Кровоизлияние в мозг.

 

Практически в 60% случаев кровоизлияние в мозг является осложнением артериальной гипертензии. Наиболее важной предпосылкой для образования гипертонического геморрагического инсульта является развитие дегенеративных изменений в мелких артериях мозга и образование аневризм на фоне повышенного давления. Частота кровоизлияний в мозг напрямую зависит от выраженности артериальной гипертензии. Инсульт развивается вследствие разрыва измененной артерии либо аневризмы или геморрагического пропитывания. В случае разрыва сосуда кровоизлияние до тех пор, пока не образуется тромб, от минут до нескольких часов.

 

 

 B 50% случаев локализуется в области базальных ядер, в 15% – таламуса, в 15% – белого вещества полушарий мозга, в 10% – моста и мозжечка.

Одной из частых причин кровоизлияний в мозг является разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации. Гематома чаще расположена в белом веществе полушарий мозга и базальных ядер. Кровоизлияние соответствует поврежденной артерии:

• передняя соединительная артерия – передние отделы полушарий;
• задняя соединительная артерия – средняя часть височной доли;
• средняя мозговая артерия – область латеральной борозды и т.д.

В редких случаях причиной образования гематомы является микотическая аневризма, микроангиомы, венозные и кавернозные ангиомы. У пожилых людей частой причиной является амилоидная ангиопатия, которая возникает из-за отложения в средней и наружной оболочке артерий и артериол амилоидного белка. Данная форма ангиопатии не связана с амилоидозом. Она способствует образованию милиарных аневризм, которые могут разорваться при незначительной травме или повышении артериального давления. Обычно локализуются гематомы в белом веществе мозга, часто повторяются через некоторый промежуток времени, бывают множественными.

Кровоизлияние в мозг может явиться осложнением антикоагулянтной терапии. Риск увеличивается при сочетании выраженной гипокоагуляции и артериальной гипертензии. В 1 случае из 100 геморрагический инсульт развивается у пациентов с острым инфарктом миокарда или ишемическим инсультом при проведении фибринолитической терапии.

Редко встречается кровоизлияние в опухоль мозга или очаги метастаза в мозг. Реже гематома образуется на фоне тромбоцитопении, гемофилии, лейкемии, геморрагического диатеза, артериита, тромбоза внутричерепных вен. Массивные кровотечения могут образовываться при алкогольной болезни печени при развитии гипокоагуляции, при приеме кокаина или амфетамина.

 

Патологическая анатомия.

 

Различают кровоизлияние в мозг по типу геморрагического пропитывания или гематомы. При артериальной гипертонии гематомы в превалирующем большинстве случаев образуются гематомы. Они имеют четкую границу с окружающими тканями и представляют полость, которая заполнена жидкой кровью или сгустками.

 

Супратенториальные гематомы подразделяются на:

 

• латеральные (расположены кнаружи (латеральнее) от внутренней капсулы);
• медиальные (медиальнее от капсулы);
• смешанные (распространены на всю область внутренней капсулы и базальных ядер);
• долевые.

 

Геморрагическое пропитывание вызвано диапедезными незначительными сливающимися кровоизлияниями из мелких кровеносных сосудов, которые не имеют четких границ. Наиболее частая локализация таламус и мост.

Геморрагический инсульт приводит к гибели нервных клеток в месте кровоизлияния. Поражение мозга происходит также из-за сдавления гематомой и повышения внутричерепного давления. В большинстве случаев кровь прорывается в подпаутинное пространство или желудочки мозга. Ишемия мозга приводит к цитотоксическому и вазогенному отеку и еще большему увеличению внутричерепного давления. Выраженность патологических изменений в ткани мозга напрямую зависит от объема излившейся крови. При большом её количестве происходит смещение мозга и сдавление его ствола, что в большинстве случаев приводит к летальному исходу. При благополучном течении через 2 недели отек и ишемия постепенно уменьшаются, образуются кровяные сгустки, которые постепенно рассасываются, а на месте гематомы образуется узкая щелевидная полость (киста).

 

Клиническая картина.

