Моя базовая специальность — «прикладная математика», это дает возможность сравнительно комфортно работать с вероятностями, доверительными интервалами, нулевыми гипотезами и всем тем, что составляет на сегодняшний день арсенал «доказательной медицины», в т. ч. и ее возможные недостатки.

В последнее время вопрос прививок звучит как никогда остро: в обществе появились инакомыслящие, которые бросают вызов общепринятой точке зрения, высказывая сомнения по поводу их необходимости. Мало того, благодаря интернету мы знаем, что даже среди врачей нет согласия по этому вопросу, и родители вынуждены ходить от специалиста к специалисту, перечитывать горы литературы, чтобы принять, наконец, решение. Вокруг темы обязательной вакцинации постоянно бушуют скандалы и разоблачения, что сильно подрывает авторитет «официальных» мнений и обладателей медицинских дипломов. По крайней мере, так считает автор этого интервью — публицист Анна Ремиш. Ее сегодняшний собеседник — Евгений Пескин, математик по образованию и аналитик по призванию. Свою профессиональную деятельность Евгений разнообразил консультациями по вопросам вакцинации и возможностям лечения ряда заболеваний. Уже много лет он освещает эти темы в своем блоге и сообществе bez_privivok.livejournal.com

Анна Ремиш: Евгений, у вас двое детей. Оба не привиты? Или все-таки имеется прививочный опыт?

Евгений Пескин: Прививочный опыт имеется прежде всего свой. Одно из моих детских разочарований — жестокая «свинка» (она же эпидемический паротит), испортившая мне отдых в Ессентуках в возрасте 8 лет. «Как же так! — возмущался я. — Я же привит!»  

Собственный опыт прививок от гриппа в сознательном возрасте, прямо скажем, тоже обескураживал, но не был достаточно отрефлексирован: противогриппозная прививка была отнесена к разряду исключений, вызванных хитроумной природой вируса гриппа.

Тем не менее к рождению первого ребенка я был очень про-прививочным родителем («лучшую защиту — детям!»), и мы даже не хотели уходить из роддома, пока дите не получит БЦЖ-м (в то время я был уже достаточно «продвинутым пользователем», чтобы разбираться в сортах противотуберкулезной вакцины). Других прививок в роддомах России тогда не делали. Я и не мог даже предположить, что в дальнейшем мы будем писать отказы от вакцинации.

Поворотным пунктом моего отношения к профилактическим прививкам стала беседа с врачом, которая всего через два месяца после выписки из роддома пыталась вылечить атопический дерматит у этого же ребенка. Она сказала: «Подумайте о том, чтобы отложить следующие прививки до года, или хотя бы об индивидуальном графике».

В этот момент незаметно для себя я соскочил с хорошо смазанных рельс санпросвет плакатов. Мне пришлось самому принимать решения.

Причем делал я это ровно исходя из предпосылки «индивидуального графика»: искал информацию о том, какие прививки можно отложить, какие сделать необходимо, какую вакцину выбрать и т. д. Задавал вопросы специалистам, запрашивал сведения о составе и реактогенности вакцин, сравнивал русскоязычные источники и международные рекомендации...

И удивительным образом раз за разом список прививок, которые я планировал поставить ребенку, сокращался и сокращался, пока не оказался пустым.

АР: Да, это путь, который прошли многие. Расскажите, пожалуйста, увидели ли вы существенную разницу в российском и международном подходах к вакцинации?

ЕП: Несмотря на давно произошедшую глобализацию медицинского знания и медицинской профессии, нельзя не обратить внимание: страны, сохранившие собственные медицинские школы и/или самостоятельно формирующие бюджет здравоохранения, самостоятельно же и формируют свою прививочную политику. Если видишь, что такая страна не включает данную конкретную прививку, несмотря на рекомендацию ВОЗ, поневоле спрашиваешь себя: да неужто они не согласны, что польза от применения этой вакцины — неоспоримый научный факт? Может быть, он все-таки оспорим? Хрестоматийным примером является отказ США от введения массовой прививки против туберкулеза в конце 40-х годов XX века, когда эта болезнь была бичом цветного населения Америки и особенно — индейцев в резервациях (http://eugenegp.livejournal.com/93393.html).

