Нервная булимия
Определение: Эпизодическое, неконтролируемое поглощение большого количества пищи (обжорство) с последующей рвотой, использованием слабительных средств или диуретиков, голодания или интенсивных физических упражнений, направленных на предотвращение прибавки массы тела (приступы переедания с последующим искусственным опорожнением кишечника).
Отечественные психиатры считают, что нервная анорексия и нервная булимия — это не два разных варианта, а стадии одного заболевания, при котором самоограничение в еде может перейти в булимию либо нервная анорексия и нервная булимия сосуществуют. Больные какое-то время ограничивают себя в еде, но затем не выдерживают голодания и не могут удержаться от поглощения больших количеств пищи: с течением времени развивается булимия. Хотя пациенты добиваются искусственной эвакуации пищи после эпизодов переедания, далеко не всем из них удаётся достичь желаемого эффекта - похудания. Наоборот, масса тела постепенно возрастает, что побуждает пациентов вновь энергично изыскивать средства для “борьбы с полнотой”. Со временем гиперфагия с последующей искусственной рвотой может приобретать характер навязчивости, причём сам процесс еды доставляет удовольствие. Наряду с этим возможны депрессия и реже эйфория.
В отечественной психиатрии одним из критериев является значительно заниженная, по сравнению с нормальной, желаемая масса тела.
А вот взгляд на данную проблему зарубежных психиатров: булимией называется психосоматический синдром, характеризующийся “волчьим аппетитом”, при котором поглощается большое количество пищи. Из опасения растолстеть больные часто сразу после еды вызывают у себя рвоту и/или пытаются ограничивать приём пищи, постятся, применяют медикаменты и интенсивно занимаются спортом.
Болеют преимущественно женщины в возрасте от 15 до 30 лет.
К булимическим “сценам еды и рвоты” относятся импульсивные действия на фоне выраженного нервного напряжения, осуществляемые в полном одиночестве. Если приходят другие люди или появляются иные помехи, то эти действия прерываются и стыдливо скрываются. К поглощению пищи больные часто готовятся, совершая большие закупки её или даже кражи. Они часто подолгу скрывают это от окружающих, пока всё не выйдет наружу, нарушая всю жизненную ситуацию: мысли о еде занимают всё больше места в жизни этих людей, семейные, межличностные и профессиональные проблемы отходят на задний план или возникают многочисленные соматические последствия. Речь идёт прежде всего о хронических формах, которые в конце концов приводят к врачебному вмешательству.
Подверженным булимии пациентам нелегко отказаться от однажды принятой формы поведения. Булимия отличается по картине личности и по поведению больных от нервной анорексии, при которой больные также вызывают у себя рвоту для уменьшения массы тела, прежде всего после неизбежных семейных обедов или при стационарном лечении. Больные тайком идут в туалет и освобождаются от пищи. Однако при анорексии отсутствуют типичные приступы “волчьего аппетита”. В отдельных случаях у больных возникают ночные приступы “волчьего аппетита”; находящиеся на стационарном лечении больные ночью тайком пробираются на кухню или съедают то, что лежит в холодильнике. Но для анорексии характерна также имеющая неблагоприятные саморазрушительные последствия сверхценная идея похудения, одержимые которой больные игнорируют реальную массу собственного тела.
Из множества факторов приводящих к появлению болезни стоит выделить социальные (возникновение расстройства связано с модой на стройную фигуру. Пациент стремится к тому, чтобы его фигура стала совершенной) и психологические факторы (проблемы, связанные с подростковым возрастом. Возможен страх перед началом самостоятельной жизни вне семьи после окончания школы).
Если рассмотреть конфликты, в которых находятся молодые женщины с булимическим синдромом, то обнаруживаются следующие состояния.
От юных девушек и женщин в школе и позже на работе как от работниц, служащих или студенток сегодня требуется, чтобы они трудились не меньше, чем мужчины, а по крайней мере столько же или даже больше. С начала XX века, а особенно со времени второй мировой войны от женщин как само собой разумеющееся ожидают, что они овладеют своей профессией и будут успешно работать, что они в состоянии себя сами прокормить и обеспечить. Всё меньше женщин работает на семейных производствах; они должны повышать свою квалификацию путём образования и дополнительного обучения. Современные женщины полностью подвергают “интернализации” общественные критерии, иначе, чем родители, они представляют себе замужество, беременность и воспитание детей. В то же время раньше возникают первые сексуальные контакты и попытки установления прочных связей.
