ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕСОГЛАСИИ:

                                                 ГРАЖДАНИНА НА ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

                                         В СЛУЧАЕ МОЕЙ СМЕРТИ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ (ПЕРЕСАДКИ)

От Ивановой Алёны Анатольевной 1974 г.р.

Адрес: Московская обл., г.____________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________________________________

Контакты: _______________________

Я, Иванова Алёна Анатольевна 1974 года рождения проживающая(зарегистрированная) по адресу:

Московская обл., г. ________, ул. _____________, д.7, кв.66.

Паспорт _________, выдан __________________________ ____________________________________________,

Код подразделения 500-00

Контактные телефоны _______________, __________________

Заявляю о несогласии на забор органов и (или) тканей в случае моей смерти для трансплантации (пересадки)

Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам в целях осуществления возложенных на них в соответствии с законодательством Российской Федерации функций

Я, Иванов Алексей Анатольевич 1972 года рождения, проживающего(зарегистрированного) по адресу:

Московская обл., г. ________, ул. _____________, д.7, кв.66.

Паспорт _________, выдан __________________________ ____________________________________________,

Код подразделения 500-00

Контактные телефоны _______________, __________________,

являюсь супругом Ивановой Алёны Анатольевной и заявляю о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации

(пересадки) в случае смерти моей супруги, контактные телефоны _______________, __________________

"___"_______ __ г. ____________________________ (Ф.И.О., подпись)

"___"_______ __ г. ____________________________ (Ф.И.О., подпись)

Руководитель медицинской организации (либо: нотариус)

_________________________ (Ф.И.О., подпись)

М.П.

рекоментация: "НИ ПОД КАКИМ ПРЕДЛОГОМ НЕ СУЙТЕСЬ В ЭЛИТНЫЕ КЛИНИКИ-ПОТРОШИЛЬНИ МОСКВАБАДА И ПЕТЕРАБАДА, ЕСЛИ ВЫ - ГОЙ НЕКОШЕРНЫЙ И НИЩЕБРОД - ЭТО ОПАСНО ДЛЯ ЖИЗНИ!" 100% - РАЗДЕЛАЮТ, ЕСЛИ ВЫ КОМУ-ТО ПОДХОДИТЕ.