Другой известный пример — Россия до сих пор продолжает использовать цельноклеточную противококлюшную вакцину, дающую самый высокий процент регистрируемых неврологических осложнений. А вот для Швеции этот факт (осложнения) стал причиной отмены противококлюшной прививки аж в 1979 году, и целых 17 лет, пока не появилась более совершенная вакцина, шведы вообще не прививали своих детей от коклюша (замечу: с нулевым влиянием на смертность).

АР: У вас есть ссылка на эти данные? Как вы думаете, почему Швеция, имея столь успешный опыт отсутствия противококлюшной вакцинации, ввела-таки бесклеточную вакцину в свой календарь прививок?

ЕП: Вот одна из первых публикаций, приведших к отказу от коклюшной вакцинации в Швеции в 70-е годы:
(частота неврологических осложнений — 1:3100 привитых, и там в статье есть объяснение, почему в Швеции фиксируется частота осложнений выше, чем в других странах: «Мы их, видите ли, регистрируем»).
Вот прекрасный доклад Шведского института по контролю за инфекционными заболеваниями, иллюстрирующий и фактическую сторону вопроса о коклюшной вакцинации в Швеции, и логику здравоохранения, и те факты, которые профессионалы признают в своем кругу (например, невозможность с помощью прививок от коклюша защитить уязвимую группу младенцев до полугода, ликвидировать заболевание, обеспечить длительную защиту). И это еще до того, как стало ясно, что привитые современной, бесклеточной, вакциной становятся разносчиками коклюша. В общем, для глубокого официального погружения в коклюшную тематику рекомендую, несмотря на существенный недостаток — мелкий шрифт.

Если же обобщенно отвечать на вопрос «почему принимаются неэффективные решения в области здравоохранения?», то... Почему для борьбы с чумным поветрием стреляли из пушек, почему холерный вибрион останавливали военными заставами на дорогах, почему для борьбы с наркоманией криминализуют наркопотребление? Решения в области профилактической медицины принимают политики на бюджетные деньги, и это делает нас уязвимыми не только перед несостоятельными научными доктринами (такое было всегда и будет), но и перед близорукой необходимостью предъявить понятное решение как можно быстрее; перед группами давления (которыми могут быть как фармацевтические компании с их немалыми маркетинговыми бюджетами, так и доброхоты из числа общественности). В ситуации, когда «дети плачут прямо сегодня», как же политикам от медицины не применить мощнодействующее средство за госсчет, если оно доступно? И ведь действительно, дети плачут, много детей; тот же коклюш, как говорится в упомянутом докладе, — крайне утомительное для родителей заболевание. А тут раз — и плач многих стихает. Правда, он сменяется одинокими рыданиями немногих. Да, возможно, через несколько лет все снова заплачут еще более горькими слезами, но с текущей-то проблемой мы блистательно разобрались прямо сейчас! Руководитель группы по исследованию вакцин от гриппа по стандартам доказательной медицины, Джефферсон, назвал эту тенденцию availability creep.

АР: Почему вы стали писать о прививках? Насколько глубоко и как давно вы «в теме»? Есть ли у вас какое-либо образование (может самообразование), позволяющее разбираться в этом вопросе профессионально?

ЕП: Моя базовая специальность — «прикладная математика», это дает возможность сравнительно комфортно работать с вероятностями, доверительными интервалами, нулевыми гипотезами и всем тем, что составляет на сегодняшний день арсенал «доказательной медицины», в т. ч. и ее возможные недостатки. К сожалению, подавляющее большинство врачей плохо подготовлены к восприятию статистики, даже медицинской, и оказываются не в состоянии вести аргументированную дискуссию по вероятностям, которые в конечном итоге и составляют предмет спора между сторонниками и противниками вакцинации. Гораздо более плодотворны беседы с исследователями в области медицины и биологии.

АР: И удалось ли почерпнуть что-нибудь интересное из бесед с биологами?

