Под обследованием пациента мы подразумеваем комплекс исследований, которые проводят в определённой, традиционной, исторически сложившейся последовательности. А именно: субъективные - методом расспроса, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные исследования, которые необходимы для установления диагноза и адекватного лечения.

Обследование пациента амбулаторного стоматологического учреж­дения оформляется документально, при заполнении Медицинской карты стоматологического больного /форма № 043/0/, согласно приказу МОЗ Украины №302 от 27.12.99 г. Этот документ, представляющий собой первичный, экспертный, юридический, материал для научных исследований, экспертно-медицинских и правовых заключений.

При анализе медицинской карты определяют правильность обследования и установления диагноза, согласованность с пациентом плана лечения, адекватность и уровень проведенного лечения, возможный исход заболевания и наступившие последствия.

Тщательное обследование пациентов и его правильное, а главное, своевременное документальное оформление, позволит стоматологу избежать нежелательных правовых последствий, таких как компенсация материального ущерба и морального вреда, при возникновении правового спора, относительно правильности обследования, диагноза, адекватности плана, возможных последствий, правильности лечения, осложнений болезни.

Под обследованием пациента подразумевают  комплекс обязательных медицинских исследований, необходимых для выявления индивидуальных особенностей проявления и течения болезни, завершающимся установлением диагноза, составлением плана лечения. Кроме того, история болезни включает в себя дневник лечения, эпикриз и прогноз болезни.

История болезни, в данном случае, медицинская карта стоматологического больного - это документ, объективно отражающий, профессионализм, уровень клинического мышления, квалификацию и интеллект стоматолога.

Одной из главных задач обучения студентов стоматологического факультета является, закрепление навыков, методов обследования и лечения пациентов, в условиях амбулаторного приема. При этом является актуальной наработка стереотипов безупречного документального оформления обследования пациентов - заполнение медицинской карты стоматологического больного.

В регистратуре медицинского учреждения, в медицинскую карту вписывают паспортные данные пациента: фамилию, имя, отчество, пол, профессию, год рождения или возраст, количество полных лет, на дату заполнения.

2. Обследование пациента- представляет комплекс иссле­дований, которые  проводят в определенной последовательности, а именно: субъективные, объективные и дополнительные.

а. Субъективные исследования: выяснение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни.

б. Объективные исследования: осмотр, пальпация: мануальная, инструментальная /зондирование/, перкуссия, аускультация.

Дополнительные исследования– рентгенография: прицельная, панорамная, телерентгенография, лабораторные и другие.

Прием пациента врач должен начинать с проверки правильности заполнения паспортной части медицинской карты стоматологического больного.

4. Последовательность исследований пациента

4.1. Обследование  пациента начинают с выяснения жалоб. При этом жалобы не записывают механически, составляя  «реестр жалоб», а выясняют и уточняют мотив обращения пациента к стоматологу ортопеду.

Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительного мотива обращения имеет определяющее значение для удовлетворенности  пациента результатом ортопедического лечения.

Поскольку главный мотив обращения определяет и создает модель положительной эмоции результата ортопедического лечения, создаваемую пациентом: реабилитацию функций откусывания, жевания,  эстетических норм улыбки и лица, нормализацию дикции, устранение разбрызгивания слюны при разговоре.

При выяснении и уточнении жалоб выясняют, уточняют и корректируют  уровень притязаний пациента на реабилитацию функций, эстетических норм и дикции.

Мотивы обращения  пациентов за ортопедическим лечением имеют, как правило, функциональную значимость. Стоматологу необходимо установить их причинно-следственную связь с анатомическими нарушениями.

Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, частичных  дефектов зубных рядов, беззубых челюстей.

Мотивами обращения пациента могут быть: изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгива­ние слюны при разговоре, нарушение дикции, нарушения эстетических норм улыбки и лица. Далее выясняю

4.2.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

При проведении исследования подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания»  сведения о том, сколько времени прошло после того, как появились первые признаки заболевания: боль от химических или термических раздражителей, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта? Уточняют, вследствие осложнений каких именно заболеваний, кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов.

Выясняют, какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после проведения последней операции. При этом, стоматолог ориентируется на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы.

Обязательно выясняет, у пациента оказывалась ли ему ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась – устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался или пользуется ими пациент.

 

4.3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Методом  расспроса пациента, стоматолог получает сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, представленных другими специалистами, анализирует полученные сведения и заносит в графу «Перенесенные и сопутствующие заболевания».

Об источниках полученных сведений делают специальную отметку: «Со слов больного...», «На основании выписки из истории болезни...»  «На основании справки .…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли ему лечение и в течение какого промежутка времени. Проходил или нет пациент курс лечения по поводу заболеваний (гепатитом, туберкулезом, и другими инфекционными заболеваниями), представляющих эпидемиологическую опасность инфекционного заражения окружающих.

