Ст.32 закона гласит: "Необходимым предварительным условием
медицинского вмешательства является информированное добровольное
согласие граждан". То есть медицинское вмешательство любого характера:
диагностические мероприятия (анализы, рентген, эндоскопия и т.д.),
лечение, и, тем более, хирургические вмешательства - ни при каких
условиях не могут быть выполнены без согласия пациента, достигшего 15
летнего возраста и способного дать такое согласие.
Право пациента на согласие и на отказ от любых процедур и лечения
является формой выбора. Таким способом пациент выбирает способ
диагностики и лечения.
Врач информирует его о том:
какое заболевание предполагает, какие исследования надо провести для
уточнения диагноза, какие исследования лучше и почему, что безопаснее и
надежнее;
какие лечебные мероприятия проводить, каковы преимущества и
недостатки возможных способов лечения, какие недостатки у этих способов
лечения, что будет, если не лечиться, в чем будет состоять лечение
(операция), какие действия и кто будет выполнять, как долго придется
лечиться и как скоро восстановится трудоспособность; к чему приведет
операция - в смысле восстановления функций (здоровья) и в смысле
возникновения последствий самой операции.
Пациент на основе этой информации делает выбор, соглашаясь с
предложенным вариантом, лучшим, по мнению врача, или отказывается от
него в пользу другого варианта. Конечно, пациент может и вообще
отказаться от лечения, но это редкая ситуация, потому, что к врачу
пациенты попадают именно для того, чтобы лечиться. Согласие является законным только в том случае, если гражданин
получил достаточную информацию и свободен, принять решение. Помните, что
Ваше решение - это не медицинское, а Ваше решение. Его никто не может
заменить. Слушайте врачей, но решайте и несите ответственность сами.
Не является законным согласие на лечение, данное лицами, находящимися
в таком физическом и психическом состоянии, которое не позволяет им
адекватно оценить обстановку, отдавать отчет в своих действиях и
выразить свою волю. Такими состояниями являются:
тяжелое физическое состояние в результате болезни или травмы, когда
врач не может беседовать с пациентом, информировать его о заболевании,
получить сознательное согласие; обычно это ситуации, когда пациент
находится без сознания или в спутанном сознании (сопор);
психически больные люди, но только признанные в установленном порядке
(судом) недееспособными; в остальных случаях наличие у пациента
психического заболевания не означает автоматически, что его мнение
ничего не значит;
детский возраст - до 15 лет.
Согласие за недееспособного пациента дает его законный представитель.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц до 15 лет дают их
родители (опекуны). Это не означает, что мнение детей до 15 лет не имеет
значения. Мнение детей до 15 лет должно обязательно учитываться в ходе
обследования и лечения. Врачи обязаны разъяснять им цели лечения и
пояснять особенности процедур с тем, чтобы провести лечение при
сознательном участии юного пациента в лечении. Решение родителей обычно
не является основанием для насильственного лечения маленького пациента.
Важно, что с 15 лет человек приобретает все права при получении
медицинской помощи и мнение родителей (опекунов) уже не имеет законного
значения для врача.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его
представителям должны быть в доступной форме разъяснены возможные
последствия. Отказ от вмешательства оформляется записью в медицинской
документации и подписывается гражданином (или его законным
представителем) и медицинским работником Чаще всего, когда говорят об
отказе от лечения, то имеют в виду отказ от операции. Поскольку врач
правилами профессии обязан применять то лечение, которое считается
правильным, он обязан подтвердить документально, что предложенное
лечение (операция) не проведено по желанию пациента. Отказ от
вмешательства должен быть столь же осознанным и добровольным, как и
согласие пациента на вмешательство. Так написано в законе, но обычно
пациенты не отказываются от лечения вообще, а лишь отказываются от
предложенного врачом лечения.
