Ведущий флеболог ММЦ «СОГАЗ» из Санкт-Петербурга провела прием пациентов в клинике

С 27 по 30 марта 2018 года в Многопрофильном медицинском центре «СОГАЗ» (г. Геленджик) провела прием специалист из Санкт-Петербурга С.В. Чеканина. Светлана Валериевна является сотрудником Международного медицинского центра «СОГАЗ» (г. Санкт-Петербург), оперирующим врачом-хирургом, флебологом.

За 4 дня пребывания в Клинике доктор приняла более 30 пациентов с различными формами заболеваний вен нижних конечностей, которым был поставлен точный диагноз и назначена необходимая терапия. Среди пришедших на приём, около 50% определены показания к операции и выбран оптимальный способ оперативного лечения с учетом мировых тенденций в флебологии.

Необходимо отметить, что техническое оснащение Многопрофильного медицинского центра «СОГАЗ» позволяет выполнять необходимые операции для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.

Юридический анализ правовых особенностей применения местной анестезии в практике врача-флеболога

Задание

Дать ответы на вопросы, поставленные Заказчиком:

1. Каковы правовые особенности работы с местными анестетиками? Какие нормативно-правовое акты её регулируют?
2. Каковы опасности (риски) при работе с местными анестетиками?
3. Предусмотрена ли в законодательстве необходимость проведения аллергопроб перед введением местных анестетиков?
4. Установлены ли где-то допустимые объемы введения местных анестетиков?
5. Существуют ли особые требования к условиям работы с местной анестезией в амбулаторных условиях? Затрагивают ли такие требования оснащение кабинета, в котором выполняются медицинские вмешательства с применением местной анестезии?
6. Регламентировано ли в законодательстве применение «раствора Кляйна» и тумесцентной анестезии?
7. Зафиксированы ли в законодательстве иные особенности применения местных анестетиков в сфере флебологии?

Содержание ответа

Оснащение кабинета, в котором выполняются медицинские вмешательства с применением местной анестезии

№	Наименование раздела
1	Общая характеристика работы с местными анестетиками. Нормативно-правовое регулирование. Медицинские работники, уполномоченные на проведение местной анестезии
1.1	Инфильтрационная анестезия как медицинская услуга
1.2	Применение инфильтрационной анестезии врачом-хирургом и врачом – сердечно-сосудистым хирургом
1.3	Применение инфильтрационной анестезии врачами иных специальностей
1.4	Проведение инфильтрационной анестезии средним медицинским персоналом
2	Опасности (риски) применения местной анестезии
2.1	Риски уголовной ответственности
2.2	Передозировка / отравление анестетиком
2.3	Внутрисосудистое введение анестетиков, предназначенных для инфильтрационной анестезии
2.4	Возникновение аллергии / анафилактического шока
2.5	Риски гражданско-правовой ответственности
2.6	Общие рекомендации по снижению рисков юридической ответственности
3	Необходимость проведения аллергопроб перед введением местных анестетиков
4	Допустимые объемы введения анестетиков
5
6	Использование тумесцентной анестезии и «раствора Кляйна» в амбулаторных условиях
7	Иные особенности применения местных анестетиков в сфере флебологии
8	Заключение

1. Общая характеристика работы с местными анестетиками. Нормативно-правовое регулирование. Медицинские работники, уполномоченные на проведение местной анестезии.

Базовым нормативным правовым актом, которым регулируется применение местной анестезии, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323). В частности, пункт 4 части 5 статьи 19 данного гарантирует пациенту право на облегчение боли , связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. Использование лекарственных препаратов с целью проведения местной анестезии (в том числе инфильтрационной) перед инвазивной медицинской процедурой полностью соответствует определению «облегчения боли, связанной с медицинским вмешательством».

В силу пункта 2 части 1 статьи 79 ФЗ № 323, медицинские организации обязаны организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи. Кроме того, 25 декабря 2018 года в ФЗ №323 были внесены изменения, согласно которым с января 2022 года медицинская помощь будет оказываться на основе клинических рекомендаций (п.3 ч.1. ст. 37 ФЗ № 323). Соответственно, порядки и стандарты играют важнейшую роль при разрешении вопросов качества и безопасности оказания медицинской помощи, а с 1 января 2022 года – не меньшую роль станут играть и клинические рекомендации.

Однако, действующие порядки оказания медицинской помощи не содержат каких-либо специальных требований к применению лекарственных препаратов для местной анестезии (в том числе и из группы амидов). Например, порядком оказания медицинской помощи по профилю «хирургия» (Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 922н) утверждены лишь общие требования к помещениям медицинской организации и рекомендуемые штатные нормативы * .

В свою очередь, в отношении лечения заболеваний вен конечностей на сегодняшний день существуют лишь стандарты медицинской помощи, которые распространяются на медицинские услуги, оказываемые в стационарной форме. Тем не менее, некоторыми из них прямо предусмотрено применение местной анестезии и некоторых местных анестетиков:

• Проведение местной анестезии предусмотрено Стандартом специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и (или) малой подкожных вен (утвержден Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 837н).
• Применение местной анестезии, а также лидокаина, предусмотрено Стандартом специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен (утвержден Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 835н).
• Лидокаин и ропивакаин входят в стандарт специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением (утвержден Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1456н).

К сожалению, стандартов, распространяющихся на медицинские услуги в сфере флебологии, которые могут быть оказаны в амбулаторных условиях , на сегодняшний день не утверждено. Указанное значительно усложняет анализ законодательных особенностей применения лидокаина и иных лекарственных препаратов группы амидов во время проведения местной анестезии в амбулаторных условиях (но ни в коем случае не делает такой анализ невозможным).

Помимо порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, обязательные требования к проведению местной анестезии могут содержаться в иных подзаконных нормативных правовых актах. Они будут рассмотрены нами в контексте следующих вопросов настоящей консультации.

Также необходимо особо обратить внимание на нормативный статус инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата. В частности, согласно Федеральному закону от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – ФЗ № 61), инструкция входит в состав регистрационного досье на лекарственный препарат, согласовывается с Минздравом России в рамках процедуры государственной регистрации лекарственного препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением (номер данного регистрационного удостоверения и дата государственной регистрации указываются на инструкции). Требования к инструкции по медицинскому применению также официально утверждены Минздравом России в Приказе от 21.09.2016 № 724н. Изменение инструкции производится только с внесением изменений в регистрационное досье, а, например, расширение показаний для медицинского применения лекарственного препарата возможно только после успешного проведения новых клинических исследований. Информация о показаниях и противопоказаниях к применению лекарственных препаратов содержится также в государственном реестре лекарственных средств (ст. 33 ФЗ № 61), которая идентична инструкции, согласованной Минздравом. Таким образом, нормативная природа инструкции не вызывает сомнений, а, следовательно, и обязанность медицинских работников использовать лекарственные препараты в соответствии с ее положениями. Данный вывод подтверждается и судебной практикой, которая будет рассмотрена нами далее.

Помимо инструкции, судебно-медицинские эксперты и суды также часто основывают свое мнение на «специальной литературе». Согласно законодательству такая литература (учебники, руководства и иные источники устоявшейся клинической практики) может быть квалифицирована как обычаи, то есть пользуясь терминологией Гражданского Кодекса Российской Федерации (ст. 5 ГК РФ) - сложившееся и широко применяемое в той или иной области медицинской деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения. В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Данные требования также будут проанализированы далее в разрезе иных вопросов настоящей консультации.

1.1. Инфильтрационная анестезия как медицинская услуга

В номенклатуре медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н) содержится несколько кодов, по которым теоретически можно классифицировать инфильтрационную анестезию. Например:

• Внутримышечное введение лекарственных препаратов (А11.02.002);
• Подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002);
• Внутрикожное введение лекарственных препаратов (A11.01.003);
• Местная анестезия (B01.003.004.001);
• Инфильтрационная анестезия (B01.003.004.005).

Кроме того, на практике используются и иные наименования, связанные с различными вариантами (тумесцентная анестезия и т.д.). Тем не менее, Факультет Медицинского Права при заполнении медицинской и иной документации (например, договоров на оказание медицинских услуг) рекомендует придерживаться названия, которое все-таки содержится в Номенклатуре и при этом наиболее точно соответствует виду применяемой анестезии. В частности, мы рекомендуем использовать название « инфильтрационная анестезия » (B01.003.004.005). Также допустимым является название «местная инфильтрационная анестезия ( см. подробнее подраздел «Применение инфильтрационной анестезии врачом-хирургом и врачом – сердечно-сосудистым хирургом» ).

В данном случае коду «01» класса «В» соответствует тип медицинской услуги « врачебная лечебно-диагностическая », классу «003» - медицинская специальность « анестезиология и реаниматология ».

Напомним, что в соответствии с указанным Единым квалификационным справочником, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н (далее – ЕКС), врач-анестезиолог-реаниматолог проводит различные методы местного обезболивания.

Кроме того, согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н, одной из целей медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» является профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии со соматическим статусом пациента. Соответственно, инфильтрационная анестезия может проводиться врачом-анестезиологом-реаниматологом. Однако законодательство не наделяет его исключительным правом проводить подобные медицинские вмешательства.

