> Классификация
>
> I.По способности к биодеструкции материалы делят на:
> А. Рассасывающиеся (абсорбируемые)
> Б. Нерассасывающиеся
>
> А. Рассасывающиеся
> Кетгут
> Шелк
> Материалы на основе полиамидов (капрон, капроаг) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон) Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, викрил, дексон, максон) Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон) Б. Нерассасывающиеся Полиэфиры (лавсан, мерсилен, этибонд) Полиолефины (суржипро, пролен, полипропилен) На основе поливинилидена (корален) На основе фторполимеров (гортэкс, витафон) II. По структуре нити А. Мононить (монофиламентная) — максон, PDS, монокрил, биосин.
> Б. Полинить (полифиламентная) — дексон, викрил, полисорб
>
> Полинить бывает:
> Крученая
> Плетеная
> Комплексная
> В хирургии в 80% случаев применяются рассасывающиеся материалы. Это понятно, т.к. идеальный шовный материал — это тот, который после выполнения своей функции, рассасывается и выводится и организма.
> В основе биодеструкции нитей лежат 2 механизма: протеолитический и гидролиз. Так называемые «естественные нити» — кетгут и шелк, рассасываются под воздействием протеаз (протеолитический механизм). Проблема в том, что этот процесс сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей. Кетгут является наиболее реактогенным из всех известных материалов. В литературе имеется описание возникновения анафилактического шока на этот материал. Многие авторы сравнивают применение кетгута с трансплантацией чужеродной ткани. Эта нить может вызывать асептические некрозы.
> Реакция воспаления на шелк менее выражена, однако, и он вызывает асептические некрозы тканей. Кроме того, шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, то есть, может служить резервуаром и проводником микробов.
> Синтетические нити, в отличие, от «естественных», подвергаются деструкции, в результате гидролиза. При этом в тканях вода проникает в волокна нити и разрушает полимерные цепи. Гидролиз в отличие от протеолиза вызывает намного меньшую реакцию тканей.
> Большое значение при выборе шовного материала имеет структура нити. Мононить в сечении представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью.
>
> Эта нить, за счет гладкости, не вызывает «эффект пилы» при протягивании через ткань и реакция на нее со стороны оперированных тканей менее выражена. Полифиламентные материалы на разрезе состоят из множества нитей. Крученые полифиламентные нити образуются за счет скручивания нескольких филамент по оси.
>
> Плетеная нить — это сплетение множества филамент по типу каната. Комплексные — плетеные нити покрыты полимерным материалом. Это покрытие сглаживает шероховатость плетения и снижает «эффект пилы».
>
> Свойства нитей
> Важное значение при выборе нитей имеют их свойства:
> Скорость рассасывания
> Скорость потери прочности
> Прочность нити в узле
> Способ соединения с иглой
> Сроки рассасывания
> Рассматривая первое свойство нитей, стоит сказать, что большим минусом кетгута является непредсказуемые срока рассасывания. В среднем кетгутовая нить подвергается разрушению в течение 3 недель, однако, эти сроки могут варьироваться от 2 дней до 6 месяцев.
>
> Синтетические абсорбирующие монофиламенты (максон, PDS, монокрил) рассасываются более 6 месяцев.
> Синтетические абсорбирующие полифиламенты (дексон, викрил, полисорб) подвергаются гидролизу в течение 2–3 месяцев.
>
> Прочность нити
> Кетгут в течение первых 5 дней теряет до 90% прочности. Взяв прочность
> кетгутовой нити за 100%, мы можем построить диаграмму прочности
>
> Чем прочнее нить, тем меньший ее диаметр можно использовать. Чем меньше диаметр, тем меньше чужеродного материала мы оставляем в ране, и, соответственно, тем меньше реакция тканей.
> В идеале, скорость потери прочности не должна превышать скорость образования рубца.
> Большое значение при выборе шовного материала имеет такой параметр как прочность нити в узле. Мононити менее прочные, чем полифиламентные, много прочности они теряют в узле. Так PDS теряет в узле 40–50% прочности. Именно поэтому для обеспечения надежности при применении монофиламентов при прочих равных условиях требуется применение нитей большего диаметра и узлов сложной конфигурации (для надежного завязывания PDS рекомендуют накладывать не менее 6 узлов).Все это увеличивает массу шовного материала и усиливает реакцию тканей , то есть влияет на исход вмешательства.
> Из мононитей меньше всего теряют прочность в узле биосин, полипропилен,полиамид(10% исходной прочности).
>
> Диаметр нити.
