Уроки мастерства молодым хирургам “Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты"
Боль в животе и артериальная гипотензия - эквивалентные симптомы разрыва аневризмы брюшной аорты, если им нет иного объяснения.
Урологические и ортопедические палаты -кладбище для больных с разорвавшимися аневризмами брюшной аорты
Диагноз разрыва брюшной аорты обычно не труден. Типичные его признаки: внезапно начавшиеся острые боли в спине или в животе, состояние коллапса или выраженной гипотенэии. Пальпируемое в брюшной полости пульсирующее образование подтверждает диагноз. В этой ситуации пациента сразу берут в операционную, задержавшись лишь (при стабильном состоянии) для взятия анализов, в том числе на групповую принадлежность крови.
Атипичное течение
Нередко случается, что установить диагноз трудно. Может не быть никакою коллапса, пациент поступает с нормальным АД, и единственный явный симптом - неопределенная боль в спине или в животе. Пульсирующее образование в животе может и не пальпироваться, особенно после разрыва аневризмы. Пациенты с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) часто повышенного питания; худощавые пациенты, как правило, подвергаются плановому оперативному лечению. Разорвавшаяся АБА может быть принята за мочевую колику, но должно насторожить отсутствие микрогематурии: действительно ли имеющееся симптомы обусловлены аневризмой? Следует сохранять эту высокую настороженность, чтобы не пропустить разрыва брюшной аорты. При соответствующей клинической картине, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, прежде всего АБА должна быть исключена путем УЗИ или КТ, особенно при наличии заметных и необъяснимых болей в животе или спине, заставляющих больного прибегнуть к срочной помощи врача.
Диагностическая дилемма
Своеобразная диагностическая дилемма возникает, если у пациента уже известно наличие АБА и возникли острые боли в животе или спине, которые могут относиться или не относиться к АБА. Трудности здесь заключаются в том, что небольшие предвестники разрыва могут проявляться болью без какой-либо гемодинамической нестабильности. Обследование таких пациентов
маю помогает в диагностике, так как аневризма остается мнимо интактной. Но у этих пациентов остается высоким риск внезапного разрыва и катастрофического кровотечения. Важно, таким образом, чтобы аневризма была распознана до ее дальнейшего разрыва, чтобы предотвратить фатальное кровотечение.
Трудности заключаются и в том, что у такого пациента может быть другая причина наблюдаемых симптомов, например ишиалгия, которая не относится к аневризме. В этом случае немедленная операция вряд ли в интересах пациента, особенно при его плохом общем состоянии.
Эта дилемма - оперировать без промедления, когда это требуется, и избегать операции, если в ней нет необходимости, - сложна даже для опытных клиницистов. В этой ситуации показана срочная КТ для выявления как АБА, так и «утечки» из нее (обычно в забрюшинное пространство). В общем же лучше ошибиться максимально в пользу операции, чем минимально в пользу консервативного ведения.
Операция
Бесполезно наполнять ведро, в котором есть дыра.Полезное «практическое» правило гласит, что шансы на выживание больного с разрывом АБА прямо пропорциональны уровню его АД при поступлении. Поступившие в состоянии шока пациенты выживают редко, конечно, их можно снять живыми с операционного стола, но обычно они не покидают клинику через парадную дверь. Значит, можно было бы заключить, что операция при разрыве АБА у больного в состоянии шока - это лишь напрасная трата времени и ресурсов? Другая точка зрения заключается в том, что следует поспешить с операцией, если только пациент не в атональном состоянии или не страдает каким-либо инкурабельным заболеванием. Вы можете спасти отдельных пациентов и приобрести дополнительный опыт, который поможет вам спасти жизнь следующему пациенту. Эта философия поможет вам облегчить взаимоотношения с больным и его родственниками.
Как только диагноз разрыва аорты или весомое подозрение на разрыв подтверждены, больного следует брать в операционную без промедления. Не заботьтесь даже пока о внутривенной трансфузии: то, что вы вольете, тут же вытечет, а возрастающее АД приведет к усилению кровотечения.
Обрабатывайте живот и изолируйте операционное поле, пока анестезиологи устанавливают трансфузионную систему и налаживают мониторинг. Не позволяйте им, однако, напрасно терять время на установку ненужных функциональных датчиков - таких, как введение в легочную артерию катетера Сван-Ганца. Вводный наркоз не должен начинаться до вашей полной готовности сделать кожный разрез; нередко назначение мышечных релаксантов и последующая релаксация брюшной стенки, упраздняя эффект тампонады, существенно усиливают кровотечение из аневризмы с немедленным гемодинамическим коллапсом.