Например, согласно Номенклатуре медицинских услуг, к этому же типу (врачебные лечебно-диагностические) и классу («анестезиология и реаниматология») медицинских услуг относится также и аппликационная анестезия (код «B01.003.004.001»), которая широко применяется также врачами-стоматологами, врачами-урологами и иными медицинскими работниками. Кроме того, в действующем законодательстве отсутствуют нормы, которые официально запрещали бы медицинским работникам выполнение медицинских услуг, относящихся к классу и типу, не соответствующим их специальности.

Таким образом, отнесение номенклатурой данной услуги к специальности «анестезиология и реаниматология» не свидетельствует о том, что врач анестезиолог-реаниматолог является единственным специалистом, уполномоченным на соответствующее медицинское вмешательство.

Детальный анализ законодательства, изложенный ниже, позволил прийти к выводу согласно которому таким правом обладают также и иные врачи-специалисты, и даже средний медицинский персонал.

1.2. Применение инфильтрационной анестезии врачом-хирургом и врачом – сердечно-сосудистым хирургом

Начнем с того, что наличие анестезиолога-реаниматолога не входит в рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача-хирурга, которые указаны в Приложении № 2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н (далее – Порядок № 922н).

В свою очередь, функциями кабинета врача-хирурга, исходя из пунктов 2 и 5 порядка организации деятельности такого кабинета (утверждены в Приложении № 2 к Порядку № 922н) является, в том числе, лечение хирургических заболеваний. Согласно пункту 8 статьи 2 ФЗ № 323, лечение – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Таким образом, проведение местной анестезии можно рассматривать как часть комплекса медицинских вмешательств, направленных на лечение хирургического заболевания, которое вправе проводить врач-хирург или медицинская сестра (о полномочиях среднего медицинского персонала на проведение местной анестезии будет также сказано далее). В противном случае запрет на применение местной анестезии в кабинете врача-хирурга как минимум нарушал бы право пациента на облегчение боли, которое установлено в пункте 4 части 5 статьи 19 ФЗ № 323.

Вышеуказанный вывод также подтверждается профессиональным стандартом «Врач-хирург» (утв. Приказом Минтруда России от 26.11.2018 № 743н), согласно которому местная анестезия входит в область его необходимых знаний и необходимых умений и является частью хирургического вмешательства, медицинской манипуляции. Также профстандартом в разрезе некоторых трудовых функций врача-хирурга в числе трудовых действий указаны «назначение лекарственных препаратов», в числе необходимых знаний – «принципы и методы обезболивания пациентов», «механизм действия лекарственных препаратов», а в числе необходимых умений – «обосновывать методику обезболивания при выполнении хирургических вмешательств» и «назначать лекарственные препараты».

Кроме того, право на проведение инфильтрационной анестезии врачом-хирургом следует из следующих нормативных актов:

• Согласно единому квалификационному справочнику должностей руководителей, специалистов и служащих (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), утвержденного приказом Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (далее – ЕКС), врач-хирург должен знать принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии;
• Согласно Приказу Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» * , врач-хирург должен знать принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, а также должен уметь обосновать методику обезболивания и, при необходимости, выполнить его .

Кроме того, данный Приказ дает право на проведение местной анестезии помимо анестезиолога-реаниматолога также и некоторым иным врачам (например, судовому врачу, детскому хирургу, травматологу-ортопеду). Данный факт подтверждает вывод, что проведение местной анестезии допускается врачами различных специальностей (также дополнительно см. подраздел «Применение инфильтрационной анестезии врачами иных специальностей») . Также заслуживает внимание и то, что п.3 Приказа прямо относит инфильтрационную анестезию к разновидности местной анестезии. Это позволяет распространять действие всех правовых норм, регулирующих проведение местной анестезии, на проведение инфильтрационной анестезии.

Аналогичные трудовые действия, необходимые умения и знания в разрезе различных трудовых функций предусмотрены и для врача – сердечно-сосудистый хирурга в соответствующем профессиональном стандарте (Профессиональный стандарт «Врач – сердечно-сосудистый хирург», утвержденный Приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 143н):

• Трудовые действия: «Назначение лекарственных препаратов».
• Необходимые умения: «Обосновывать применение лекарственных препаратов», «Определять последовательность применения лекарственных препаратов», «Назначать лекарственные препараты».
• Необходимые знания: «Методы применения лекарственных препаратов», «Лекарственные препараты, применяемые для пациентов с заболеваниями и (или) патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы», «Медицинские показания и медицинские противопоказания к назначению лекарственных препаратов».

Таким образом, с учетом того, что инфильтрационная анестезия является разновидностью местной анестезии, врач-хирург и врач – сердечно-сосудистый хирург обладают необходимой компетенцией для проведения инфильтрационной анестезии и, соответственно, вправе её проводить.

1.3. Применение инфильтрационной анестезии врачами иных специальностей

Как упоминалось ранее, процедура проведения инфильтрационной анестезии может рассматриваться как подкожное, внутрикожное, внутримышечное введение лекарственных препаратов (местных анестетиков). Согласно ГОСТ Р 52623.4-2015 «Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 31.03.2015 № 200-ст) (далее – ГОСТ Р 52623.4-2015) подкожное, внутрикожное, внутримышечное введение лекарственных средств и растворов, относится к простым медицинским услугам и может выполняться как в амбулаторных условиях, так и в стационарных:

1. Специалистом, имеющим диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учебного учреждения по специальностям: «лечебное дело», «сестринское дело», «акушерское дело».
2. Специалистом, имеющим диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по специальностям: «лечебное дело», «педиатрия».

Таким образом, согласно упомянутого ГОСТу, врач любой специальности, получивший высшее медицинское образование на лечебном или педиатрическом факультете, приобретает право на подкожное, внутрикожное, внутримышечное введение лекарственных средств и растворов и, следовательно, на проведение инфильтрационной анестезии. Обращаем особое внимание, что эта норма распространяется и на врачей, окончивших лишь специалитет по специальностям «лечебное дело» или «педиатрия» и не учившихся в ординатуре.

1.4. Проведение инфильтрационной анестезии средним медицинским персоналом

Помимо ГОСТ Р 52623.4-2015, полномочия среднего медицинского персонала на проведение инфильтрационной анестезии также вытекают из следующего:

• Согласно номенклатуре работ и услуг в здравоохранении (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004) * (далее – Номенклатура от 2004 года), внутримышечное введение лекарственных средств, а также подкожное введение лекарственных средств и растворов входит в перечень процедур сестринского ухода (см., например, процедуры сестринского ухода при подготовке пациента к операции (02.057.01), процедуры сестринского ухода за больным с сердечно-сосудистым заболеванием (02.015.02)).

• Согласно структуре программы подготовки по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело» и «Акушерское дело», специалисты среднего звена должны уметь ориентироваться в номенклатуре лекарственных средств, применять лекарственные средства по назначению врача; а также знать лекарственные формы, пути введения лекарственных средств, виды их действия и взаимодействия; основные лекарственные группы и фармакотерапевтические действия лекарств по группам; побочные эффекты, виды реакций и осложнений лекарственной терапии (см. Приказ Минобрнауки России от 12.05.2014 № 514 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 31.02.01 Лечебное дело», Приказ Минобрнауки России от 12.05.2014 № 502 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 Сестринское дело») .
• Согласно Приложение № 1 к Указанию Минсоцзащиты РФ от 26.04.1993 № 1-31-У «О порядке применения раздела XXIV Списка № 2 производств, работ, профессий, должностей и показателей, дающих право на льготное пенсионное обеспечение. О льготном пенсионном обеспечении работников, занятых в производстве синтетических моющих средств» к видам деятельности среднего медицинского персонала, относящиеся к непосредственному обслуживанию больных в лечебно - профилактических учреждениях, отделениях, кабинетах являются в том числе * : производство инъекций, манипуляций, процедур (лечебных и диагностических), забор материала для исследования и участие в проведении обезболивания и оказании анестезиологической, хирургической и реанимационной помощи больным.

Данный факт свидетельствует о том, что проведение средним медицинским персоналом инъекций и обезболивания является давно устоявшейся практикой.

Помимо вышеуказанных нормативных документов, полномочия среднего медицинского персонала также следуют из единого квалификационного справочника (ЕКС). Рассмотрим их отдельно в разрезе каждой должности.

Согласно ЕКС, медицинская сестра в том числе: осуществляет уход за больными в медицинской организации и на дому; ассистирует при проведении врачом лечебно -диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях, а также осуществляет использование лекарственных средств.

Во-первых, напомним, что подкожное введение лекарственных средств и растворов входит в перечень процедур сестринского ухода согласно Номенклатуре от 2004 года.

Кроме того, нормативные правовые акты не уточняют в каком объеме медицинская сестра вправе ассистировать врачу и использовать лекарственные средства, однако на основе вышесказанного можно сделать вывод, что таковым в том числе является проведение местной анестезии.

В соответствии с ЕКС, медицинская сестра перевязочной и медицинская сестра процедурной в том числе: выполняют назначенные лечащим врачом манипуляции, разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом.