ЕП: Корректное обсуждение с информированным собеседником позволяет получить новые данные или по крайней мере провести дополнительный поиск аргументации. Никакого «тайного знания» у биологов, однако, нет: ни в пользу прививок, ни против них. Во всяком случае, со мной пока таким не делились.

Однако возвращаюсь к предыдущему вопросу. Для понимания предметной области, конечно, мне пришлось «залезть» в иммунологию и эпидемиологию, и (гораздо глубже, чем хотелось бы) в историю медицины и организацию здравоохранения. Это совпало с необходимостью получить дополнительные знания по клинической медицине, которые, впрочем, у меня по-прежнему не столь достаточны, как хотелось бы. Если мерить календарно, то мой стаж «глубокого погружения» в тему профилактических прививок составляет 14 лет.

АР: Да, это немало… А расскажите, пожалуйста, поподробнее про врачей, которые плохо дружат со статистикой. Что вы хотите этим сказать? Вы имеете в виду, что, рекомендуя вакцинацию, они просто-напросто перестраховываются?

ЕП: Речь идет именно о том, что часто люди просто не понимают, ЧТО именно означают данные того или иного анализа/исследования (смотрите, в частности http://eugenegp.livejournal.com/183251.html). Врачи не понимают цифр вероятности, которыми они оперируют; не следят за подменой в исследованиях, когда клинические исходы заменяются лабораторными показателями in vitro, и проч. Это ведет к гипердиагностике, опасной терапии, недооценке риска неблагоприятных последствий и проч.

Соответственно, врачи часто принимают на веру маркетинговые сообщения производителей вакцин (или других препаратов). Например, заявляется, что эффективность некой прививки 80 %, внимательное же чтение даже самой аннотации к вакцине открывает, что эффективность была измерена не по заболеваемости или смертности, а по появлению антител к возбудителю. Между тем из полноценных испытаний в реальном мире известно, что появление прививочных антител может даже увеличивать заболеваемость или смертность, и не только в таких сложных случаях, как вакцины от СПИДа, но и в случаях банальной бактериальной инфекции (http://eugenegp.livejournal.com/210617.html).

Раз уж зашла речь, отмечу, что почему-то на освоение концепции «влияние прививок на смертность от всех причин» у неподготовленного собеседника с медицинским образованием уходит больше времени, чем у обычного человека.

АР: То есть, по вашему мнению, реальный факт сокращения распространения прививаемых инфекций — того же «дикого» полиомиелита, кори, краснухи — не говорит об эффективности вакцинации у данной возрастной группы?

ЕП: Тут вы сделали в разговоре сразу несколько логических прыжков, давайте отмотаем их по очереди. Первое — мы с вами перешли на оценку эффективности вакцинации по ее воздействию на реальный мир, а не по количеству антител у привитых в эксперименте по иммунитету.

Второе — нам нужно определить, что такое эффективность вакцинации. Понятно, что эффективность вакцинации надо устанавливать по ее воздействию на здоровье людей, но что именно принимать за критерий? Регистрируемые заболевания? Число лабораторно подтвержденных диагнозов? Среднюю тяжесть болезни? Перенос заболевания на другие возраста? Количество летальных случаев с таким диагнозом? Общую/детскую смертность от всех причин? Меньше всего мне хотелось бы судить об эффективности вакцинации по циркуляции конкретного возбудителя — лично у меня нет никакой причины требовать геноцида некоего вируса, если это не влияет на благополучие людей. Иначе мы рискуем попасть в ловушку полиовакцинации: начав борьбу с детским эпидемическим параличом, человечество переключилось на ликвидацию «дикого» полиовируса, а тем временем количество собственно острых вялых параличей быстро растет. Возможно, кого-то утешает тот факт, что детей калечит не «дикий» полиомиелит, а штамм, произошедший от вакцинного, или занявший освободившееся место в экосистеме родственный энтеровирус, но мне сложно понять эту логику.

Кстати, не могу не обратить внимание, что вы перечислили в своем вопросе исключительно «живые» вакцины — расплатой за их влияние на эпидемиологический процесс всегда являются бОльшие риски.