Помните: пережатие аорты проксимальное аневризмы важнее, чем любое ваше другое действие.
· Разрез: открывайте живот длинным срединным разрезом от мечевидного
отростка до середины расстояния между пупком и лобком. Иногда при необходимости доступа к подвздошным артериям разрез может быть продолжен
и ниже, однако в большинстве случаев его вполне достаточно для замещения
аорты простым трубчатым линейным протезом.
· Проксимальный контроль. Тотчас по вхождении в брюшную полость диагноз подтверждается наличием большой забрюшинной гематомы. Первостепенное значение приобретает контроль за аортой проксимальное гематомы. У большинства больных, у которых в этой стадии сохраняется стабильное состояние, имеется возможность пережатия аорты выше аневризмы, но ниже уровня почечных артерий.
У пациентов с нестабильным состоянием быстрый контроль за аортальным кровотечением может быть достигнут путем временного пережатия аорты непосредственно под диафрагмой до тех пор, пока не будет выделена инфраренальная часть аорты.
· Контроль аорты под диафрагмой. Вспомните, как вы выполняете СВ. Вот
как бы и выполняйте ее снова. Разделите диафрагмально-пищеводную связку
(переход брюшины с диафрагмы на пищевод), покрывающую пищевод (ощущая наэогастральный зонд в его просвете). Указательным пальцем мобилизуйте пищевод вправо; на лом этапе забудьте о гемостазе. Теперь ощутите пульсирующую аорту левее пищевода, указательным пальцем выделите обе стороны аорты, пока не ощутите позвоночник, наложите прямой аортальный зажим, проведя его до позвоночника. Оставьте несколько тампонов для гемостаза и продолжайте действовать, как описано ниже.
· Контроль за инфраренальной частью аорты. Возвращайтесь к выделению
шейки аневризмы аорты. Главный принцип — не нарушать целостности забрюшинной гематомы, пока не достигнут полный контроль за проксимальной частью аорты. Как только вы проникли в забрюшинное пространство на уровне
шейки, используя свой указательный палец и наконечник отсоса, выделите
и изолируйте шейку аневризмы. После идентификации шейки выделите книзу
обе стороны аорты, пока не ощутите тела позвонков. Не старайтесь подвести
под аорту тесемку, а лучше наложите прямой зажим на нее в переднезаднем
направлении так, чтобы концы его браншей были против тела позвонка. Наложить зажим легче, если взять аорту между указательным и средним пальцами
левой руки так, чтобы концы пальцев уперлись в тела позвонков. Затем, скользя брашнами открытого зажима вдоль тыльной стороны пальцев, проведите его на подходящую глубину и закрывайте. Теперь можно убрать наложенный ранее поддиафрагмальный зажим.
· Как узнать, что проксимальный контроль эффективен? Очень просто: Забрюшинная гематома перестает пульсировать. Если пульсация продолжается,
значит, ваш зажим лежит неточно. Переложите его!
· Дистальный контроль.. Следующая часть вмешательства — выделение общих подвздошных артерий — часто оказывается более трудной. При обычных
обстоятельствах большая часть забрюшинной гематомы аккумулируется в тазу, а подвздошные артерий оказываются замурованными в ней. Артерии трудно различить не только потому, что они находятся внутри гематомы, но и потому, что аорта пережата проксимально, и поэтому пульсация отсутствует. У большинства пациентов, однако, наличие пальпируемых внутрипросветных бляшек делает возможной идентификацию сосуда в глубине гематомы. Используйте снова электроотсос для облегчения выделения подвздошных артерий При затруднениях попытайтесь пальцами «выудить» артерию из гематомы наружу. Как и в случае с аортой, не пытайтесь подвести под подвздошные сосуды тесемки. Это неизбежно приведет к повреждению подвздошных вен. что является большой бедой. Важно выделить переднюю и боковые стенки подвздошных сосудов и положить зажимы в переднезаднем направлении, как уже указывалось ранее.
· Альтернативный баллонный контроль. После того как проксимальный контроль достигнут, а подвздошные артерии находятся внутри большой гематомы,
вы можете быстро вскрыть просвет аневризматического мешка и ввести 2 катетера Фолея или 2 больших катетера Фогарти в подвздошные сосуды и обеспечить с помощью раздутых баллонов дистальный контроль.
· Замещение аорты. Поскольку проксимальное и дистальное артериальное
дерево контролируется, вскрывайте аневризматический мешок в продольном
направлении. Удалите сгустки и обеспечьте контроль ретроградного кровотечения путем прошивания истоков поясничных артерий и нижней брыжеечной
артерии изнутри аневризматического мешка. Для облегчения этой манипуляции и последующего иссечения стенок мешка введите в его просвет небольшой
самоудерживающийся ретракгор.
