3. Лечение
Сохраняют свою актуальность различные методы лечения М, медикаментозные и хирургические. Каждый из методов преследует определенные цели и является наиболее целесообразным на том или ином этапах развития болезни. Важно подчеркнуть, что многообразие клинических форм заболевания: особенности возраста, характер течения, степень компенсации антихолинэстеразными препаратами, наличие или отсутствие патологии тимуса, особенности иммунного ответа (серопозитивная и серонегативная) М определяют стратегию и тактику лечения.
В основу стратегии лечения миастении положены следующие принципы:
1) Этапность лечебных мероприятий;
2) Сочетания компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;
3) Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Компенсирующая терапия
Рекомендованы антихолинэстеразные препараты: пиридостигмина бромид** применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг; неостигмина метилсульфат** в виде таблеток по 15 мг 5-6 раз в день или подкожных инъекций по 1.0-2.0 мл 0.05% раствора 3-4 раза в день; галантамин** в виде подкожных инъекций 10 мг 1% раствора 2-3 раза в день или в таблетках 10 мг по 2 т 3 раза день [1,8,20,23,25,27].
Уровень убедительности – A (уровень достоверности – 1a)
Рекомендованы препараты калия: калия хлорид обычно назначается в порошках по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калия хлорид в таблетках принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки [1,8,22].
Уровень убедительности – B (уровень достоверности –3)
Рекомендованы спиронолактоны. Препараты принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день [8,20].
Уровень убедительности – B (уровень достоверности –3)
Комментарии: способность препаратов задерживать калий в клетках служит основанием для широкого их применения при лечении миастении. Относительно противопоказаны в первые 3 месяца беременности.
Рекомендованы 4-аминопиридины (ипидакрин) обладает небольшим антихолинэстеразным эффектом и активируют процессы освобождения ацетилхолина из нервной терминали. Принимают в дозе 20 мг 2-4 раза в день иногда в сочетании с антихолинэстеразными препаратами {8,30,48].
Уровень убедительности – B (уровень достоверности –3)
3.1.2 Рекомендовано лечение глюкокортикоидными препаратами [1,4,8,15,22,40,48].
Уровень убедительности – A (уровень достоверности –1a)
Комментарии: эффективность глюкокортикоидных препаратов при лечении М достигает по отдельным данным 80% случаев. Из-за относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при начале заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.
В настоящее время наиболее оптимальной терапией является прием глюкокортикоидных препаратов по схеме через день, одномоментно всю дозу, утром. Доза преднизолона** (метилпреднизолона**) у пациентов с миастенией основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг на 1 кг массы тела преднизолона, или 0.8 мг на 1 кг массы тела метилпреднизолона, однако не должна быть менее 50 мг. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), первый прием препарата составляет половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, переходят на терапевтическую дозу. Эффект лечения оценивают через 10-15 приемов. Однако первые несколько приемов некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов. Это обстоятельство диктует необходимость возможного уменьшения на некоторое время дозы антихолинэстеразных препаратов, а также осторожности при назначении глюкокортикоидных препаратов больным с миастенией (желательное начало терапии в условиях стационара). По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных, доза препарата постепенно снижается по 1/2 таб. на каждый прием, и пациент постепенно переходит на поддерживающие дозы. На фоне приема поддерживающих доз глюкокортикоидных препаратов, больные могут находиться в состоянии медикаментозной ремиссии в течение многих лет.
3.1.3 Иммуносупрессорная терапия
В случаях недостаточной эффективности, выявления побочных эффектов глюкокортикоидной терапии или необходимости уменьшить дозу глюкокортикоидных препаратов целесообразно назначение цитостатических препаратов.
Рекомендован прием азатиоприн** [8,30,31,44].
Уровень убедительности – A (уровень достоверности –2a)
Комментарии: Азатиоприн обычно хорошо переносится и эффективен у 70-90% больных М. По сравнению с преднизолоном. Азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 2-3 месяца, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным или, когда из-за развития побочных эффектов необходимо снижение дозы глюкокортикоидных препаратов. Азатиоприн назначается перорально ежедневно с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки.
Рекомендован прием микофеналата мофетила [8,40].
Уровень убедительности – B (уровень достоверности –2b)
Комментарии: препарат хорошо переносится больными и эффективен у 60-70% больных М. По сравнению с азатиоприном действует более быстро, клинический эффект его появляется через 3-4 недели, у препарата отмечено значительно меньше побочных эффектов. Однако в качестве монотерапии эффективен недостаточно и используется для снижения дозы глюкокортикоидных препаратов при развития побочных эффектов стероидной терапии. Микофеналата мофетил назначается перорально ежедневно в дозе 2 г в день с последующей коррекцией дозы в зависимости от эффективности лечения.
Рекомендован прием циклоспорина** [8,16,19,5,30].
Уровень убедительности – A (уровень достоверности –2a)
Комментарии: циклоспорин успешно применяется при лечении тяжелых форм М, в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции. Эффект циклоспорина практически не зависит от предшествующей терапии, он с успехом используется в лечении стероидозависимых пациентов, а также у больных миастенией с инвазивными тимомами. Преимущества циклоспорина заключаются в его более избирательном (по сравнению с другими иммуносупрессантами) воздействии на отдельные механизмы иммунного ответа, отсутствии подавления всей иммунной системы больного. Циклоспорин назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Улучшение отмечается у большинства больных через 1-2 месяца от начала терапии и достигает максимума к 3-4 месяцам. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза циклоспорина может быть снижена до минимума, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса и концентрации препарата в плазме.
3.1.4 Рекомендовано внутривенное ведение иммуноглобулинов G 5% и 10% [8,22,29,40,49].
Уровень убедительности – A (уровень достоверности –2a)
Комментарий: внутривенное ведение иммуноглобулинов G 5% и 10% может вызывать быстрое временное улучшение течения М. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Применение высоких доз иммуноглобулинов обладает способностью подавлять иммунные процессы.
Общепринятым режимом терапии считаются короткие (пятидневные курсы) внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. В среднем клинический эффект наступал на 4-й день от начала лечения и продолжался в течение 50-100 дней после окончания курса. Через 3-4 мес. возможен повторный курс терапии иммуноглобулинами. Побочные эффекты проявляются в виде повышения температуры тела (4%), тошноты (1.5%), головной боли (1.5%). Большинство из этих явлений проходило после уменьшения скорости введения препарата, или после временного прекращения инфузии. По имеющимся данным, эффективность лечения иммуноглобулинами составляет 70-80% случаев.
3.1.5 Рекомендована антиоксидантная терапия [20,36].
Уровень убедительности – C (уровень достоверности –3)
Комментарий: антиоксидантные свойства препаратов тиоктовой кислоты дают основание для применения их у больных миастенией. Препараты тиоктовой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии миастенического и холинергического кризов, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 – 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.