Как было указано выше, в РФ действует ряд нормативных правовых актов, которые указывают на право среднего медицинского персонала проводить местную анестезию.

Кроме того, в правовой доктрине РФ действует принцип «разрешено все, что не запрещено законом». Он рассматривается как данность, общеизвестный факт, не требующий доказывания и обоснования. В законодательстве РФ официального закрепления этот постулат не находит, но им активно оперирует правоприменительная практика (см., например, Постановление ФАС ЦО от 09.12.2009 по делу № А23-881/09Г-17-88).

При этом, в РФ отсутствуют какие-либо нормативные правовые акты, которые бы указывали на то, что среднему медицинскому персоналу запрещено проводить местную анестезию, что дополнительно указывает на наличие у медицинской сестры перевязочной и медицинской сестры процедурной полномочий на её применение.

В соответствии с ЕКС, медицинская сестра-анестезист в том числе: участвует в хирургических операциях. При этом, специалист, занимающий данную должность, должен знать современные методы общей, местной и регионарной анестезии. С учетом этого можно сделать вывод о её праве на проведение инфильтрационной анестезии в рамках участия в хирургических операциях.

Согласно ЕКС, медицинская сестра операционной в том числе: участвует в хирургических операциях. При этом, специалист, занимающий данную должность, должен знать порядок получения, учета, хранения, использования лекарственных средств, а также современные методы общей, местной и регионарной анестезии. С учетом этого можно сделать вывод о её праве на проведение инфильтрационной анестезии в рамках участия в хирургических операциях.

Таким образом, результаты правового анализа действующей нормативно-правовой базы позволяют сделать вывод, что применять местную анестезию (включая инфильтрационную) при оказании медицинской помощи (в частности, во время медицинских вмешательств, связанных с лечением заболеваний сосудов конечностей) имеют право любые специалисты с высшим медицинским образованием (в том числе врач – анестезиолог-реаниматолог, врач-хирург и врач - сердечно-сосудистый хирург) и со средним медицинским образованием (в том числе – медицинская сестра, медицинская сестра перевязочной, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра операционной).

2. Опасности (риски) применения местной анестезии

На основе анализа медицинской литературы и судебной практики по вопросу применения местной анестезии, нами было выделено три группы рисков возникновения ответственности у медицинских работников:

1. Передозировка анестетика;
2. Случайное внутрисосудистое введение анестетика, проявившееся кардиотоксическим или нейротоксическим эффектом;
3. Аллергические реакции (включая анафилактический шок) у пациента на введённый препарат.

2.1 Риски уголовной ответственности

Как правило, в случае смерти пациента или причинения вреда его здоровью в результате применения местной анестезии в отношении медицинских работников встает вопрос о противоправной неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей в правоприменительной практике определено как умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике (например, требований нормативных правовых актов, инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов, требований специальной литературы).

Чаще всего медицинские работники в случае смерти пациента привлекаются к ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (если пациент умер от осложнений и побочных явлений, возникших вследствие проведения местной анестезии). Однако, кроме того, действия медицинских работников, допустивших нарушения во время проведения местной анестезии, могут быть истолкованы правоохранительными органами, как имеющие признаки следующих составов преступлений:

• Статья 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности ». Отличительной особенностью части 1 данной статьи является то, что уголовная ответственность может наступить даже если в результате действий медицинского работника не был причинен вред жизни или здоровью пациента (например, не была проведена аспирационная проба, не были проведены аллергопробы при наличии в анамнезе пациента сведений об аллергии, произошло превышение концентрации введения анестетика, однако анестезия прошла без осложнений, пациент не только остался жив, но даже и не был причинен вред его здоровью). В последнее время следственные органы активно используют данный состав преступления для уголовного преследования медицинских работников, количество уголовных дел, возбуждаемых по этой статье, неуклонно возрастает. Однако, анализ судебной практики, проведенный нами, свидетельствует о том, что до настоящего времени этот состав преступления не применялся по отношению к нарушениям/осложнениям в процессе местной анестезии.
• Статья 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» (например, если в результате пережитого анафилактического шока/гипоксии головного мозга на фоне остановки сердечной деятельности остался стойкий неврологический дефицит, повлекший инвалидизацию).
• Статья 293 УК РФ «Халатность». Спецификой уголовной ответственности за халатность является то, что субъектом данного преступления (неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека) является должностное лицо. Медицинский работник рассматривается в качестве должностного лица при выполнении им административно-хозяйственных или организационно-распорядительных функций (в большинстве случаев – это должности, начиная с заведующего отделением, хотя возможны и исключения). Например, как халатность может квалифицироваться действия заведующего отделением или руководителя медицинской организации, которые не обеспечили необходимые условия для проведения реанимации ( см. раздел 5 настоящей консультации ).
• Статья 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». Ответственность по данной статье в связи с нарушениями требований к местной анестезии не наступает. Однако она может наступить позже – если медицинский работник в случае анафилактического шока не провел реанимационные мероприятия. Отметим, что обязанность по проведению таких мероприятий следует из ЕКС, Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.07.1992 № 210 «О разрешении к медицинскому применению» (относится только к лидокаину), некоторых инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов, а также писем Минздрава России от 03.12.2015 № 20-3/1645, информационного письма ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» от 01.12.2015 № 15622 и письма Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15. Однако непроведение реанимационных мероприятий в данном случае должно находиться в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде причинения среднего или тяжкого вреда здоровью пациента, что не всегда устанавливается судебно-медицинской экспертизой (подобное решение будет рассмотрено ниже). Кроме того, ответственность по статье 124 УК РФ исключается в случае неполного/недостаточного проведения реанимационных мероприятий. В этом случае ответственность наступает по статье 109 УК РФ. Также обращаем внимание на то, что применение статьи 124 УК РФ требует наличия последствий, как минимум, в виде вреда здоровью средней тяжести.

Вместе с тем, уголовная ответственность медицинского работника в случае смерти пациента во время местной анестезии исключается даже при несоблюдении медицинским работником обязательных требований, если:

• Не установлена причинно-следственная связь между действиями/бездействиями врача и смертью пациента;
• Нарушение официальных требований вызвано соображениями крайней необходимости или обоснованного риска (для устранения опасности, непосредственно угрожающей пациенту, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами – например, медицинское вмешательство с применением местной анестезии было необходимо для спасения жизни пациента, а его отсрочка, замена вида анестезии или отказ от анестезии привели к гибели пациента. Впрочем, такой вариант развития событий маловероятен, а при оказании медицинской помощи флебологами – практически невозможен);
• Если медицинский работник не предвидел и не должен был предвидеть возможности наступления негативных последствий для жизни или здоровья пациента.

Так, согласно статье 5 Уголовного кодекса РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

В соответствии с частью 1 статьи 28 Уголовного кодекса РФ, деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Аналогично рассматривается квалификациям деяния в качестве причинения тяжкого вреда по неосторожности. Отметим, что причинение здоровью пациента по неосторожности вреда средней тяжести или легкого вреда не влечет за собой уголовной ответственности (хотя и не исключает гражданско-правого иска).

Таким образом, если врач, принимая решение о применении местной анестезии, не предвидел наступления опасных последствий (смерти пациента, причинение тяжкого вреда здоровью пациента) и по обстоятельствам дела (оформление медицинской документации, информирование пациента о рисках применения местной анестезии, сбор информации о наличии у пациента аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты, отсутствие иных противопоказаний для применения местной анестезии, осуществление медицинского вмешательства в условиях, предусмотренных законодательством и т.д.) объективно не мог предвидеть опасных последствий, указанное исключает возможность его привлечения к уголовной ответственности.

Рассмотрим примеры судебных решений и последствия для медицинских работников по каждой из категории рисков.

2.2. Передозировка / отравление анестетиком

В случае с передозировкой / отравлением анестетиком, если при этом была превышена доза анестетика или режим введения лекарственного препарата, причинно-следственная связь между превышением допустимой дозировки препарата и смертью пациента устанавливалась судебно-медицинской экспертизой абсолютно во всех рассмотренных нами случаях. Наличие такой связи являлось основанием для выводов следствия о наличии причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и смертью пациента, и привлечения медицинского работника к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ ( см., например, Кассационное определение Московского городского суда от 26.09.2012 по делу № 22-12773/12, Приговор Кузьминского районного суда г. Москвы от 16.05.2011 по делу № 1-329/11, Приговор Жуковского городского суда Московской области по делу № 1-12/2011 от 21.04.2011 ).

Таким образом, в случае смерти пациента по причине интоксикации, вызванной превышением концентрации введения анестетика, риск наступления уголовной ответственности практически достигает 100%.

Если пациент выжил, но перенес выраженную интоксикацию (с коллапсом) вследствие передозировки, теоретически становится возможным привлечение медицинского работника по статье 118 УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности). Это объясняется тем, что согласно пункту 6.2.4. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени является признаком тяжкого вреда здоровья. Вместе с тем в подобных делах для доказательства наличия в действиях медицинского работника состава преступления также требуется заключения судебно-медицинского эксперта, где должно быть четко и недвусмысленно указано, что развившаяся сердечно-сосудистая недостаточность была последствием именно передозировки лидокаина (а не проявлением иного заболевания).