Поскольку, отказываясь от одного лечения, Вы просто выбираете другое,
это выбранное лечение Вам должно быть предоставлено. Врачи обязаны
лечить Вас или предоставить возможность своевременного перевода в то
лечебное учреждение, где Вас будут лечить избранным Вами способом. Это
касается, конечно, только способов лечения, испытанных медициной и
разрешенных к применению при данной болезни. Раньше во всем мире, а в нашей стране нередко и сейчас, в случае,
если у пациента выявляется тяжелое заболевание, которое приведет к
смерти и не может быть успешно вылечено, пациенту правду о его болезни
не говорят. Это обычно имеет место при некоторых видах рака, при которых
лечение малоэффективно. Раньше, всего 40 лет назад, больным не говорили
даже диагноз инфаркта миокарда. Теперь закон в России обязывает врачей
информировать пациентов об их заболевании, но запрещает делать это
против воли пациента. Иными словами, если Вы скажете, что Вы не хотите
обсуждать свою болезнь и лечение с врачом, он не имеет права настаивать
на этом. Во всех остальных случаях он обязан Вас детально и деликатно
информировать.
Принципиально важно, что не информированный о своей болезни пациент
может получить нормальную помощь только в том случае, если за него все
сделают наилучшим образом другие. Положа руку на сердце, спросим себя,
какие есть гарантии того, что врачи обязательно сделают все необходимое
в лучшем виде? Действительно, они, может быть, сделают хорошо операцию
при раке легкого, а Вам скажут, что это был абсцесс легкого. Но после
операции надо регулярно проходить лечение противораковыми препаратами.
Если Вы знаете об этом, то следите за графиком, расписанием лечения,
применяемыми препаратами, дозами (ведь обо всем этом Вы можете узнать!).
Если Вы не знаете о существе болезни, о деталях лечения, то вы не
сможете контролировать процесс и целиком зависите от добросовестности
врача и медсестры из поликлиники, которые должны не забыть вызвать вас
своевременно для очередного курса лечения. Если Вы не знаете, от чего
Вас лечат, то Вы не сможете проверить, самым ли лучшим способом Вас
лечат. Вы не сможете искать помощи у лучшего специалиста. Вы не сможете
ничего, если не будете знать все возможное о своей болезни. Помните, что
сейчас самыми частыми поводами для сокрытия информации от пациентов
являются их старость и бедность. Старость пациента учитывают, когда ему
не говорят об эффективном лечении (например, хирургическом), поскольку
риск осложнений у старых людей повышен. Между тем, вспомним, как ожил Б.Ельцын после серьезной операции на сердце! По закону все граждане РФ
имеют право на такую помощь. Бедность пациента приводит к тому, что ему
говорят только о дешевом лечении. Многие хорошие лекарства дороги. Врачи
могут плохо представлять Ваши финансовые дела или недооценивать Ваше
желание вылечиться. Поэтому активно выспрашивайте у Врача и узнавайте из
других источников всю возможную информацию о Вашей болезни и ее лечении.
Поскольку: 1) в нашей стране есть традиция утаивания информации о
тяжелых заболеваниях от пациентов и 2) некоторые люди могут бояться
правды, не желать ее знать, закон предусматривает следующее. Информация
не должна предоставляться гражданину против его воли и "в случаях
неблагоприятного прогноза.. информация должна сообщаться ... гражданину
и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и
(или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация".
Фактически эта формулировка противоречит тому же закону. Ведь по ст. 61
закона и по правилам современной международной медицинской практики
информация не должна передаваться никому без разрешения пациента.
