Сахарный диабет. Неотложные состояния при сахарном диабете

Сахарный диабет. Неотложные состояния при сахарном диабете

Сахарный диабет - это эндокринное заболевание, характеризующееся хроническим повышением уровня сахара в крови вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина — гормона поджелудочной железы. Заболевание приводит к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов, нервной системы, а также других органов и систем.

Классификация

1. Инсулинзависимый диабет (сахарный диабет1типа) развивается восновном удетей имолодых людей;
2. Инсулиннезависимый диабет (сахарный диабет2типа) обычно развивается улюдей старше 40лет, имеющих избыточный вес. Это наиболее распространенный тип болезни (встречается в80-85% случаев);
3. Вторичный (или симптоматический) сахарный диабет;
4. Диабет беременных.
5. Диабет, обусловленный недостаточностью питания

При сахарном диабете 1типа имеется абсолютный дефицит инсулина, обусловленный нарушением работы поджелудочной железы.

При сахарном диабете 2типа отмечается относительный дефицит инсулина. Клетки поджелудочной железы при этом вырабатывают достаточно инсулина (иногда даже повышенное количество).Однаконаповерхности клеток блокировано или уменьшено количество структур, которые обеспечивают его контакт склеткой ипомогаютглюкозе изкрови поступать внутрь клетки. Дефицит глюкозы вклетках является сигналом для еще большейвыработки инсулина, ноэто недает эффекта, исовременем продукция инсулина значительно снижается.

Неотложные состояния при сахарном диабете

КОМА – состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Разновидности комы:

• Кетоацидотическую (гиперкетонэмическую или ацетонэмическую);
• Гипогликемическую;
• Гиперосмолярную (гипергликемическую);
• Молочнокислую (лактатацидоз).

Сущность каждой заложена в ее названии, а причины, вызывающие развитие каждого коматозного состояния, различны.

1. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА - это тяжелое осложнение диабета, которое обусловлено недостаточностью инсулина и отравлением организма ацетоуксусной, бетаоксимасляной кислотой и ацетоном (кетоновыми телами).
Кетоновые тела образуются в процессе обмена веществ (главным образом, жиров). Для полного их сгорания необходим инсулин. Если его мало, кетоновые тела накапливаются в избыточном количестве. Они являются токсичными веществами, развивается интоксикация организма.

• Причины комы:
• недостаточное введение или прекращение лечения инсулином или таблетками;
• избыточное содержание жира в пище;
• нарушение методики введения инсулина (введение в область инфильтратов-уплотнений);
• увеличение потребности в инсулине, не подкрепленное дополнительной дозой (при воспалительных заболеваниях, инфекциях, хирургических вмешательствах, нагноительных процессах);
• бесконтрольная смена препаратов инсулина;
  введение инсулина с истекшим сроком годности.

Кетоацидоз развивается медленно, в течение нескольких дней. Поэтому у больного есть возможность заметить у себя ранние признаки и принять меры.

Признаки: исчезновение аппетита, тошнота, усиление жажды, появление болей в животе и резкой общей слабости. Окружающие могут заметить специфический запах изо рта больного (запах ацетона). В моче также появляется ацетон, что можно обнаружить с помощью специальных индикаторов. При появлении этих признаков необходимо срочно обратиться к врачу.

В таких случаях обычно необходима госпитализация. Еще до посещения врача необходимо:

• сделать очистительную клизму;
• исключить из еды все жирные блюда и продукты, богатые жирами (сыр, сметану, масло, сливки);
• употреблять фруктовые соки, кисели, минеральные щелочные воды или 1 столовую ложку питьевой соды на 1литр воды.

Если помощь оказана своевременно, развитие коматозного состояния удается избежать. В случае если Вы вовремя не приняли меры и не обратились к врачу, наступает предкоматозное состояние и кома. В предкоматозном состоянии больной не может передвигаться из-за резкой слабости, наступает заторможенность, сонливость, резко учащается пульс, могут быть перебои в работе сердца. АД снижается. Это состояние относится к критическому. Следует немедленно вызвать машину скорой помощи, указав, что больной страдает диабетом.

2. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА - это резкое снижение уровня сахара в крови, которое сопровождается недостаточным питанием клеток, прежде всего центральной нервной системы, так как в них почти не содержится собственных запасов углеводов. В отличие от кетоацидоза эта кома развивается очень быстро (в течение нескольких минут) на фоне общего хорошего самочувствия.