> Размер нити подбирается в зависимости от толщины тканей и степени усилия которое необходимо для сопоставления краев раны. Швы — чужеродный материал для организма. Понятно, что чем меньше толщина нити, тем менее выражено реагирует на нее организм. Проведенные исследования показали, что применение материала толщиной 4/0 вместо 2/0 снижает реакцию тканей в 2 раза.
> Диаметр нити измеряется количеством нулей, чем больше нулей, тем тоньше нить.
>
> Соединение нити с иглой
> Не будем лукавить, но среди хирургов все еще широко распространены неатравматические иглы, в которых нить вдевается в ушко иглы. При этом способе соединения резко увеличивается травма оперируемых тканей при протягивании.
> Юрлов В.В. при создании толсто-толстокишечных анастомозов перешел от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу и тем самым уменьшил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6 до 1,1%, а летальность с 26 до 3%.
> Для соединения нити и иглы используются 3 методики. В первом случае в области ушка иглы создается канал, в него помещается нить и завальцовывается. Эта технология самая дешевая, но в месте прикрепления игла может изгибаться или ломаться. При другой методике канал в игле сверлят лазером и затем обжимают в нем нить. Метод более дорогой, но в этом случае максимально сохраняется прочность иглы. Третий способ применяют при использовании тончайших нитей. Так иглу получают за счет напыления металла на нить, затем проводят химическую заточку иглы.
>
> Иглы
> Иглы подразделяют по длине, продольному диаметру и форме. При маркировке игл учитывают какую часть круга они занимают. Так, встречаются иглы ?, 3/8,1/2, 5/8.
> Различают колющие, режущие и колющие с режущим концом иглы. Колющие иглы применяют, как правило, при работе с мягкими тканями. Именно этот вид игл применяют при ушивании слизистой.
> Режущие иглы имеют треугольное сечение в области острия и потому легко пенетрируют ткани. Однако они же приводят к излишней травме тканей, а используются при работе с кожей или апоневрозом. В стандартных режущих иглах одна из граней треугольника находится на внутреннем изгибе. Большинство ныне производимых игл реверсивные (обратно-режущие): в них одна из граней находится на наружном изгибе. Этот вид игл на 40% прочнее стандартных. При работе с ними можно прилагать большее усилие при сопоставлении краев раны и при этом не бояться прорезать лоскут.
> Основными характеристиками игл, имеющими значение в практике. являются прочность, ковкость, коэффициент суживания. Прочность-способность противостоять деформации. Чем прочнее игла, тем меньший ее диаметр можно использовать без боязни получить деформацию. Ковкость-способность изгибаться без излома.
> Вышеперечисленные свойства зависят от качества стали из которой изготовлена игла. Повышенной ковкостью обладают иглы, сделанные из специальной стали марки 300. Это позволяет создавать более тонкое острие, которое легче пенетрирует ткани. Однако, для фиксации нити в таких иглах, используется лазерное сверление. Это обстоятельство увеличивает цену материала.
> Для придания иглам гладкости проводят полировку и покрытие силиконом. Современные производители покрывают иглы микрошероховатостями, заполняемыми силиконом, что способствует дольшему сохранению гладкости при работе.
> В заключении хотим напомнить практически значимые для хирурга положения и привести пример расшифровки кодировки нити на упаковке материала.
> При увеличении количества узлов с 3 до 5, реакция тканей возрастает в 1,5 раза.(E.J. Van Rijssel). Из данного положения понятно, что каждый лишний узел не повышает надежность, а лишь увеличивает массу инородного материала. Правильно вязать минимально необходимое количество узлов.
> Для большинства монофиламентных нитей количество небходимых узлов составляет 6, для полифиламентных — 4. Узел удерживается за счет трения между нитями. У монофиламентных нитей трение меньше, потому что они более гладкие. Кроме того, у них выше «память формы» и нить всегда стремиться выпрямиться. Больше всего склонны к развязыванию монофиламенты больших диаметров. Полимерное покрытие в полифиламентных нитях уменьшает «пилящий эффект», но и увеличивает скольжение нитей относительно друг друга. Поэтому, непокрытый викрил можно вязать 3 узлами, а покрытый — 4.
> Прочность монофиламентной нити больше всего снижается при завязывании 3-го или 4-го узла, в этот момент нить наиболее часто рвется Пример кодировки:
> Диаметр нити — 6.0. (метрический диаметр — 0.7) Рисунок иглы в натуральную величину, ее форма — 3\8 круга.
> Продольный размер иглы — 13 мм.
> Длина нити — 75см
> Форма поперечного сечения иглы — игла колющая Название материала — пропилен, нерассасывающийся монофиламент голубого цвета.
>