоголь
Ортостатическая	Сахарный диабет
Гипотензивная	Аутоиммунное заболевание
Мультисистемная атрофия (МСА) Бобелзнь Паркинсона (БП)	Прочие

 

Англ. термин  - автономная нейропатия – органическое поражение периферической ВНС (боковые рога спинного мозга и т.п.), главные проявления – обмороки (преимущественно ортостатические), средняя продолжительность жизни пациентов после их присоединения – 3 года.

Обязательно при данной патологии: фиксированный сердечный ритм (пробу смотрим тут

Часто сопутствует: ангидроз.

 

2. Несистемное головокружение другого происхождения (не связанное  с липотимическими состояниями)

• Цервикальное головокружение
• Патология органа зрения
• Мигрень
• Ятрогенное головокружение
• Нарушение равновесия и ходьбы
• Множественная сенсорная недостаточность

Часто - при неправильно подобранных линзах в новых очках (при сложных формах астигматизма)

Среди пациентов с несистемным головокружением данной группы встречаются пожилые люди с жалобами на головокружение в связи со снижением остроты зрения, слуха, проприоцепции.

 

3. Психогенное головокружение

• Акрофобия  - боязнь высоты
• Гипервентиляционное
• Вестибулопатия при затяжных невротических состояниях (в т.ч. страх падения и фобическое постуральное головокружение)

 Фобическое постуральное головокружение (ФПГ) – нормальные показатели тестов на устойчивость, особые провоцирующие стимулы, вызывающие головокружения (ходьба по тонкой торожке), тревога, депрессия. Пусковой фактор часто связан со стрессом, соматическими заболеваниями, вестибулярными расстройствами (страх после однократного эпизода приводит к развитию ФПГ).

Истинное психогенное головокружение содержит в субстрате психическое нарушение. В то же время психические нарушения могут быть  следствием головокружения.

 

 

ДИАГНОСТИКА.

Основывается на  анализе жалоб, анализе неврологического статуса, консультации отоневролога.

(ОАК, сахар натощак, азот и электролиты, анализ ликвора, рентгенография ОГК/черепа/внутреннего слухового прохода/ШОП, УЗДГ МАГ, КВТ, офтальмодинамометрия, КТ/МРТ, ЭЭГ, ЭКГ, массаж каротидного синуса)

 

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

• Лечение основного заболевания
• Снижение вестибулярной возбудимости (при системном)
• Коррекция вегетативных расстройств
• Коррекция тревожных расстройств (холинолитики и противорвотные)
• Вестибулостатики/вертиголитики и др.препараты

                 - нейролептические препараты (оч.хорошо при трудных случаях)

                 - бензодиазепины

                 - пипольфен (блокатор Н1 рецепторов)

                 - бетасерк 24 (до 48 мг в сутки)

                 - блокатор Са каналов цинаризин

                 - ноотропил

                 - мотилиум (при лекарственном головокружении)

·        Вестибулярная гимнастика + вестибулярная тренировка

·        Психотерапия