У Вас может быть уверенность в том, что Вы знаете правду о своем
заболевании, только в том случае, если Вы настойчиво просили Вашего
врача изложить Вам данные о Вашей болезни и описать план обследования и
лечения и ознакомились с историей болезни. Когда-то, лет 50 назад, для
того, чтобы надежнее ввести пациента в заблуждение, иногда даже писали
для него подложную историю болезни. Сегодня этим не занимаются. Но не
думайте, что все врачи действуют по закону. Многие практикуют по
традиции и поэтому Вам надо быть настойчивым для того, чтобы реализовать
свои права на участие в своем лечении. Законный представитель пациента
За пациента никто ничего не может решать. Лишь в случае, когда
пациент не может решать за сам (недееспособен) или не хочет (как в
случае тяжелого заболевания, упомянутом выше), за него это делают
другие. Закон просто указывает на то, что при неспособности пациента
дать согласие на медицинское вмешательство, его дает законный
представитель пациента.
Даже многие врачи не знают, что представитель пациента дает согласие
на вмешательство не сам по себе. Он должен знать предпочтения пациента.
Например, когда представитель дает согласие на операцию, от него
требуется выразить не свое мнение об этой операции. Представитель должен
выразить мнение пациента, его отношение к операции, насколько оно ему
известно. Поэтому представителя и избирают из числа ближайших
родственников, поскольку предполагается, что они лучше знают
предпочтения пациента.
В случае любого серьезного заболевания, в частности, если планируется
операция, Вам следует в беседе с врачом назначить своего представителя.
Лучше, если это будет сделано письменно. Это важно для Вас и для врача.
Если Вы этого не сделаете, то в случае ухудшения Вашего состояния врач
будет сам решать, к кому обратиться за согласием относительно Вашего
лечения, и может выбрать человека, который не лучшим образом выразит
Ваши интересы. Помните, что назначить своего представителя в больнице не
менее важно, чем написать распоряжение о завещании вклада в банке.
В традициях отечественной медицины и по букве закона представитель
пациента избирается из числа родственников. Конечно, прежде всего,
рассматриваются близкие родственники, но закон не оговаривает
последовательность выбора среди родственников (как это сделано,
например, в отношении наследования имущества умершего). Поэтому следует
по возможности определить своего представителя самому заранее. Это
особенно имеет смысл, если Вы не решаете все за себя сами, а полагаетесьна врача и, соответственно, допускаете возможность принятия им решений
по согласованию с Вашими родственниками. Если Вы не хотите все решать сами, по крайней мере, определите сами
человека, который будет действовать в Ваших интересах!
Если пациент не может выразить своего мнения и законных
представителей найти в приемлемые сроки не удается, решение о
медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности
собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач. Позднее он
обязан уведомить должностных лиц ЛПУ и законных представителей пациента
о своих действиях. Конечно, так врач поступает только в ситуации, когда
жизни пациента угрожает смерть, если не начать лечение.
Предполагается, что законный представитель действует исключительно в
интересах пациента. Если представитель принимает такое решение
относительно лечения, которое на взгляд врача вредно для пациента, врач
может преодолеть его решение по суду. Действительно, врачи сталкиваются
с ситуациями, когда родители отказываются от совершенно необходимых для
ребенка вмешательств. Иногда это приводит к смерти ребенка, которой
можно было бы избежать. Бывает и так, что дети больных стариков
принимают за них решения, которые выглядят как решения, направленные на
скорейшую смерть родителей. Закон в нашей стране лишь недавно
предусмотрел возможность преодолеть такие решения, но практики действий
в таких ситуациях все еще нет и врачи вынуждены действовать так, как это
кажется им оправданным. В отношение законного представителя пациента ситуация сложилась
двусмысленная. С одной стороны, там, где речь идет именно о смерти, у
пациента обычно даже не спрашивают его мнения и выбирают произвольно
представителя из его родственников. С другой стороны, там, где вопросы
решаются менее важные, по крайней мере, обычно не жизненно важные - при
медицинской экспертизе - выбор законного представителя пациентом может
быть сопряжен со значительными трудностями. Именно для таких случаев мы
подготовили Вам рекомендации, которые не обеспечивают гарантированного
успеха, но описывают Ваши возможности.