Отдельной строкой врач отмечает, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения. Для того, чтобы стоматолог мог принять меры для предупреждения и лечения возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.

Отдельной строкой врач отмечает наличие или отсутствие в анамнезе аллергических реакций, их проявления, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

 

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА.

 

Исходным методом объективных исследований является осмотр, визуальное исследование. Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. Для осмотра используют марлевые салфетки, перчатки. Стоматолог одевает маску.
5.1. Большинство авторов рекомендует следующую последовательность: А - внеротовая область головы и шеи; В - околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С - зубы и ткани пародонта.

А - стоматолог осматривает голову, лицо и шею пациента, анализирует изменения в размерах, их соотношении, цвете и форме.

В - осмотр проводится в следующей последовательности: красная кайма, переходная складка, слизистая оболочка губ, преддверия полости рта; углы рта, слизистая оболочка и переходные складки щек; слизистая оболочка альвеолярных отростков, край десны; язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо.

Обращают внимание на симметричность лица, пропорциональность верхней, средней и нижней третей лица, на величину ротовой щели, выраженность и симметричность носогубных складок, подбородочной борозды, выступание подбородка. Обращают внимание на цвет кожи лица, наличие деформаций, рубцов, опухолей, отечности, степень обнажения зубов и альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. Определяют степень свободы открывания рта, объем, плавность, синхронность движений в височно-нижнечелюстных суставах. Степень отклонения линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей вправо или влево. Пальпируют височно-нижнечелюстные суставы в положении функционального покоя нижней челюсти и во время открывания-закрывания рта. При этом помещают указательные пальцы в наружные слуховые проходы в области суставных головок и определяют величину, плавность, равномерность экскурсий суставных головок при движениях нижней челюсти.

Пальпируют региональные лимфатические узлы. Обращают внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность узлов друг с другом и окружающими тканями. Пальпируют и определяют болезненность мест выхода  ветвей тройничного нерва /точки Вале/.

Вначале осматривают губы пациента при закрытом и открытом рте. Отмечают цвет, блеск, консистенцию, расположение углов рта, наличие в углах рта воспаления, мацерации. Далее осматривают слизистую оболочку губ и переходных складок в области преддверия полости рта. Отмечают цвет, влажность, наличие патологических изменений, консистенцию. Затем при помощи стоматологического зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Вначале правой щеки от угла рта до небной миндалины, затем - левой. Обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, пигментацию и etc, осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, расположенные на уровне 1.7 и 2.7.

Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярных отростков, начиная с дистального вестибулярного отдела верхней, а затем нижней челюстей, а затем оральной поверхности справа налево, по дуге. Осматривают края и сосочки десны, вначале верхней челюсти, а затем - нижней.

Начинают исследования зубных рядов с дистального участка, вестибулярной поверхности верхней челюсти,  1-го квадранта по дуге справа налево. Далее - дистальный  отдел вестибулярной поверхности левой верхней челюсти /2-й квадрант/ перемешают вниз и осматривают вестибулярную поверхность дистального отдела нижней челюсти слева /3-й квадрант/ и осматривают вестибулярную поверхность нижней челюсти справа /4-й квадрант/.

Обращают внимание на наличие выходов свищевых ходов, атрофию края десны, наличие и величину зубодесневых карманов, гипертрофию края десны. Осматривают язык, определяют его величину, подвижность, наличие складок, налета, влажность, состояние сосочков. Осматривают дно полости рта, обращают внимание на изменение цвета, сосудистого рисунка, глубины, места прикрепления уздечки языка. Осматривают небо при широко открытом рте и откинутой голове пациента, прижимают корень языка при помощи горлового шпателя или зубоврачебного зеркала, осматривают твердое небо. Обращают внимание на глубину, форму, наличие торуса. Исследуют мягкое небо, обращают внимание на его подвижность. При наличии патологически измененных тканей слизистой оболочки их пальпируют, определяют консистенцию, форму и пр.

Исследуют зубные ряды с помощью стоматологических зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале исследуют зубные ряды, обращая внимание на форму зубных рядов, определяют тип смыкания зубных рядов в  центральной окклюзии, прикус.

Обращают внимание на окклюзионные поверхности зубных рядов, наличие вертикальной, горизонтальной деформации при eeналичии определяют ее степень. Устанавливают наличие диастем и трем, контактных пунктов. Исследуют зубные ряды, начиная с дистального участка правой верхней челюсти, причем, каждый зуб в отдельности, в направлении дистального участка левой верхней челюсти. Затем с дистального участка нижней челюсти слева в направлении дистального участка нижней челюсти справа. Обращают внимание на скученность, оральное, вестибулярное расположение зубов. Устанавливают устойчивость или степень патологической подвижности зубов, наличие кариозных поражений, пломб, несъемных конструкций протезов: мостовидных, коронок, вкладок, штифтовых зубов.