И в случае ответственности по ст. 109 УК РФ, и в случае ответственности по ст. 118 УК РФ, следует обратить внимание на то, кто именно будет нести подобную ответственность. Если передозировка возникла вследствие действий врача, назначившего неправильную дозировку, именно он будет нести уголовную ответственность. Однако достаточно типична ситуация, когда препарат назначен верно, а передозировка наступает вследствие небрежности среднего медицинского персонала, осуществлявшего манипуляцию (например, вместо 2% раствора лидокаина введен 10%). В данном случае уголовную ответственность будет нести медсестра, перепутавшая раствор, а врач от уголовной ответственности будет освобожден (в связи с отсутствием в его действиях вины).

Показательным в данном случае является Приговор Кузьминского районного суда г. Москвы от 16.05.2011 по делу № 1-329/11 . Согласно материалам дела, суд пришел к выводу, что медицинская сестра в соответствии с должностной инструкцией была обязана проверить концентрацию препарата «Лидокаин» путем обозрения упаковки и инструкции по медицинскому применению. Вопреки этому она дважды ввела 10% раствора «Лидокаина» 2,5-3 миллилитра в организм пациента, тем самым максимально превысив допустимую для детей дозу препарата «Лидокаин» в 5-6 раз. При этом, медицинская сестра также нарушила и временной интервал между инъекциями (повторная инъекция была проведена через 1,5 часа после первой). Согласно выводам экспертизы, неоднократное введение лекарственного препарата состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью пациента. На основании этого медицинская сестра была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ.

Факультет Медицинского Права может лишь порекомендовать внимательно следовать инструкции по применению лекарственного препарата в части дозировки анестетика (напомним, что в отношении лидокаина допустимая дозировка также указана в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.07.1992 № 210 «О разрешении к медицинскому применению»), а также тщательно проверять маркировку флаконов перед введением анестетика ( Подробнее о допустимых объемах введения анестетиков см. в разделе 4 настоящей консультации ).

2.3. Внутрисосудистое введение анестетиков, предназначенных для инфильтрационной анестезии

Как известно, многие анестетики из группы амидов (в частности «Лидокаин») обладают выраженным кардиотоксическим и нейротоксическим действием. В связи с этим следует избегать их внутрисосудистого введения.

Так, как следует из текста Постановления Президиума Самарского областного суда от 21.12.2017 № 44у-265/2017, медицинский работник, игнорируя положения инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения «Лидокаин» и методику проведения инфильтрационной анестезии, допустил их нарушение, выраженное в не проведении аспирационной пробы (всасывание среды, в которой располагается кончик иглы, чтобы удостоверится по отсутствию появления крови, что кончик иглы не находится в кровеносном сосуде). Дефект оказания медицинской помощи, выразившийся в нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии состоит со смертью в прямой причинно-следственной связи. При использовании с целью обезболивания местного анестетика лидокаина врач должен был руководствоваться инструкцией к данному лекарственному препарату и следовать методике проведения инфильтрационной анестезии, описанной в специальной литературе. На основании этого медицинский работник был привлечен к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».

Таким образом, в данном случае основанием для привлечения медицинского работника к ответственности являлось непроведение аспирационной пробы. Суд посчитал это нарушением инструкции по применению лекарственного препарата ( отметим, что требование о проведении аспирационной пробы часто содержится в инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов (см., например, инструкцию к препарату «Ропивакаин» производителей ЗАО «Бинергия», ООО «Велфарм» ) и требований, описанных в специальной литературе.

Обращаем внимание на то, что уголовную ответственность, связанную с внутрисосудистым введением местных анестетиков, предназначенных для инфильтрационной анестезии, несет медицинский работник, осуществлявший манипуляцию, а не медицинский работник, назначивший анестезию. Кроме того, для доказательства данных правонарушений, судебно-медицинская экспертиза должна зафиксировать, что внутрисосудистое попадание лидокаина действительно имело место и смерть пациента (ущерб здоровью пациента) были нанесены в связи с его токсическим действием. Иными словами, если судебно-медицинская экспертиза в заключении указывает, что смерть пациента наступила вследствие «сердечно-сосудистой недостаточности» не уточняя её этиологию и связь с воздействием анестетика, а медицинская документация содержит информацию о проведении аспирационной пробы, привлечение медицинского работника к уголовной ответственности становится практически невозможным (даже, несмотря на возможность ложноотрицательного результата аспирационной пробы и очевидность ухудшения состояния пациента после введения анестетика – так как согласно ч.4 ст. 14 УПК РФ Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях).

В связи с этим, Факультет Медицинского Права рекомендует:

1. Перед введением местных анестетиков обязательно проводить аспирационную пробу.
2. Фиксировать в медицинской документации результаты пробы. В частности, очень важно зафиксировать отсутствие крови в шприце.

2.4. Возникновение аллергии / анафилактического шока

В случае возникновения аллергических реакций на анестетики, возможная уголовная ответственность угрожает врачу, назначившему проведение местной анестезии (невзирая на то, непосредственно сам врач осуществлял манипуляцию или же он поручил это среднему медицинскому персоналу). Связано это с тем, что установление аллергического анамнеза пациента относится к обязанностям врача ( см. подробнее раздел 3 «Необходимость проведения аллергопроб перед введением местных анестетиков» ). Кроме того, обращаем внимание, что для установления причинно-следственной связи между бездействием врача (в отношении к установлению аллергического анамнеза) и смертью (или вредом здоровью) пациента необходимо заключение судебно-медицинской экспертизы в котором указано, что смерть (или вред здоровью) пациента наступили вследствие аллергической реакции. То есть судебно-медицинская экспертиза должна указывать на наличие именно анафилактического шока (с соответствующими признаками, а не «отека мозга», «острой сердечно-сосудистой недостаточности», «отека легких и т.д.» * . Данный нюанс чрезвычайно важен, так как внезапная гибель пациента от «сердечно-сосудистой недостаточности» и расцененная первоначально как анафилактический шок, может оказаться отравлением (передозировкой) препарата или результатом его внутрисосудистого введения. В таком случае небрежность врача в проверке аллергоанамнеза, как и отсутствие аллергопробы, не стоит в причинно-следственной связи со смертью пациента (умер от кардиотоксического действия препарата, а не от аллергии). Следовательно, небрежность врача не образует состава преступления (уголовную ответственность понесет медицинский работник, совершивший внутрисосудистый ввод препарата или введший его повышенную дозу).

Другим важным моментом в доказательной базе составов преступлений, связанных с возникновением у пациентов аллергических реакций, является отсутствие письменного информированного добровольного согласия (ИДС), фиксирующего то, что врач проинформировал пациента о возможных аллергических реакциях, а пациент заверил врача в отсутствии аллергии на анестетик.

Показательным судебным решением является Апелляционное определение Московского областного суда от 25.03.2014 по делу № 22-866 (позже оно было оставлено в силе Постановлением Президиума Московского областного суда от 25.03.2015 № 144 по делу № 44у-70/2015). В данном случае, смерть пациента наступила в результате лекарственного шока, который был вызван применением лекарственного препарата «лидокаин», а медицинский работник был признан виновным в совершении, преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ.

Суды обосновали свое решение тем, что медицинский работник нарушил требования статьи 20 ФЗ № 323 в части оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства в письменной форме, удостоверяемого подписью пациента; и в части предоставления информации о методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. То есть, отсутствие ИДС являлось доказательством того, что медицинский работник не выяснил у пациента наличия гиперчувствительности организма к препарату «лидокаин» в виде аллергической реакции.

При этом, Апелляционный суд отверг доводы осужденной и ее адвоката, согласно которым необходимая информация пациенту сообщается в устной форме, и своей подписью в бланке информированного согласия пациент подтверждает факт разъяснения ему указанной в бланке необходимой информации. В частности, доводам о том, что осужденная сообщила пациентке название применяемого в ходе операции обезболивающего препарата «лидокаин», суд обоснованно дал критическую оценку, обратив внимание на то, что сведения об этом, как и о риске, связанном с применением указанного анестезирующего средства, в подписанном бланке информированного согласия, на который ссылается осужденная, отсутствуют.

Важно также отметить и тот факт, что в тексте судебных решений не упоминается о том, что у пациента имелись случаи аллергических реакций до обращения за медицинской помощью. Возможно, у пациента отсутствовал аллергический анамнез и предсказать наступление анафилактического шока в данном случае было невозможно. Следовательно, при наличии грамотно оформленного ИДС медицинский работник скорее всего избежал бы ответственности.

Рассмотрим также другой пример. Согласно, Апелляционному определению Ростовского областного суда от 12.01.2016 № 33-35/2016, медицинский работник применил для местной анестезии лекарственный препарат «лидокаин» без предварительного проведения проб. В результате этого пациент скончался. Причиной смерти явился анафилактический шок вследствие индивидуальной реакции организма пациента на лидокаин. Как следует из материалов дела, по данному факту было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ, которое прекращено постановлением старшего следователя за отсутствием в действиях состава преступления. В свою очередь, в рамках гражданского процесса суд пришел к выводу, что предварительное введение пробных доз лидокаина, проведение провокационной пробы на лидокаин также могло вызвать тяжелую анафилактическую реакцию, поскольку разрешающая доза в таких случаях может быть чрезвычайно мала, тогда как применение лидокаина по общему правилу не требует проведения биологических проб на переносимость препарата пациентам, у которых в прошлом не имелось аллергических реакций при применении местных анестетиков.