1. У Вас есть возможность использовать в качестве своего
представителя юриста, адвоката, который, может быть, сможет помочь Вам
отстоять Ваши интересы. Юридическая практика последних лет сильно
меняется. Люди меняются медленнее. Большинство юристов до сих пор мыслят
представлением простейших интересов клиента в уголовном процессе. Защита
интересов клиента при получении медицинской помощи или
освидетельствовании является областью новой и незнакомой для большинства
юристов. Тем не менее, такие специалисты уже появляются. Они, как все
адвокаты, работают за деньги, и проблема состоит только в том, чтобы за
деньги получить знающего специалиста. Для того, чтобы адвокат мог
представлять Ваши интересы, Вы должны это ему доверить в необходимом
объеме. Иными словами, Вы должны ему в доверенности передать все права,
необходимые для исполнения Вашего поручения, но не отдать те, которые Вы
считаете, имеете право использовать только сами. Учитывая, что в
большинстве случаев адвокат будет отстаивать Ваши интересы в вашем
присутствии, фактически он нуждается в минимуме прав, например, только в
праве знакомиться со всеми медицинскими документами, касающимися Вас и
получать консультации относительно Вас. На этой основе он даст Вам
ожидаемые от него советы, и Вы предпримете необходимые действия лично. В
перспективе гражданского или уголовного процесса адвокату или иному
представителю обычно передают право подачи иска и отказа от иска,
заключение мирового соглашения и другие процессуальные права.Доверенность заверяют у нотариуса. Адвокаты представляют интересы
пациента в суде на основании ордера, выданного заведующим юридической
консультацией.
2. У Вас есть возможность уполномочить для представления Ваших
интересов любого человека - Вашего родственника или просто человека,
которому вы доверяете и знания, жизненный опыт которого считаете нужными
для Вас. Закон о психиатрической помощи прямо указывает, что все
пациенты имеют право на помощь адвоката, законного представителя или
иного лица. В психиатрическом контексте законный представитель
отличается тем, что обычно это - опекун, назначаемый по суду
недееспособным психически больным.
"Иные лица", как представители пациента, могут быть кем угодно.
Например, большинство активистов общества защиты прав потребителей
являются именно непрофессионалами, когда-то успешно защитившими себя в
трудной ситуации и затем сделавшие помощь другим "потребителям" своей
второй, а иногда и главной работой.
В вашем присутствии названный Вами человек является Вашим
представителем. Однако, в таком понимании, юридически корректном, Вам,
вероятно, будет отказано в любой конторе, в том числе и медицинской; Вас
не поймут и назовут Вашего представителя "посторонним". Поэтому, если Вы
захотите пригласить с собою на экспертизу опытного консультанта - вашего
представителя, лучше позаботиться заранее о составлении ему
доверенности. Ваш представитель не обязательно должен быть тем же лицом,
которое включается в состав комиссии, например, проводящей
судебно-медицинскую экспертизу
Случай лечения, в котором Вы сомневаетесь
Врачи должны применять для лечения только разрешенные к применению
методы диагностики и лечения, и избирать для каждого больного именно тот
метод, который обещает наилучшие результаты. В реальной жизни это
невозможно. Даже если предположить, что все врачи не совершают ошибок и
имеют полные и современные знания, существуют экономические ограничения
- многие виды диагностики и лечения столь дороги, что могут быть
предоставлены лишь людям, имеющим доступ к дорогому лечению. Например, в
США дорогие способы лечения - сердечные операции, химиотерапия рака -
доступны лишь тем, кто имеет полноценную медицинскую страховку. В других
странах такое лечение применяют только у тех пациентов, у которых оно
может дать хороший результат. Так обстоит дело в большинстве стран.
В России в список финансируемых в рамках программы ОМС и из бюджета
входят все лечебные процедуры, необходимые при заболеваниях. Фактически
же из-за бедности многие виды лечения больным недоступны. Это, конечно,
плохо, когда закон расходится с жизнью. Но одновременно в этом состоит
Ваша возможность добиться лечения для себя лично, если Вы будете
настойчивы и последовательны.