Для притягательности женщин в качестве полового партнёра решающую роль играет её тело, его внешний вид, который соответствует имеющемуся идеалу красоты в глазах конкретного мужчины, соответствующей ему возрастной группы и, наконец, общественному идеалу в целом. Этот идеал в последние 50 лет всё больше сдвигается от округлых форм в сторону скорее детской и изящной фигуры. Идеал красоты, как это видно на примере манекенщиц, фотомоделей из журнала “Плейбой” и других, повседневно попадающих на глаза журналов, - это привлекательная, спортивная, изящная, похожая на девочку женщина. Изменения идеала женской красоты можно проследить по постепенному и постоянному уменьшению объёма груди и бёдер. Этот идеал особенно труднодостижим именно в пубертатном периоде и в последующие за ним годы, когда происходит физиологическое увеличение массы тела, причём в основном за счёт развития жировой ткани, а не мускулатуры, как у мужчин. Трудно отказываться от еды в семье и при общих трапезах с друзьями и подругами.
Тем не менее, число юных женщин, которые сознательно сдерживают себя путём ограничения количества потребляемой пищи, соблюдения диет или другими способами, значительно превышает число женщин с булимией.
Не все женщины и мужчины в возрасте от 15 до 30 лет в равной мере испытывают противоречие между общественными ожиданиями в отношении их профессиональной деятельности, идеалом изящества и превышением потребления пищи над потребностью в ней и попадают в “булимический круг”. Чаще заболевают женщины с определёнными личностными свойствами.
Если при тестовых исследованиях была выявлена повышенная частота депрессивных признаков, то это не обязательно указывает на исходные свойства личности, так как может быть следствием вызвавшей её ситуации или самой булимии. “Булимические атаки” переживаются в любом случае как поражение и приводят к чувству вины, самоупрёкам, а при их повторении - к состоянию безнадёжности и отчаяния.
Вероятно, женщины, которые особенно серьёзно воспринимают социальные критерии и требования к идеалу женской красоты, в большей мере, чем другие, склонны недооценивать себя. По сравнению с пациентками, страдающими классическим неврозом, они производят впечатление скорее экстравертированных, деловых и склонных к импульсивным аффективным поступкам, как они проявляют это впоследствии в “булимических сценах”.
Булимические действия, особенно производимые в первый раз, связаны с нормальными трудностями и умеренно сложными ситуациями, такими, как разлука с близкими людьми, с друзьями или подругами, производственные обстоятельства, подавляющая монотонная ситуация учёбы, длительные и утомляющие лекционные занятия и подготовка к экзаменам, интерес к которым уменьшается. Большинство женщин описывают своё состояние перед развитием булимического приступа как чувство наступившего одиночества, пустоты и разочарования в других людях, ощущение разрыва, скуки, печали и депримированности. В таких случаях утешает процедура еды и питья, как бы отстраняющая от тяжёлой ситуации. Это удовольствие, известное с детства, хочется испытывать как можно чаще, как нечто такое, что создаёт утешение, снимает напряжение, даёт на время удовлетворение и хорошее самочувствие. Но это одновременно и то, что угнетает (если женщина не хочет отказываться от основных удовольствий как женщина), или, во всяком случае, должно быть всё больше отодвинуто и как можно больше отсрочено. Такая ситуация приводит, наконец, к появлению волчьего аппетита, к приступу жадной еды и к тому порочному кругу, который и создаёт булимию.
История булимии.
После первой мировой войны булимия у молодых женщин описывалась как казуистика, а в последние 30 лет в публикациях она упоминается всё чаще. Булимия всё больше обгоняет нервную анорексию по частоте, но не по необходимости в клиническом лечении. К сожалению, пока приходится довольствоваться приблизительными данными о частоте булимии. Наибольшее число больных выявляется при опросах населения. Так, в США 10% женщин в возрасте от 15 до 35 лет отмечают у себя булимические эпизоды, но и это не отражает действительного положения. При обследовании городского населения 1% женщин указанного возраста оказываются поражёнными этим недугом (Fairburn, 1984]. Этот показатель в данной возрастной группе женщин составляет около 5%, причём на него могла повлиять нацеленность исследования. Дальнейшего увеличения числа обращений таких пациентов в последние 5 лет не происходит, и скорее наблюдается его уменьшение.
Расстройство, которое появилось только в XX веке и частота которого возрастает в последние десятилетия исключительно среди женщин во всё большей мере, даже среди психосоматических расстройств является необычным. Оно указывает на связь с культурной системой ценностей и формами жизни общества и делает оправданным определение его как “этническое нарушение” [Т. Habermas, 1990].
Протекающая с высоким аффективным напряжением процедура жадного поглощения пищи обычно подготавливается крупными закупками продуктов или их кражей. Как произвольное действие она может показаться легкоустранимой формой поведения. Но при внимательном изучении пациентов с этим недугом и типичных форм его течения в большинстве случаев приходится говорить о болезненном характере нарушения, которое указывает на психическую патологию и конфликтные ситуации.
Лечение.
Для того чтобы выбрать адекватное лечение, в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного, т.е. возраст, мотивацию, хронизацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, опасность суицидов и т.д.
Представители разных психотерапевтических школ сообщают об эффективности практически любого лечения - от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или амбулаторной пролонгированной терапии.