 

Заболевания развивается быстро, одномоментно, в течение нескольких минут, реже часов. Внутримозговое кровоизлияние происходит чаще в дневное время, в период бодрствования, на фоне сильного физического или эмоционального напряжения. Преобладают общемозговые симптомы над очаговыми. Пациентом беспокоит внезапная сильная головная боль, рвота. Люди возбуждены, у них нарушается сознание с появлением очаговых симптомов. У 10% пациентов развиваются эпилептические припадки. Через некоторое время определяются менингеальные симптомы.

При осмотре выявляется покраснение лица. Артериальное давление как правило повышено. Наиболее частым признаком кровоизлияния является центральный гемипарез. Тонус мышц может быть повышенным или пониженным, нередко возникают судороги. При обширных кровоизлияниях со смещением структур мозга выявляется расширение зрачка на пораженной стороне.

 

 

Небольшие кровоизлияния или пропитывания проявляются только очаговыми симптомами, а по характеру течения напоминают ишемический (чаще тромбоз сосудов) инсульт. Постепенное нарастание клиники характерно для осложнений антикоагулянтной терапии.

Гематома в области базальных ядер и внутренней капсулы проявляется гемиплегией с противоположной стороны, гемианестезией, центральным парезом мышц лица и языка, гемианопсией (потеря половины поля зрения), афазией и анозогнозией. При массивном поражении сознание нарушается вплоть до комы. При сдавлении ствола нарушается ритм дыхания, возникает косоглазие.

При кровоизлияниях в таламус развиваются гемианестезия и гемиатаксия с противоположной стороны, гемианопсия, гемипарез, сходящееся косоглазие, миоз. Возможны дезориентация в пространстве, амнезия, апатия, сонливость, нарушения речи. Спустя несколько дней после инсульта может развиться гиперпатия, спонтанная боль на противоположной стороне.

Кровоизлияние в мозжечок проявляется тошнотой и многократной рвотой, головокружением при сохраненном сознании. Пациентов беспокоит боль в затылочной области. Выявляется нистагм (горизонтальное или вертикальное подергивание глазных яблок) и атаксия в конечностях. При сдавлении ствола возможны геми- или тетрапарез, расстройства глотания, нарушение сознания.

При инсульте в мосту развивается кома или парез конечностей с противоположной и мимических мышц с пораженной сторон; в среднем мозгу – глазодвигательные расстройства с двух сторон; в ножках мозга – паралич глазодвигательного нерва с пораженной и гемиплегия с противоположной сторон, гемиатаксия; в ствол – тахипноэ, гипергидроз, гипертермия, децеребрационная ригидность. При нарастании гематомы возникает паралич всех конечностей, нарушается сознание.

В том случае, когда гематома расположена в белом веществе мозга, неврологические расстройства выражены незначительно, менингеальные симптомы не развиваются, сознание сохранено, локализация головной боли соответствует месту внутримозгового кровоизлияния. При инсульте лобной доли развивается парез руки, лица и языка с противоположной стороны, возможны нарушения речи; теменной доли – гемигипестезия с противоположной стороны; затылочной доли – выпадение половины поля зрения; височной доли – сенсорная афазия.

 

Диагностика.

 

Диагностика внутримозгового кровоизлияния основывается на быстром развитии очаговых, общемозговых, менингиальных неврологических симптомов у лиц, имеющих факторы риска. Поэтому всегда необходимо изучать анамнез пациента., уточнять сопутствующую патологию, наличие онкологических заболеваний, возможность проводимой антикоагулянтной терапии, употребление наркотиков.

 

Основные факторы риска:

 

• артериальная гипертония;
• возраст старше 50 лет;
• алкоголизм и т.д.

 

 

К ведущим методам обследования относятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, МР-ангиография. Томография позволяет определить размеры и локализацию гематомы, прорыв крови в желудочки, смещение структур мозга, провести дифференциальную диагностику с опухолями и инфарктом мозга. МРТ выявит сосудистые мальформации (особенно при контрастировании сосудов).

Более простым методом, но менее информативным является эхоэнцефалография, которая помогает обнаружить гематому и оценить её размеры. Большое значение имеет поясничная спинальная пункция. Кровь в ликворе обнаруживается уже спустя несколько часов.

