О безопасном применении жаропонижающих средств у детей

В.К. Таточенко
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РМШ

Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опасности высокой температуры и доступность безрецептурных препаратов этой группы. Массовое применение некоторых из этих препаратов обусловливает возникновение заметного числа осложнений, порой тяжелых, поэтому актуальны как поиск наиболее безопасных из этих средств, так и сужение показаний к их применению. Такая постановка вопроса особенно своевременна в условиях широкого рекламирования препаратов этой группы, нередко создающего у родителей неверное представление об их лечебных свойствах и целях применения.

Показания к назначению жаропонижающих средств

Повышение температуры имеет защитный характер для больного, поскольку многие микроорганизмы снижают темпы размножения при повышенной температуре; оно стимулирует иммунную систему, в частности продукцию интерферона. Снижение иммунного ответа под влиянием жаропонижающих средств, в частности, наглядно продемонстрировано замедлением клиренса малярийных паразитов [1].

Проведенные нами и другими авторами исследования показали, что применение жаропонижающих средств не сокращает общей длительности лихорадочного периода у детей с разными формами ОРВИ и не влияет на течение других детских инфекций.

Повышение температуры сопровождается ускорением обменных процессов и усилением потерь жидкости, однако опасность лихорадочной реакции во многом преувеличена. При большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0оС, что не грозит стойкими расстройствами здоровья. Именно поэтому преморбидно здоровым детям в соответствии с установками ВОЗ не рекомендуется вводить жаропонижающие средства при температуре ниже 39,0-39,5оС.

У детей из групп риска (с хроническими заболеваниями сердца, некоторыми метаболическими болезнями, с неврологической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе) оправдано использование жаропонижающих и при более низкой температуре. К ним можно добавить больных, у которых лихорадка сопровождается мышечными и головными болями, а также детей первых 2 месяцев жизни, которые хуже переносят температуру, чем более старшие дети. В этих группах допустимо назначать жаропонижающие при температуре 38,0-38,5оС. Эти средства обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, инфузии дезагрегантов), при развитии так называемой злокачественной гипертермии, сопровождающейся спазмом кожных сосудов и нарушениями микроциркуляцин.

Рационализация использования жаропонижающих у детей врачами и родителями должна базироваться не только на более строгом подходе к их назначению, но и на снижении частоты введения этих препаратов. Приведенные ниже рекомендации к применению жаропонижающих были выработаны в течение многих лет работы.

Основным правилом должно являться назначение жаропонижающего препарата лишь при повышении температуры до 39,0оС и выше; этот уровень может быть снижен на 1оС для детей указанных выше групп риска. Однако, согласно нашим исследованиям, в амбулаторных условиях жаропонижающие получают 96% детей с ОРЗ, в том числе 92% больных с субфебрильной температурой.

Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного "курсового" приема 2-4 раза в день вне зависимости от уровня температуры. При такой "курсовой" тактике резко изменяется температурная кривая, что может создать картину ложного благополучия, а это чревато гиподиагностикой пневмонии или другой бактериальной инфекции, основным признаком которых часто бывает лишь упорная лихорадка [2,3]. Поэтому рекомендовать дополнительную дозу жаропонижающих следует лишь после повторного подъема температуры до указанного выше уровня; при таком подходе редко понадобится использование более 2 доз в день, что снижает опасность передозировки препаратов.

Жаропонижающие средства не следует назначать детям, получающим антибактериальные средства, поскольку они затрудняют оценку эффективности последних; нередко единственным признаком эффективности антибактериального лечения является снижение температуры.

Высказываемая иногда рекомендация о длительности применения жаропонижающих без консультации врача (3 дня у детей до 6 лет и 5 дней у более старших) представляется необоснованной. Показано, что лихорадка выше 38оС более 3 дней - весьма чувствительный и специфичный диагностический признак пневмонии, и в связи с этим консультация врача и назначение иных лекарственных средств, возможно антибиотиков, являются необходимыми [4].

Выбор препарата

При выборе жаропонижающего препарата для использования у детей следует учитывать его безопасность, удобство применения (т.е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп), стоимость препарата.

Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности должны быть исключены амидопирин, антипирин, фенацетин (последний входит в состав свечей Цефекон). Для клинического применения, таким образом, пригодны только ацетилсалициловая кислота (аспирин), метамизол (анальгин), ибупрофен и парацетамол.

Общим для всех жаропонижающих является способность подавлять синтез простагландинов, с чем и связаны их основные нежелательные эффекты - эрозии желудка, желудочные кровотечения, "аспириновая" астма. В наименьшей степени это наблюдается при применении парацетамола, обладающего в основном центральным действием и соответственно наименьшим противовоспалительным действием, например при артритах [5].

Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея, что послужило основанием для запрета ее применения у детей до 15 лет с острыми заболеваниями с начала 80-х годов во многих странах. К сожалению, в России до сего времени не реализовано предложение (как в большинстве стран мира) о маркировке содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов соответствующей предостерегающей надписью.

Ибупрофен зарегистрирован в России в детской форме. Как жаропонижающее средство, ибупрофен по силе действия близок ацетилсалициловой кислоте и парацетамолу, даже при применении его в более низких дозах. Однако частота побочных явлений при его применении (диспепсические явления, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.) выше и достигает 20% (против 6% для парацетамола) в большой серии наблюдений [5].

Метамизол, помимо других побочных эффектов, свойственных производным пиразолона, обладает угнетающим действием на кроветворение, что послужило причиной его официального запрещения во многих странах; его рутинное применение в качестве "домашнего" жаропонижающего не может быть рекомендовано.

Парацетамол, таким образом, фактически остается жаропонижающим средством, не имеющим более безопасной альтернативы для лечения детей.

Дозировка парацетамола

В разовой дозе 10-15 мг/кг веса тела в растворе внутрь парацетамол вызывает снижение температуры тела на 1-1,5оС. Его жаропонижающее действие в этой дозе вполне сопоставимо с действием ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты, и лишь при температуре выше 40оС оно более кратковременно, чем у последней.

Разовая доза парацетамола 10-15 мг/кг внутрь рекомендована ВОЗ, при этом его уровень в крови лишь незначительно (и не у всех детей) превышает нижнюю границу "жаропонижающего" диапазона (10-20 мкг/мл). Меньшие дозы препарата не дают жаропонижающего эффекта.

В отношении суточных доз парацетамола существуют большие расхождения, в основном рекомендуются дозы от 30 мг/кг/сутки (Франция) до 65 мг/кг/сутки (США и ряд других стран).

Парацетамол у детей считается менее гепатотоксичным, чем у взрослых; большинство случаев касается передозировок препарата при "курсовом" методе его применения. Речь идет обычно о дозах, намного превышающих суточную дозу в 60 мг/кг, т.е. о дозах до 420 мг/кг/сутки, причем более половины детей получали препараты, дозированные для взрослых. К 1991 г. в литературе было описано всего 7 летальных случаев, связанных с применением парацетамола, в 1998 г. - 27.

В литературе имеются лишь единичные описания токсичности разовых доз парацетамола у детей, токсический эффект проявляется при концентрации препарата в крови выше 150 мкг/мл. Болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых - алкоголя повышают токсичность парацетамола. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности.

С целью предотвращения токсичности парацетамола родители ребенка, должны при применении препарата соблюдать следующие правила:

* парацетамол должен применяться только как жаропонижающее, а не как обезболивающее средство;
* его применение оправдано только при температуре 38-39оС и выше; детям в возрасте до 3 месяцев не рекомендуется назначать парацетамол без консультации с врачом;
* общепринятой разовой дозировкой парацетамола является 10-15 мг/кг внутрь;
* разовая доза парацетамола в свечах - 15-20 мг/кг, эффект при их применении наступает позже;
* "курсовое" лечение парацетамолом недопустимо, вводить повторную его дозу следует лишь при новом подъеме температуры;
* длительность применения парацетамола без консультации с врачом не должна превышать 3 дней. Сохранение лихорадки более 3 дней делает весьма вероятным диагноз бактериальной инфекции и, возможно, требует назначения ангибактериальных средств.