Число пациентов, у которых удается заместить аорту простым трубчатым протезом, широко варьирует у разных хирургов и в разных центрах. Мы уверены, что у большинства больных замещение трубчатым протезом может быть вполне успешным. Его преимуществом являются минимальные манипуляции в тазу и значительное снижение риска повреждения подвздошных вен и тазовых нервов. Более того, кажется, что в увеличении длины протеза нет большою смысла при уже избранной тактике, делающей введение бифуркационного протеза ненужным. Конечно, есть ситуации, в которых применение трубчатых протезов исключено. Например, при выраженном окклюзивном процессе в аортоподвздошном сегменте; выраженном аневризматическом поражении подвздошных артерий или если угол бифуркации стишком широк и отверстия подвздошных артерий находятся далеко друг от друга.
Подготовьте аорту к введению протеза. Продольный разрез аневризматического мешка должен быть ограничен с обеих сторон поперечными разрезами так, что разрез становится Т-образным с каждой стороны. Перекладины этого «Т» не должны превышать более 50% окружности нормальной аорты у его как дистальной. так и проксимальной части.
Протез фиксируют 3/0 монофиламентной нитью с использованием техники «парашюта». Это позволяет наложить швы на заднюю стенку под визуальным контролем. При шве задней стенки сосуда должны применяться большие стежки, так как в этой ситуации она довольно хрупкая. Более того, встречающиеся после завершения анастомоза прорезывания швов трудны для закрытия именно потому, что располагаются на задней стенке. Как только верхний анастомоз завершен, тотчас ниже анастомоза на протез накладывают зажим, а с аорты зажим снимают. Убедившись, что "подтекания" из верхнего анастомоза нет, приступают к дистальному анастомозу. Техника его завершения такая же, как и проксимального анастомоза.
Перед завершением дистального анастомоза следует проверить ретроградный кровоток из подвздошных артерий. Помимо этого, протез должен быть промыт физиологическим раствором, а проксимальный зажим на короткое время («на 1—2 сердечных удара») снят, чтобы вытолкнуть из протеза, возможно, возникшие там свежие тромбы. Если нет ретроградного кровотока, следует провести в подвздошные артерии эмболэктомические катетеры для извлечения тромботических масс. Как только дистальный анастомоз завершен и проконтролирован, зажимы с подвздошных сосудов снимают поочередно, чтобы дать время для компенсации возможной гипотензии при открытии русла подвздошных артерий. Предупреждение xирурга о моменте снятия зажима является серьезной помощью анестезиологической бригаде, помогая идти с опережением в восстановлении объема жидкости. Неадекватное замещение жидкости на этом этапе может привести к серьезной гипотензии при снятии зажимов с подвздошных артерий.
· Два слова о гепарине. Совершенно ясно, что неразумно назначать гепарин пациенту с продолжающимся из разрыва аорты кровотечением до того, как источник кровотечения взят под контроль. У пациентов, у которых была предпринят операция в связи с подозрением на разрыв аневризмы, но он не был обнаружен, назначают гепарин в дозировке, обычной для хирургической практики. Допустимо гепаринизировать подвздошные сосуды и местно, поскольку аневризматический мешок открыт и ретроградным кровоток из мелких сосудов остановлен. Обе подвздошные артерии могут быть промыты гепаринизированным физиологическим раствором перед перекладыванием зажимов на этих артериях. Единой точки зрения по поводу этого промывания нет, но. По-видимому, у большинства больных в этом нет необходимости.
· Закрытие живота. Большая забрюшинная гематома в сочетании с висцеральным отеком, вызванным шоком, реанимационными мероприятиями, реперфузией и лапаротомией, приводит к тяжелой внутрибрюшном гипертензии, проявляющейся после закрытия живота. Чем выполнять окончательный этап при чрезмерном напряжении живота, лучше использовать временное его закрытие, и вернуться к ушиванию брюшной стенки на следующий день. Предотвращение АКС имеет решающее значение для выживания этих тяжелых больных, у которых любое дальнейшее ухудшение может оказаться той «соломинкой», которая ломает хребет верблюду.
При экстренных вмешательствах по поводу АБА упрощение операции является ключом к выживанию больного: быстрый и по возможности атравмагичный контроль, исключение повреждений крупных вен, трубчатый протез, минимальная кровопотеря и быстрая хирургия.