Наконец, третье — «после этого — не значит вследствие этого». Иначе мы вернемся к тому, что скарлатина реально сократила свое распространение после выступления товарища Маленкова на съезде работников здравоохранения. Есть же наше всё: двойные-тройные слепые рандомизированные исследования с плацебо-контролем. Однако сторонники доказательной медицины, только что рьяно требовавшие соблюдения методологических стандартов для, например, гомеопатии, резко теряют интерес к плацебо-контролю, стоит завести речь о профилактических прививках.

АР: Ладно. Вернемся к этому чуть позже. Скажите, ваши взгляды на вакцинацию скорее радикальные (вы категорически «против»), умеренные (вы не «за» и не «против», то есть «каждый решает сам») или же вы считаете, что прививки просто не нужны?

ЕП: У меня простой взгляд: «исходя из всей имеющейся у меня информации, для каждой из массовых профилактических прививок, внесенных в рекомендуемый детский календарь вакцинации, потенциальный риск превышает потенциальную пользу». (Это суждение не является догматическим — я допускаю, что завтра может вдруг обнаружится некоторая новая болезнь и против нее будет создана профилактическая прививка, применение которой окажется оправданным в силу другого баланса между риском и пользой).

Кроме этого, прививки, как и другие профилактические меры, представляют собой сложную этическую проблему, которую не надо бы ставить без особой надобности ни перед отдельными родителями, ни перед практикующими врачами, ни перед организаторами здравоохранения. При этом массовое применение некоторых прививок в текущем режиме, по моему мнению, представляет собой общественную опасность (однако не уровня «немедленная угроза всему человечеству»).

АР: Пожалуйста, поясните как математик (и желательно с цифрами), как это — «потенциальный риск вакцинации превышает потенциальную пользу»?

ЕП: Давайте рассмотрим на двух совершенно разных примерах. Есть в Африке страна Гвинея-Биссау, где детская смертность одна из самых высоких в мире. С помощью международных спонсоров там идет программа вакцинации, которую в сельской местности координировали датские врачи. Медицина белых людей пользуется большим авторитетом, и хорошие матери несут младенцев на прививки, а потом показывают врачам прививочные сертификаты. Больных и маловесных не прививают, конечно.

Однако в конце 90-х годах произошел сбой в поставках, и некоторое время вакцин АКДС (коклюш-дифтерия-столбняк) и против полиомиелита просто не хватало, в то время как вакцина БЦЖ была. В результате этого внутри популяции размеров в 15 000 матерей случайно образовались две сравнительные группы: 1) дети, которые были привиты только БЦЖ и 2) дети, которые были привиты и БЦЖ, и АКДС, и полиовакциной. Оказалось, что во второй группе детей в возрасте от полугода до года общая смертность была выше на 84 %. После получения этих сведений были подняты данные 80-х годов, когда в Гвинее-Биссау впервые ввели АКДС, и получили ту же тенденцию: дети, привитые БЦЖ и АКДС, умирали чаще, чем привитые только БЦЖ.

При этом, по тем же данным, привитая отдельно, без АКДС, БЦЖ вакцина давала защитный эффект по сравнению с вообще непривитыми — то ли из-за того, что непривитыми оказывались больные и/или плохоухоженные дети, то ли из-за некоего общесистемного эффекта, не имеющего отношения к туберкулезу.

Теперь вернемся из Африки на наши российские широты, где по-другому устроены отношения с БЦЖ. Официальная позиция на сегодня: «пусть БЦЖ не помогает в борьбе с легочным туберкулезом, зато она (неизвестным пока механизмом) предотвращает туберкулезный менингит у малышей».

Продолжение: http://russkievesti.ru/novosti/zdorove/matematik-o-va..

ВАМ МОЖЕТ БЫТЬ ИНТЕРЕСНО:

ПРИВИВКА-ПРОСТО УКОЛЬЧИК ИЛИ ПОТЕРЯ ИММУНИТЕТА?

ЗАЩИТИ СЕБЯ ОТ ПРИВИВОК