Причины комы:

• введение избыточной дозы инсулина или таблеток (хлоропромид, диабинез, манинил, глибенкламид);
• недостаток углеводов в пищевом рационе во время развертывания максимального эффекта инсулина или сахароснижающих таблеток;
• несвоевременный прием пищи по отношению к действию инсулина или таблеток;
• физическая работа, спортивные занятия, не подкрепленные дополнительным употреблением углеводов;
• употребление алкоголя без соответствующей еды (алкоголь блокирует поступление глюкозы из печени, так как замедляет процессы распада гликогена);
• длительный прием некоторых лекарств (обзидан, анаприлин,бисептол, сульфадиметоксин);
• неотработанная доза инсулина при смене препарата;
• период выздоровления после тяжелых заболеваний, когда организм нуждается в дополнительных углеводах для восстановления обменных процессов, но не получает их.

При гипогликемической коме страдают клетки головного мозга. Это ощущается внезапной головной болью, изменением настроения, беспричинной смешливостью, плаксивостью, затруднением запоминания, многословием или молчаливостью в неподходящей ситуации. Больной ощущает острое чувство голода.

Если удается немедленно принять пищу, содержащую углеводы (булка, печенье, сок, сладкий чай), это состояние проходит за несколько минут. Если же меры не приняты, развивается следующая стадия гипогликемического состояния с вовлечением в процесс нижележащих отделов мозга (подкорковых структур).

Она проявляется двигательным беспокойством, суетливостью, немотивированными поступками, поведение становится неадекватным обстановке, появляется агрессивность или замкнутость, негативное отношение к окружающим. Это состояние сопровождается обильной потливостью, повышается АД. Поведение больного напоминает состояние алкогольного опьянения. В данном случае необходимо немедленно дать больному выпить сладкого чая, воды, сока, не разрешать двигаться, чтобы не вызывать дополнительного снижения сахара в крови за счет физической активности.

К сожалению, в подобной ситуации не всегда удается достигнуть взаимопонимания из-за негативной реакции больного на усилия окружающих его людей (отказ от еды, повышенная двигательная активность в ответ на их просьбы). В таких случаях следует ввести внутривенно раствор глюкозы. Следует вызвать «скорую помощь», так как у больного за считанные минуты развивается следующая стадия гипогликемии с судорогами, непроизвольным мочеотделением, потерей сознания.

В настоящее время есть специальный препарат «Глюкагон», который может быстро восстановить уровень глюкозы в крови, если его ввести внутримышечно при появлении начальных признаков.

ГИПОГЛИКЕМИЯ - это состояние может Вас настигнуть в любое время и в любом месте. Развивается оно очень быстро. Поэтому, почувствовав первые признаки (потливость, озноб, слабость, чувство холода, голод, сонливость, нарушение зрения, головная боль, внутренняя дрожь), постарайтесь определить содержание сахара в крови. Если Вам слишком плохо, ешьте сахаросодержащие продукты (сахар). Это быстро поднимет содержание сахара в крови. Вы всегда должны иметь с собой 4 – 5 кусочков сахара для подобных ситуаций.

Когда Вы придете в себя, легко перекусите сыром, мясом или другими продуктами. Продумайте Ваши действия за день. Что привело к гипогликемии? Устраните причины.

В некоторых случаях (если Вы не можете съесть сахар) Вашим родственникам или друзьям необходимо вызвать врача. А до этого: не разрешать двигаться, расстегнуть ворот, обеспечить доступ свежего воздуха, за щеку положить сахар. Если имеется возможность, то надо ввести внутривенно раствор глюкозы (если рядом медицинский работник). Если имеется глюкагон, то ввести его внутримышечно.

Практические советы: больной всегда должен иметь при себе сахар; всем больным рекомендуется иметь при себе «дневник диабетика» или медицинскую карточку, справку о заболевании. Окружающие Вас люди должны знать о Вашей болезни, знать признаки комы и уметь оказать первую помощь.

Во избежание проблем во время путешествия, возьмите с собой достаточное количество инсулина или таблеток, тест-полосок на время всего путешествия и запас еще на месяц. Носите все это с собой. Имейте при себе врачебные предписания, поясняющие, зачем Вам нужны шприцы, медицинскую справку.

3. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА - это состояние при сахарном диабете обусловлено резким повышением осмотического давления плазмы крови.

Причины:

• длительный прием мочегонных препаратов, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов;
• острые желудочно-кишечные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей (гатроэнтерит, панкреатит, пищевое отравление);
• обширные ожоги;
• массивное кровотечение;
• гемодиализ или перитонеальный диализ;
• избыточное употребление углеводов;
• введение гипертонических растворов глюкозы, а также любые другие состояния, сопровождающиеся потерей жидкости.

Гиперосмолярная кома обычно наблюдается у больных ИНСД на фоне недостаточного лечения или при нераспознанном на начальном этапе заболевании.

Пусковыми механизмами в развитии комы являются: обезвоживание организма и гипергликемия. Гипергликемия сначала сопровождается глюкозурией и полиурией, а также поступлением жидкости из клеток во внеклеточное пространство.

Потеря жидкости происходит не только с осмотическим диурезом, но и в результате снижения канальцевой реабсорбции, а также уменьшения секреции антидиуретического гормона.

Усиленный диурез вызывает внутриклеточную и межклеточную дегидратацию и уменьшение кровотока в органах, в том числе в почках развивается дегидратационная гиповолемия.

Дегидратация сопровождается стазом форменных элементов крови, агрегацией тромбоцитов и эритроцитов, гиперкоагуляцией. В ответ на дегидратационную гиповолемию увеличивается секреция альдостерона и ионы натрия задерживаются в крови. Из-за снижения почечного кровотока выведение натрия затрудняется. А это способствует образованию мелкоточечных кровоизлияний в головном мозге.

Характерной особенностью патогенеза этой комы является отсутствие кетоацидоза.

Клинические признаки: нарастает полиурия, выраженная полидипсия, сухость кожных покровов и слизистых, тургор кожи снижен, температура тела повышается. Дыхание становится поверхностным, учащенным, затруднен вдох. АД снижается, наблюдается тахикардия, экстрасистолия. Симптомы развиваются медленно, в течение нескольких дней это приводит к стадии гиповолемического шока.

В дальнейшем определяют неврологические расстройства: сопор, галлюцинации, эпилептоидные припадки, гемипарезы, параличи.

Требуется срочная госпитализация в реанимационное отделение. Предупредить развитие этой комы можно, прежде всего, достижением устойчивой компенсации сахарного диабета, а также своевременным восполнением потери жидкости в организме при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся дегидратацией. Следует осторожно относиться к применению мочегонных средств.

4. ЛАКТАТАЦИДОЗ И ГИПЕРЛАКТАТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА -это острое осложнение обусловлено резким увеличением содержания в крови молочной кислоты.

Способствующие причины:

• инфекционные и воспалительные заболевания;
• массивное кровотечение;
• острый инфаркт миокарда;
• хронический алкоголизм;
• тяжелые физические травмы;
• хронические заболевания печени;
• недостаточность функции почек.

Особое место среди этиологических факторов занимает прием бигуанидов. При поражении печени или почек даже минимальная доза бигуанидов может вызвать лактатацидоз в результате накопления препарата в организме.

В основе патогенеза лактатацидоза лежит гипоксия. В условиях недостаточности кислорода происходит активация анаэробного пути гликолиза, что сопровождается накоплением избытка молочной кислоты.

Развитие комы очень быстрое, однако, в качестве предшественников могут быть пищеварительные расстройства, боли в мышцах, стенокардитические боли. Могут быть боли в животе, нарастает одышка, развивается коллапс, присоединяется дыхание Куссмауля. Нарушается сознание из-за гипоксии мозга.

Поставить диагноз лактатацидемической комы весьма непросто. Может быть умеренная гипергликемия (12 – 14 – 16 ммоль/л) или нормогликемия, отсутствие ацетонурии, степень глюкозурии зависит от функционального состояния почек, увеличение содержания молочной кислоты в крови. Лечение происходит в стационаре.

Профилактика состоит в предупреждении гипоксии и индивидуальном подходе в назначении бигуанидов больным сахарным диабетом.

Чтобы снизить риск их развития осложнений необходимо тщательно соблюдать все рекомендации по диете, инсулинотерапии и постоянно контролировать уровень сахара глюкометром.