Многие из таких пациентов переносят операцию, но умирают после нее, обычно от сопутствующих заболеваний, в частности такого, как инфаркт миокарда. Успешный исход, таким образом, зависит от ведения в БИН в не меньшей степени, чем от квалифицированно выполненной операции. Завершив операцию, вы выиграли битву только наполовину.
Операция при разрыве аневризмы брюшной аорты чаще является началом конца, который наступает в послеоперационном периоде.
Программы и книги по теме
Много пишут о техники операции, как завязывать нитки, но мало кто пишет как манипулировать инструментами. этот пост я хочу посветить технике владения хирургическими инструментами. 
После операции живот у пациентки вздулся до такой степени, что вот-вот швы раскроются.. Тогда мы это называли послеоперационным парезом, (тогда значит 20 лет назад), ставили очистительные клизмы, стимулировали кишечник, опорожняли желудок…
20-летняя женщина поступила в хирургическое отделение с диагнозом непроходимости кишечника, вздутый живот, рвота желчными массами, тяжелой дегидратацией, нарушениями водно-электролитного обмена. Экстренная лапаротомия выявила спаечную непроходимость со странгуляцией тощей кишки. Произведена резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза. Послеоперационное течение тяжелое. Перистальтика не восстанавливается. Нарастают явления почечной недостаточности, нарушения кислотно-щелочного баланса. Живот вздут, перистальтика отсутствует. консервативная ведение больной неэффективна. На повторной операции найдены явления вялого перитонита без выраженных изменений в брюшной полости. Абдоминальный лаваж с ушиванием брюшной полости. В послеоперационном периоде нарастают явления почечной недостаточности, нестабильность гемодинамики. Начата интенсивная терапия почечной недостаточности с включением ИВЛ, инфузии инотропов для стабилизации гемодинамики. Несмотря на увеличивающиеся дозы адреналина гемодинамика продолжает оставаться нестабильной, нарастает ацидоз, для поддержания нормальных газов крови требуются все нарастающие значения давления при вентиляции и FiO2. Были проведены меры для коррекции ацидоза. Эффект от этого временный, после некоторого улучшения состояние больной продолжает ухудшаться. При этом живот остается резко вздутым с отсутствующей перистальтикой. Началось самое неприятное, что да как, почему, а вот если и т. д.. После консилиума с хирургами было решено сделать третью операцию, наложить стому, ведь тогда и не думали о Синдроме абдоминального компартмента, потому что и не знали что это такое. третья операция было проведено, но совершенно по другой причине, произошло эвентерация кишечника, швы разошлись, и к нашему общему удивлению, резко начало все возвращаться в норму. наступило восстановление нормальных значений КЩС, начался диурез. Мы тогда интуитивно поняли, что брюшную рану наглухо зашивать нельзя, да и стому накладывать не надо.
Наверное, вздутый живот у больного в послеоперационном периоде – состояние, знакомое каждому хирургу. Однако не так часто мы задумываемся, что вздутый живот – это еще и повышенное внутрибрюшное давление, оказывающее влияние на функционирование внутренних органов. В последнее время появилось несколько публикаций, обсуждающий эту проблему с различных точек зрения.
Эта пожилая женщина болеет два года. Все началось с бородавки, которая в последствии нагноилась, гнойник был вскрыт, рана зажила вторично, все как будто прошло нормально. Конечно, же на фотографии все ясно и внятно, но месяц тому назад и в мыслях не было существования раковых клеток. Очень много пишут о том как происходит перерождение какой ни будь банальной патологии в раковый процесс. Мой вам совет: Никогда не обходите стороной думать о том, что мало вероятно, к сожалению то что мало вероятно все равно бывает, и приносит горькие разочарования. Особенно это бывает с молодыми хирургами, я бы им посоветовал прочесть вот это:
Это было попытка суицида, Мужик выстрелил ружьё в упор в сердце. При поступлении, никаких надежд, Во время вводного наркоза остановка сердца, не было времени на непрямой массаж,- торакотомия .-прямой массаж. Во время массажа производилась восстановление поврежденной стенки левого желудочка узловыми швами, рана была не проникающей в полость, было повреждено 1/2 часть толщины мииокарда. Во время наложения третьего шва, сердце заработала, (она остановилась еще два раза..). Как не странно не был задет корень легкого, раны на легком были зашиты, Пришлось долго и упорно удалять частицы пыжа и все остальное что суют в гильзу. Операция длилась 4 часа, было перелито 7 л. кровию На пятый день пациент был переведен в отделение торакальной хирургии, где через три дня было произведена реторакотомия из за гнойного медиастинита и перикардита. Через три недели пациент вернулся на амбулаторное лечение с фистулой, которую закрывали еще 2 месяца..