Сегодня в больницах могут возникать проблемы не только с дорогими
видами лечения, но даже с самыми обычными. Когда средств не хватает,
больничные администраторы начинают экономить, и из возможных лекарств
закупают не современные и эффективные, а доступные по цене. В советское
время врачам МЗ запрещало выписывать рецепты на дефицитные лекарства.
Теперь это делают местные администраторы, предписывая лечить больных
теми лекарствами, что есть в больничной аптеке. Даже если главврачи в
этом не очень усердствуют, все равно врачи вынуждены лечить в основном
тем, что есть. Обычно приходится сталкиваться с двумя ситуациями. В первом случае
врачи сами говорят больному, что ему надо лечиться препаратом, которого
нет в больничной аптеке и который, соответственно, нужно купитЬ. В этой
ситуации есть свои "плюсы". Они в том, что от Вас не скрывают, что
предоставляемое в больнице лечение - не лучшее. Значит, Вы вооружены
знанием. Остается только проверить, действительно ли то лечение, которое
Вам рекомендуют оплатить, является лучшим.
Во втором случае врач просто назначает лечение. Подразумевается, что
так и надо лечить Ваше заболевание. Если Вы не воспользуетесь своим
правом все знать и все решать самому, Вы, может быть, будете лечиться
устаревшим, неэффективным способом. Вероятнее всего, Вы рано или поздно
почувствуете себя лучше. Ведь большинство болезней, к счастью, проходят
сами (как бронхит) или переходят из стадии обострения в стадию ремиссии
(т.е. покоя, как язвенная болезнь). Если Вы будете просто молча
лечиться, то, может быть, Вы будете думать, что Вас хорошо лечили.
Мы рекомендуем Вам активно участвовать в своем лечении. Начните с
того, что расспросите лечащего врача о том, что показали результаты
обследования, и каковы его соображения о плане лечения. Прямо спросите
врача, является ли планируемое лечение хорошим, лучшим из всех при Вашем
заболевании. Большинство врачей в ответ на такой вопрос скажут правду. Если у Вас появились сомнения в том, что Ваш лечащий врач достаточно
осведомлен, посоветуйтесь с другим врачом, которому вы доверяете. По
закону Вы имеете право просить о проведении дополнительных консультаций
и коллективного обсуждения Вашего случая врачами (консилиума). В
каких-то случаях это может быть для Вас полезным, но до сегодняшнего дня
проведение консультаций и консилиума по просьбе пациента не стало
общепринятой практикой. Врачи могут Вас даже не понять, если Вы захотите
присутствовать на консилиуме, хотя по закону ничто, имеющее отношение к
Вам, не может быть скрыто от Вас. Более простой и надежный путь -
индивидуальные консультации у хорошего врача, которому Вы доверяете.
Получив необходимую информацию, постарайтесь добиться нужного
обследования или лечения. Вам это положено по закону, что дает основания
требовать правильного, эффективного лечения бесплатно. То, что средств
на это нет, не дает больничному администратору основания отказать Вам в
обеспечении избранного Вами лечения. Если не удается получить хорошее
лечение таким путем - пытайтесь сделать это, купив лекарство или
заплатив за нужное лечение иным способом. Помните, что обычно не лечащий
врач не хочет давать Вам нужное лечение, а главврач, которому не хватает
денег. Поэтому не жалуйтесь на врачей, которые говорят Вам правду, а
обсуждайте с ними способ, как получить нужное лечение.
Если Вы оплачиваете что-нибудь, обязательно старайтесь получить
квитанцию об оплате и читайте, что на ней написано. Помните, что такая
квитанция может быть самым важным документом, подтверждающим факт
заключения соглашения о медицинской услуге, и в будущем может
пригодиться для подтверждения Вашего права на возмещение расходов или на
возмещение вреда.