Отдельно в решении суда отмечается, что после проявления у пациента клиники анафилактического шока, врачом было начато проведение реанимационных мероприятий, объем которых был неполным, вызвана бригада скорой медицинской помощи. С учетом выводов экспертов о том, что проводимая в полном объеме терапия с учетом тяжести проявления анафилактического шока гарантировать благоприятный исход не могла, наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при его развитии в течение 3 - 10 минут с момента введения лекарственного средства, суд пришел к выводу, что установленные в ходе проводимой проверки в рамках уголовного дела нарушения при осуществлении лечебной деятельности как в действиях врача, так и в деятельности медицинской организации (осуществление деятельности, не предусмотренной лицензией, отсутствие повышения квалификации у специалистов, нарушение порядка хранения лекарственных препаратов, нарушение порядка регистрации больных и ведения медицинской документации) не находятся в причинно-следственной связи с фактом смерти пациента, поскольку соблюдение всех предъявляемых требований не помогло бы избежать летального исхода.

Однако, данный пример является лишь единичным случаем. Существует и противоположная судебная практика. Так, согласно Приговору Железнодорожного районного суда, г. Улан-Удэ (Республика Бурятия) № 1-830/2016 от 20 октября 2016 г. по делу № 1-830/2016, в результате проведения местной анестезии 2% лидокаином у пациента развилась побочная реакция в виде анафилактического шока с наступлением клинической смерти и в последствии биологической смерти. Актом служебной проверки Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 31.08.2015 установлено, что мероприятия по оказанию экстренной помощи при анафилактическом шоке и проведению сердечно-легочной реанимации проведены медицинским работником не в полном объеме и начаты не сразу после прекращения сердечной деятельности, действия медицинских работников не соответствовали требованиям Методических указаний 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утвержденных Минздравом РФ 22.06.2000. К аналогичным выводам также пришли и судебно-медицинские эксперты. В результате суд пришёл к выводу, что между тактическими и организационными дефектами неотложной медицинской помощи, допущенными медицинским работником, и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Действия медицинского работника были квалифицированы судом по части 2 статья 109 УК РФ.

Таким образом, Факультет Медицинского Права рекомендует перед проведением местной анестезии тщательно уточнять наличие у пациента аллергического анамнеза, оформлять полноценное ИДС на проведение анестезии, а также внимательно подойти к соблюдению рекомендаций в части обеспечения условий для проведения реанимационных мероприятий при применении местных анестетиков, которые были направлены Минздравом России в письме от 03.12.2015 № 20-3/1645, ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» в письме от 01.12.2015 № 15622, а также Росздравнадзором от 02.11.2015 № 01И-1872/15.

2.5. Риски гражданско-правовой ответственности

Условиями наступления гражданской ответственности являются:

• Противоправное нарушение лицом возложенных на него обязанностей и субъективных прав других лиц;
• Наличие вреда или убытков;
• Причинная связь между противоправным поведением правонарушителя и наступившими вредоносными последствиями;
• Вина правонарушителя (опциональное условие, в некоторых случаях, к которым можно отнести использование токсичных лекарственных препаратов, ответственность может наступать и без вины).

Согласно части 2 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, в подавляющем большинстве случаев, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Однако той же частью статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Следует отметить, что возмещение вреда (гражданско-правовая ответственность) при отсутствии вины причинителя вреда возможно лишь в случаях, прямо предусмотренных законом.

Так, согласно части 1 статьи 1079 Гражданского кодекса РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п. ; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

Современная судебная практика не содержит однозначного ответа на вопрос, является ли медицинская деятельность источником повышенной опасности. Однако с большей вероятностью применение анестетиков, которые сопряжены с высоким риском для жизни или здоровья пациента, будут признаны таким источником. Таким образом, применение местных анестетиков подпадает под определение деятельности, являющейся источником повышенной опасности и может повлечь за собой юридическую ответственность без вины.

Кроме того, существуют нормы статьи 1095 Гражданского кодекса РФ, согласно которым вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Поскольку применение местной анестезии рассматривается в юридическом контексте в качестве медицинских услуг, доказанное наличие недостатков, равно как и доказанный факт недостоверного или недостаточного информирования пациента о предстоящем лечении, ведет к гражданско-правовой ответственности врача независимо от вины врача (при доказанном факте причинения вреда здоровью или жизни пациента). Это дополнительно подтверждает особую важность оформления информированного добровольного согласия.

С другой стороны, как указывалось выше, обязательным условием привлечения к гражданско-правовой (как, кстати, и уголовной) ответственности является наличие причинно-следственной связи между причинением вреда и действиями врача. Такая связь устанавливается по результатам проведения судебно-медицинской экспертизы. В данном случае это означает, что эксперт должен подтвердить, что смерть или иные негативные последствия для пациента состояли в непосредственной причинно-следственной связи с проведенным лечением и что именно это лечение привело к неблагоприятным последствиям либо ускорило их (а не естественное прогрессирование патологического процесса).

2.6. Общие рекомендации по снижению рисков юридической ответственности

Таким образом, на основании анализа законодательства и судебной практики, Факультет Медицинского Права рекомендует:

1. Перед проведением анестезии обязательно разъяснить полную информацию о методе инфильтрационной анестезии, лекарственном препарате, риске и возможных последствиях его применения. Письменно оформить информированное добровольное согласие пациента. Важно также собрать аллергоанамнез пациента, провести его опрос и зафиксировать в документации информацию об отсутствии у него аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты или иные вещества. При наличии сведений о любой аллергии (включая пищевую, аллергию на пыльцу растений, на летучие вещества и т.д.), пациента необходимо направить на проведение аллергопроб.
2. Строго придерживаться дозировок применения местных анестетиков, которые указаны в инструкции на лекарственный препарат. При применении лидокаина в случае, если требования инструкции отличаются от Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.07.1992 № 210 «О разрешении к медицинскому применению», соблюдать тот нормативный документ, который устанавливает более жесткие требования ( см. подробнее раздел 4 «Допустимые объемы введения анестетиков» ).
3. Перед проведением анестезии обязательно проводить аспирационную пробу и фиксировать в медицинской документации отсутствие следов крови в шприце после ее проведения.
4. Обеспечить все условия для проведения реанимационных мероприятий ( см. раздел 5 настоящей консультации ). В случае возникновения передозировки / отравления анестетиком; возникновения аллергии / анафилактического шока у пациента, немедленное (до прибытия реаниматологов/бригады скорой медицинской помощи) начало проведения таких мероприятий обязательно.

Выполнение данных рекомендаций позволят максимально снизить риск признания медицинского работника виновным в случае наступления негативных последствий для жизни или здоровья пациента и, соответственно, снизят риск его привлечения к юридической ответственности.

3. Необходимость проведения аллергопроб перед введением местных анестетиков

Согласно ГОСТ Р 52623.4-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств», подготовка к выполнению процедуры выполнения подкожного, внутрикожного и внутримышечного введения лекарственных препаратов в частности включает в себя обязанность медицинского работника « убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и его переносимость ».

Полагаем, что с учетом сложившейся практики для выполнения данной обязанности достаточно собрать анамнез пациента и выяснить наличие у него аллергических реакций на иные лекарственные препараты, пищевые продукты и любые иные вещества (шерсть домашних животных, пыльцу растений, лакокрасочные жидкости и т.д.). В случае наличия таковых, пациента необходимо направить на аллергопробы (лабораторные). Данного мнения придерживаются многие судебно-медицинские эксперты и суды (см. Апелляционное определение Ростовского областного суда от 12.01.2016 № 33-35/2016, а также апелляционные определения Санкт – Петербургского городского суда от 05.02.2015 № 33-1362/2015, от 09.12.2015 № 33-22343/2015 и от 26.10.2015 № 33-18733/2015).

По мнению судов и судебно-медицинских экспертов обязанность по проведению лабораторных аллергопроб (равно как и аспирационных проб) также вытекает из обязанностей медицинского работника и специальной литературы ( о нормативном статусе такой литературы см. в разделе 1 данной консультации ).

Также вывод об обязанности медицинского работника направить пациента на лабораторные аллергопробы при наличии у него в анамнезе аллергии, может быть сделан из профстандартов соответствующих медицинских работников. Например, профессиональный стандарт «Врач-хирург» (утв. Приказом Минтруда России от 26.11.2018 № 743н) содержит следующие требования к квалификации:

• Трудовые действия: оценка эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов; профилактика или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов.
• Необходимые умения: предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные, возникшие в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов.
• Необходимые знания: механизм действия лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания, применяемых при хирургических заболеваниях и (или) состояниях; медицинские показания и медицинские противопоказания к назначению, возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные.