 

В случае, когда у лиц, не имеющих факторов риска, на КТ и МРТ обнаружить причину инсульта не удалось, необходимо выполнить ангиографию сосудов головного мозга для исключения опухолевого процесса, аневризмы или васкулита. Данный метод исследования целесообразно провести и на этапе предоперационной подготовки.

У пожилых людей, не страдающих артериальной гипертензией, всегда подозревается амилоидная ангиопатия (особенно при наличии множественных очагов). Повторные эпизоды у таких людей могут быть спровоцированы приемом антикоагулянтов или антиагрегантов, незначительной травмой головы. Окончательный диагноз выставляется только после биопсии мозга и мозговых оболочек (проводится крайне редко).

У большинства пациентов на ЭКГ регистрируется ишемия миокарда.

О кровоизлиянии в очаг метастаза опухоли можно предположить при наличии в анамнезе меланомы, карциномы почки или бронха, хориоидкарциномы. В пользу опухолевого происхождения гематомы говорят необычное расположение очага, неправильная его форма, неоднородный характер, выраженный отек. Иногда только повторение КТ и МРТ в динамике позволяет диагностировать опухолевый процесс на основании развития процесса.

 

Лечение.

 

Пациент обязательно должен соблюдать постельный режим не менее 2 суток после нормализации сознания. Головной конец кровати приподнимается на 30о. Проводится профилактика запоров. С целью уменьшения головной боли используют ненаркотические обезболивающие средства. При гипертензии применяют антигипертензивные препараты (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и т.д.), так как риск смертельного исхода при кровотечении значительно ниже, чем при ишемии. Целевой уровень артериального давление составляет 150/90 мм.рт.ст. Для быстрого купирования гипертонии используют внутривенное введение нитратов. Для борьбы с отеком мозга применяют маннитол. При нарушении сознания проводят интубацию трахеи.

Хирургическое удаление гематомы спасает жизнь пациентам с внутримозговым кровоизлиянием в мозжечок. Экстренное хирургическое лечение проводится при размерах более 3 см в диаметре (40 мл) до развития неврологических симптомов сдавления мозга. При ясном сознании больного, небольших и старых повреждениях (более 1 недели) рекомендуют консервативное лечение в отделении реанимации, а хирургическое вмешательство только при ухудшении состояния.

 

 

При амилоидной ангиопатии операцию не проводят, так как она может спровоцировать повторный эпизод.

В случае нарастания гидроцефалии налаживают шунт или наружный дренаж. При наличии аневризмы выполняют её клипирование и ранее удаление гематомы. При нарушении сознания оперативное вмешательство откладывается до его нормализации.

При осложнения антикоагулянтной терапии назначают протамина сульфат или свежезамороженную плазму в комбинации с викасолом. При тромбоцитопении вводят тромбоцитарную массу, при геморрагическом диатезе – витамин К и белки плазмы.

После купирования острого периода проводится восстановительное лечение:

• лечебная гимнастика;
• логопедические расстройства;
• социальная реабилитация.

 

Прогноз.

 

Практически 50% пациентов погибает в первые 30 суток от начала заболевания. Неблагоприятный прогноз у больных:

 

 

• в возрасте более 70 лет;
• с большими гематомами (более 50 мл);
• в коме;
• с гемиплегией;
• гипергликемией;
• со смещением структур мозга;
• прорыве крови в желудочки.

 

Наибольшая летальность наблюдается при повреждении ствола.

У большинства пациентов наблюдаются стойкие неврологические изменения. Но восстановительное лечение оказывается относительно эффективным. Повторные эпизоды заболевания возникают в 4% случаев (при наличии аневризмы или амилоидной ангиопатии значительно выше).

 

Quelle der Zitate: http://healthy2life.com/

https://www.youtube.com/

Серия сообщений "Заболевания. Krankheiten.":
Часть 1 - Почему жидкая кровь?
Часть 2 - Кровоизлияние в мозг.
Часть 3 - Гемморагический инсульт.
Часть 4 - Классификация инсультов.
...
Часть 15 - Кровь человека.
Часть 16 - Диагностика патологий матки.
Часть 17 - Нарушение обмена веществ: симптомы и лечение.