Аналогичные требования также содержит профессиональный стандарт «Врач сердечно – сосудистый хирург» (утв. Приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 143н):

• Трудовые действия: оценка эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов; профилактика или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов.
• Необходимые умения: проводить мониторинг эффективности и безопасности использования лекарственных препаратов и медицинских изделий для пациентов с заболеваниями и (или) патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы; выявлять признаки, предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные, возникшие в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов;
• Необходимые знания: медицинские показания и медицинские противопоказания к назначению лекарственных препаратов, возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные.

Кроме того, обязанность медицинского работника выяснить наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты проистекает из Клинических рекомендаций «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности», утв. в 2017 году Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России и Ассоциацией флебологов России, согласно которым:

• Пациентов необходимо опрашивать и собирать лекарственный анамнез (в т.ч. аллергии) (с. 18).
• Эндовенозная термическая облитерация в большинстве случае выполняется под местной анестезией, поэтому, если Вы страдаете аллергией на местные анестетики (новокаин, лидокаин) или ранее отмечали побочные реакции при выполнении местной анестезии, обязательно сообщите об этом оперирующему хирургу (Информация для пациента, с. 78).

Таким образом, лабораторные аллергопробы обязательны в случае наличия у пациента аллергических реакций на пищевые и лекарственные продукты. В частности, нам не удалось найти ни одного судебного решения, в котором защите удалось доказать обратное (некоторые судебные решения, касающиеся необходимости проведения аллегопроб были рассмотрены нами ранее в подразделе 2.4. «Возникновение аллергии / анафилактического шока» ).

4. Допустимые объемы введения анестетиков

При определении допустимых объемов введения анестетиков суды и судебно-медицинская экспертиза чаще всего ссылаются именно на положения инструкции по медицинскому применению соответствующего лекарственного препарата (судебная практика будет рассмотрена нами далее). Напомним, что инструкция является обязательной для исполнения медицинскими работниками ( см. раздел 1 настоящей консультации ).

Однако, помимо инструкций, требования к объему введения анестетиков, а также некоторые другие условия их применения могут быть установлены в Приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации «О разрешении к медицинскому применению».

Примером могут служить требования к лидокаину, установленные в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.07.1992 № 210 «О разрешении к медицинскому применению». Согласно данному акту, при проведении инфильтрационной анестезии применяют 0,125%, 0,25%, 0,5% растворы лидокаина гидрохлорида. При этом, максимально допустимые дозы введения препарата являются следующими:

Концентрации	0,125%	0,25%	0,5%	1%	2%
Раствор лидокаина гидрохлорида в мл	1600	800	80	40	20

Отметим, что данный акт до сих пор не утратил силу. Более того, на данный приказ ссылается Жуковский городской суд Московской области в Приговоре по делу № 1-12/2011 от 21.04.2011 . Так, согласно выводам экспертизы, смерть пациента наступила от острой сердечной недостаточности, развившейся вследствие введения токсической дозы лидокаина гидрохлорида. Вина медицинского работника заключалась в введении 10% раствора данного препарата, что не предусмотрено вышеуказанным приказом. По мнению суда, это являлось достаточным основанием для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ.

Однако, следует учитывать, что данный приговор был вынесен на момент, когда в РФ действовали Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1), согласно статье 43 которых в практике здравоохранения и

Медицинский центр «Sante (Санте)»

Наши услуги

Отзывы 117 – медицинский центр «Sante»

О нас

Медицинский центр Sante — это квалифицированный персонал, разнообразие направлений, собственная клинико-диагностическая лаборатория, оснащенное операционное отделение, индивидуальный подход к каждому пациенту и внимание к деталям.

Направления

• Консультация и прием специалистов

Уролог, гинеколог, оториноларинголог, терапевт, гастроэнтеролог, ревматолог, педиатр, аллерголог, стоматолог, хирург, флеболог, пластический хирург, косметолог, хирург, невролог, кардиолог, маммолог, гематолог, психотерапевт, эндокринолог, дерматолог, проктолог.

• Лабораторные исследования
• УЗИ диагностика
• Стоматология

Терапия, отбеливание, ортодонтия, ортопедия, имплантация, реставрация, челюстно-лицевую хирургия.

Тонзилэктомия и тонзиллотомия, удаление кист гайморовых пазух, фотодиструкция, удаление полипов и фибром, проведение урологических операций, лазерное удаление перианальных кондилом, эндовенозная лазерная коагуляция вен.

Дерматологические и гинекологические заболевания.

Блефаропластика, отопластика, фейслифтинг, маммопластика, абдоминопластика, интимная пластика, липофилинг, плазмотерапия.

Новые направления

Лечебно-диагностический центр Sante располагает возможностью применять в лечении пациентов малоинвазивную хирургию — одно из современных направлений медицины, позволяющее снизить степень хирургического вмешательства в организм пациента, используя ведущие технологии и средства медицинской визуализации.

Собственная диагностическая лаборатория

В лаборатории медицинского центра Sante применяют только сертифицированные в Беларуси реактивы ведущих производителей, современные методики исследования и высокотехнологичную технику. Для пациентов оборудован комфортный процедурный кабинет, где забор материала производят опытные и внимательные медицинские сестры. Забор крови осуществляется с использованием современных вакуумных систем, что делает процесс безболезненным.

Эндовенозная лазерная коагуляция вен (ЭВЛК) при помощи современного лазера

Новейший метод эндовенозной лазерной коагуляции вен (ЭВЛК) выполняется амбулаторно и не требует долгого восстановления после процедуры, позволяет избежать послеоперационных шрамов и дает отличные результаты с превосходным визуальным косметическим эффектом.

Медицинский центр Sante: «Добро пожаловать в мир заботы и внимания к Вашему здоровью!»

Обращаем Ваше внимание, что обязательна консультация специалиста: рекламируемые медицинские услуги могут иметь противопоказания и побочные реакции.

Тромбофлебит нижних конечностей

Методы лечения вен народными средствами

Причины

Тромбофлебит возникает при отказе клапанов вен. Обратный поток крови к сердцу затруднен, так что кровь накапливается в нижних частях тела. При ранениях возникает опасность сильного кровотечения. Также угрожает опасность воспаления вен с открытыми язвами. Может произойти также тромбоз, или эмболия.

Образованию тромбофлебита помогает:

• избыточный вес,
• недостаток движения,
• долговременное стояние,
• хронический запор.

Лечение варикоза вен на ногах народными средствами

Автор Серджио в 16.07.2018 . Опубликовано Народная

Многим известно такое понятие, как расширение вен при варикозе. Ему подвержена в основном женская половина человечества. Данная болезнь протекает с весьма неприятными последствиями и сильно влияет на дальнейшую жизнь. Далее мы более подробно расскажем про лечение варикоза вен на ногах с помощью народной медицины.

Симптомы заболевания

Лечение варикоза вен на ногах всегда комплексное, вместе с принятием лекарств, которые прописывает лечащий доктор, необходимо использовать народные средства и заниматься профилактикой.

Перво-наперво появляются симптомы натянутости в икрах, затем боли увеличиваются, и не дают нормально жить, особенно это проявляется в ночные часы.

Если вы обратитесь к доктору, то он сразу посылает вас к флебологу (хирург, который занимается лечением вен и сосудов), но сразу делать операцию, это невыход из положения. Если быть терпеливым и поверить в свои силы, то победить это заболевание возможно и народной медициной, благо, что рецептов достаточное количество.

Причины проявления заболевания

• большой процент женщин страдают от варикоза после рождения детей, и, если беременность была с осложнениями – гестоз (отеки, повышение давления, потеря белка с мочой, судороги);
• влияет на появление болезни генетика, т. е. ваши предки страдали от варикоза, то и у вас скорее всего он проявится;
• если у вас сидячая работа (так называемый компьютерный варикоз) или вы много стоите и ходите, заболевание рано или поздно даст о себе знать;
• лишний вес тоже плохо влияет на состояние ног, потому что им приходится выдерживать большую нагрузку;
• также входят в группу риска женщины, страдающие сбоями в гормональной и эндокринной системах. Самые рискованные этапы – половое развитие, беременность, послеродовое время и климакс;
• когда образуются тромбы, это нарушение течения крови по венам;
• злоупотребление алкоголем и курением, нервные расстройства и стрессы также приводят к этому заболеванию.

В какой степени результативны народные лекарства

Как у лекарств, так и у народных средств имеются побочные эффекты, но в меньшей степени, да и они дешевле, чем таблетки и мази.

Такие лекарства делятся на 2 типа – для приема внутрь (настойки и отвары) и для наружного применения (мази, смеси, компрессы, аппликации).

Все они помогают улучшить кровообращение. Когда у вас ранняя стадия заболевания, то вам достаточно будет попить настои или отвары, позаниматься специальной гимнастикой, но, если запущенная стадия необходимо более серьезное лечение варикоза вен на ногах.

Во всяком случае, если вы увидели первичные сигналы этой болезни, обратитесь к доктору и делайте то что он скажет и при лечении, не забывайте и народные средства, но под присмотром лечащего врача.

Лечение варикоза вен на ногах народными средствами

• мазь из чеснока – выдавите и смешайте со сл. маслом, пропорция — 1:2, приложите к венам, обмотайте, лучше делать на ночь;
• простокваша и полынь – растение измельчите в жижицу, перемешайте с простоквашей, нанесите на ноги, ложитесь спать, делайте 5 дней, перерыв, повторите;
• настойка из крапивы – в 2 ст. л. добавьте кипяток, пить по 1/4ст. 3 раза целый месяц, перерыв на 2 недели, повторите;
• мускатный орех – измельчите, добавьте стакан горячей воды, остудите, положите 1 ст. л. меда, полчаса настаивайте, 1 стакан за час до еды, затем 1 стакан после еды, через 2 часа;
• протирка из каланхоэ – залейте растение медицинским спиртом, пропорция — 1:2, готовьте 2 недели в холодильнике, постоянно перемешивая, перед сном мажьте ноги и стопы;
• каштановая настойка – возьмите пол-литра спирта и залейте 50 гр цветов каштана, готовьте 2 недели, всегда перемешивайте, пить 1 ст. л. 3 раза в день до еды, запивая водой.

На этом мы и закончим данную статью. Теперь вы знаете что лечение варикоза вен на ногах возможно при помощи народной медицины.

Если у вас имеется свои способы, то можете ими поделиться в комментариях. А также можете поделиться этой статьей со своими знакомыми из соц сетей.

Артроз суставов

Виды артроза по локализации: артроз тазобедренного сустава или коксартроз, артроз коленного сустава или гонартроз.

Артроз суставов - дистрофическое заболевание с медленным разрушением хряща и сустава. Начинает разрушатся гиалиновый хрящ, после чего разрушаются рядом лежащие с хрящом кости, потом присоединяется синовиальная оболочка и суставная капсула.

Встречается у женщин после 40 лет, из за возрастных изменений.

Начальный этап - периодические боли, хруст, незначительное ограничение в суставе. Прогрессирующий этап - деформация сустава, разрушение суставов и усиливающаяся боль, инвалидность.

Основные причины артроза:

переломы, вывихи и ушибы, длительные микротравмы, искривление позвоночника, плоскостопие

ношение тяжестей, профессиональное занятие спортом

дисплазия тазобедренных в младенчестве и период менопаузы

инфекционный артрит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, подагра, ожирение

Симптомы: боль, хруст, снижение подвижности в суставах, деформация сустава.

Артроз коленного сустава

Может быть как односторонним (травма) так двухсторонним (обменные процессы, ожирение).

Формы артроза коленного сустава:

первичная – возникает при рождении

вторичная – возникает в результате перенесших заболеваний (переломы, ушибы, вывихи, операции по удалению мениска, интенсивная физическая нагрузка на нижние конечности, ожирение, нарушения обменных процессов.

Артроз тазобедренного сустава

Встречается у женщин после 40 лет, из за возрастных изменений.

Начальный этап - периодические боли, хруст, незначительное ограничение в суставе. Прогрессирующий этап - деформация сустава, разрушение суставов и усиливающаяся боль, инвалидность.

Основные причины артроза:

переломы, вывихи и ушибы, длительные микротравмы, искривление позвоночника, плоскостопие

ношение тяжестей, профессиональное занятие спортом

дисплазия тазобедренных в младенчестве и период менопаузы

инфекционный артрит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, подагра, ожирение

Симптомы: боль, хруст, снижение подвижности в суставах, деформация сустава.

Артроз коленного сустава

Может быть как односторонним (травма) так двухсторонним (обменные процессы, ожирение).

Формы артроза коленного сустава:

первичная – возникает при рождении

вторичная – возникает в результате перенесших заболеваний (переломы, ушибы, вывихи, операции по удалению мениска, интенсивная физическая нагрузка на нижние конечности, ожирение, нарушения обменных процессов.

Введение гиалуроновой кислоты

Корректирующая остеотомия (альтернатива протезированию)

Первые сутки пациент находится в горизонтальном положении, на вторые сутки можно вставать, снимают швы на 7 день. Первые 3-5 дней необходимо принимать обезболивающие препараты.

Эндопротезирование суставов – не простая операция требующая длительного ухода и восстановления

При местной блокаде – моментально становиться легче, пациент может без ограничения нагрузок возвращаться в свой ритм жизни.

При введении гиалуроновой кислоты дискомфорта и ограничений нет.

При открытой корректирующей остеотомии.

При эндопротезировании первые 2 дня пациент находится в стационаре. На второй день пациент может самостоятельно стоять на ногах и ходить с поддержкой. Полное восстановление происходит через 3-6 месяцев.

Нестабильность коленного сустава – восстановление связок хирургическим путем.

Не сращение после травм – реконструктивные операции.

Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен у больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей Борискин Алексей Александрович

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Борискин Алексей Александрович. Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен у больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.17 / Борискин Алексей Александрович; [Место защиты: ФГУ "Государственный научный центр лазерной медицины"].- Москва, 2010.- 174 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1. Обзор литературы 8

1.1. Распространенность и социальный аспект тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей 8

1.2. Факторы риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей 9

1.3. Современные принципы лечения переломов длинных трубчатых костей 17

1.4. Профилактика ТГВНК у больных с переломами длинных трубчатых костей 21

1.5. Диагностика ТГВНК при переломах длинных трубчатых костей 26

1.6. Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей 28

1.7. Лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей 29

1.8. Методы профилактики ТЭЛА у больных с переломами длинных трубчатых костей с выявленным ТКВНК 30

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования 35

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35

2.2. Методы обследования 42

2.2.1. Лабораторные исследования 42

2.2.2. Полипозиционная рентгенотомография 45

2.2.3.Цветовое дуплексное сканирование 46

2.2.4. Ангиография 47

2.3. Статистическая обработка результатов 48

Глава 3. Анализ эффективности профилактики тромбозов глубоких вен у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей 50

3.1. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей 50

3.2. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА 77

Глава 4. Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей 89

Практические рекомендации 140

Список литературы 142

Введение к работе

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - опасное заболевание, встречающееся в практике врачей различных специальностей, как осложнение многих заболеваний, так и впервые проявляющееся на фоне внешнего благополучия. Распространенность данного вида тромбозов очень велика, а те осложнения, которые часто сопровождают ТГВ, могут привести к инвалидизации пациента и даже к его смерти. Одним из самых опасных, непосредственно угрожающих жизни осложнений тромбоза глубоких вен нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии.

Несмотря на успехи современной хирургии, ТЭЛА как причина внезапной смерти выходит на третье место после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта, а массивная ТЭЛА является одной из частых причин смерти в стационарах различного профиля.

У подавляющего числа больных источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены (8; 41; 73), и в большинстве случаев это касается глубоких вен нижних конечностей (11, 16, 29). Выявлено, что более 25% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами и травмами. Лидирующее место среди них занимают переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей и реконструктивные операции применяемые в ходе лечения переломов.

Сам по себе тромбоз глубоких вен нижних конечностей больше чем в половине случаев влечет за собой развитие в последующем постгромботической болезни (ПТБ), которая по данным В.С.Савельева с соавторами (1978) у 30% пациентов приводит к инвалидности или вынуждает их сменить работу, что подчеркивает не только медицинский но и социальный аспект данной проблемы.

Таким образом, профилактика и адекватное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются актуальной проблемой хирургии. Также остаются нерешенными вопросы по профилактики и лечения ТГВНК у пациентов с переломами длинных трубчатых костей. На сегодняшний день существуют различные методы профилактики ТЭЛА у больных с ТГВНК, однако все они требуют строго индивидуального подхода при четко выработанных показаниях, с учетом осложнений, которые могут возникнуть при их применении. В настоящее время нет единого мнения об эффективности и преимуществах различных методов неспецифической профилактики, не отработаны алгоритмы использования медикаментозных методов, в первую очередь антикоагулянтов и их сочетаний с декстранами и другими дезагрегантами. Недостаточно отражены возможные осложнения при инвазивных манипуляциях, направленных на создание препятствий по ходу НПВ для эмболов и не разработаны методы их профилактики. Все вышесказанное доказывает актуальность темы исследования.

Улучшить результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей за счет эффективной профилактики и адекватного лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей и предупреждения тромбоэмболии легочной артерии.

Определить эффективность специфических и неспецифических мер профилактики развития флеботромбоза глубоких вен у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

Оценить результаты и уточнить показания и противопоказания к использованию различных видов антикоагулянтной терапии для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных травматологического профиля.

Разработать и обосновать алгоритм мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений у пациентов с повреждением скелета.

6 4. Оценить эффективность использования лечебно-диагностического алгоритма профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений

Под алгоритмом мы подразумеваем совокупность последовательных действий, выполняемых в определенном порядке для решения поставленных задач. Научная новизна

1. На основании анализа результатов собственных наблюдений определена эффективность различных способов профилактики развития глубоких флеботромбозов у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.

2. Среди больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей выделены группы пациентов повышенного риска и отработаны наиболее оптимальные дифференцированные мероприятия профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием неспецифических и медикаментозных средств.

3. Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм при различных методах лечения переломов длинных трубчатых костей у пациентов с высокой угрозой развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Практическая ценность работы.

Полученные сведения по изучаемой проблеме имеют практическую направленность и внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ и кафедры травматологии УНЦ на базе71 ГКБ г.Москвы.

Материалы работы включены в учебные программы кафедры хирургии МГУ им. М.В.Ломоносова и кафедр хирургии и травматологии УНЦ ГМУ Управления делами Президента РФ.

Использование в комплексном лечении алгоритма профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений дало возможность улучшить результаты консервативной терапии, снизить процент оперативного лечения.

Предлагаемый алгоритм профилактики и лечения ТГВНК при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей может использоваться, как в специализированных травматологических отделениях крупных регионарных центров, так и в общехирургических отделениях периферических больниц.

Распространенность и социальный аспект тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают важнейшее место в структуре послеоперационной заболеваемости и смертности, причем эти осложнения характерны как для хирургических, так и для ортопедических больных. По данным Dahlback В. (1995), ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 100 случаев на 100 000 населения, при этом тромбоэмболические осложнения занимают третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения (233). В США от ТЭЛА - одного из наиболее тяжелых последствий ТГВ, - погибает около 200 000 человек в год (191). По данным разных авторов, в общей структуре смертности среди госпитальных пациентов ТЭЛА составляет от 7,2% до 10% (4, 6, 188, 195), а по данным The Worcester DVT Study, опубликованным еще в 1991 году, ежегодно регистрируется 170 000 новых и 90 000 повторных эпизодов тромбозов и тромбоэмболии; более того, Futterman L . и Lemberg L . (2004) отмечают, что ТГВ и ТЭЛА являются причиной 250 000 госпитализаций в США ежегодно (191,252).

В общей популяции ежегодно первично регистрируется 160 случаев ТГВ на 100 000 населения (3, 5, 161, 334). В Российской Федерации по самым скромным подсчетам на 2004 год венозный тромбоз возник у 270 000 человек (140, 141, 145). Однако нельзя исключить, что реальные показатели частоты встречаемости PI смертности от тромбоэмболических заболеваний могут быть еще выше, так как ТГВ часто протекает бессимптомно. По данным Бокарева И. Н. и соавт. (2005), не более, чем у одного из каждых пяти больных, погибших от ТЭЛА, имелись клинические признаки ТГВ, и лишь 10% нефатальных венозных тромбозов могли быть диагностированы при жизни пациента (18).

Справедливо отмечено, что в настоящее время нет ни одного клинического, лабораторного или инструментального признака, которые со стопроцентной вероятностью говорили бы о наличии ТЭЛА и ТГВ, и что многие клинические симптомы, которые традиционно считались специфическими, обнаруживаются до 54% случаев (в зависимости от симптома), но не более (133, 134, 135, 137, 192,298, 348).

Все вышесказанное диктует необходимость продолжения исследовательских работ, направленных на выявление групп пациентов, имеющих повышенный риск развития ТГВ/ТЭЛА и проведения адекватных профилактических мероприятий.

Венозный тромбоз в 37% случаев возникает при отсутствии каких-либо видимых причин. Более 25% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами и первое место среди них занимают реконструктивные операции при переломах длинных трубчатых костей (148, 152).

Еще Вирхов в 1856 году высказал мнение, что для возникновения тромбоза необходимы следующие условия - замедление скорости кровотока (стаз), увеличение потенциала крови (гиперкоагуляция) и поражение сосудистой стенки. Позже эти причины были названы триадой Вирхова.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) обычно развивается в зонах с низким или нарушенным кровотоком. Венозный застой (стаз) предрасполагает к развитию венозного тромбоза за счет локальной концентрации активированных факторов свертывания, нарушения их растворения и клиренса, а также местного истощения ингибиторов свертывания. Нарушение целостности сосудистой стенки, скорее всего, играет менее важную роль в патогенезе венозного тромбоза, по сравнению с артериальным, однако дает о себе знать при травме сосудов во время больших оперативных вмешательств (особенно в ортопедической хирургии). Повреждение вен сопровождается отслойкой клеток эндотелия сосуда, что приводит к контакту между элементами крови и субэндотелием <2,1, 12, 13, 193, 194).

Большинство пациентов, получающих лечение в стационаре, имеют несколько факторов риска, т.е. риск развития ТГВ и ТЭЛА у них является кумулятивным. В хирургической практике было предложено несколько моделей оценки риска, а не так давно подобные модели были разработаны и для нехирургических пациентов (6, 7, 18, 196,197, 198).

Хирургические пособия по поводу повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата относятся к числу наиболее травматичных операций. Результирующее повреждающее воздействие на организм пациента всех элементов хирургической агрессии и анестезии, кровопотеря, имплантация массивного инородного тела вызывают изменения в белковом, углеводном, минеральном обмене, существенно нарушают равновесие в системе коагуляции крови (16; 199, 204, 307).

Очень высок риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей после ортопедических операций с использованием различных имплантатов. Частота тромбоэмболических осложнений составляет 3,4—50% (185, 186, 209, 214, 240, 241, 291). Madhok R. и Lewallen D.G (1993) оценивают частоту тромбоза после эндопротезирования ТБС в 25%. Schulman Sum. М. D и Jin-Suck Suh (1985) сообщают, что без профилактического лечения это заболевание может развиться у 35—60% больных, причем у 2—16% — с явлениями тромбоэмболии легочной артерии, в том числе с летальным исходом у 2—3,4%. Bergqvist (1983) выяснил, что после общехирургических операций тромбоэмболия встречается в 29% случаев, урологических — в 38%, а после тяжелых ортопедических вмешательств — в 50% случаев и более (210, 244, 247, 248, 313).

Общая характеристика клинических наблюдений

В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 2560 больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении травматологии и ортопедии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации с 2002 года по 2008 год. Все больные разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 1380 человек (мужчины- 870, женщины- 510), лечебная тактика которых определена в соответствии с изучаемым алгоритмом мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений. В эту группу вошли все больные с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившиеся на лечении в клинике с 2005 по 2008 годы. В группу сравнения вошли 1180 пациентов (мужчин-694, женщины-486), находившихся на лечении в клинике в период с 2002 по 2004 годы. У этих пациентов использовались различные методы профилактики и лечения флеботромбоза нижних конечностей. Разделение больных на контрольную и основную группы было выполнено для проведения сравнительной оценки эффективности предлагаемого алгоритма.

Распределение больных по полу и возрасту, представлено в таблице №6. Приведенные данные подтверждают общеизвестные тенденции, характерные для ведомственных стационаров с определенными ограничениями в экстренной госпитализации пациентов с повреждением опорно-двигательного аппарата. Возраст обследованных больных колебался от 18 до 76 лет. Средний возраст больных был 61 ±2 года.

По нашим наблюдениям травма опорно-двигательного аппарата чаще наблюдается у мужчин (58,8 % в группе сравнения и 63%в основной группе). Женщины составляют несколько менее половины всех случаев- 41,2% и 37,0% соответственно. Преобладают возрастные категории в возрасте от 50 до 70 лет и старше, которые аналогичны у мужчин и женщин. Эта закономерность отмечается во всех группах наблюдавшихся больных (72,6% в группе сравнения и 70,6% в основной группе). Такое распределение больных по возрасту объясняется тем, что изолированные закрытые переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей в большинстве случаев наблюдаются преимущественно во второй период жизни человека, когда стареющий организм более подвержен неблагоприятным факторам внешней среды и производства. Несмотря на общемировую тенденцию к росту травматических повреждений в молодом возрасте, в наших наблюдениях число пожилых больных превалирует. Связано это в основном с характером травм преимущественно получаемых лицами в период жизни с максимальной физической и трудовой активностью. В основном это тяжелая сочетанная или комбинированная травма с большим процентом летальности или развития стойкой инвалидизации.

Как видно из таблицы №7 у 189 больных группы сравнения (15,8%) имелся перелом 1 сегмента (диафизарного или эпифизарного) бедренной кости. В основной группе подобный характер травмы отмечен у 194 (14,1%) пациентов. Перелом двух сегментов костей бедра и (или) голени одной конечности зарегистрирован у 142 (12,0%) больных группы сравнения и у 138 (10,0%) -основной группы. У 94 (8,1%)пострадавших группы сравнения и 103 (7,5%) основной группы имелись переломы трех сегментов трубчатых костей одной конечности. Наибольшее количество пациентов находилось на лечении по поводу перелома 1 сегмента большеберцовой или малоберцовой кости - 260 (22,0%) в группе сравнения и 331 (24,1%) в основной группе. По поводу переломов двух и более сегментов костей голени находилось на лечении 165 (14,1%) больных группы сравнения и 207 (15,0%) пациентов основной группы. Достаточно большой процент пациентов — 21,0% (247 человек) в группе сравнения и 22,8% (318 человек) в основной группе - находились на лечении по поводу различных видов перелома шейки бедренной кости. Учитывая, что все эти виды переломов мало отличаются между собой по степени тяжести состояния, особенностям лечения, возможным развитием осложнений, мы позволили себе объединить их в одну подгруппу. Наиболее тяжелым течением отличались пациенты с полисегментарными переломами костей обеих нижних конечностей. Таких пациентов в группе сравнения было 83 (7,0%), а в основной группе 89 (6,9%).

Таким образом, данные таблицы показывают, что по характеру полученной травмы сравниваемые группы можно считать однородными.

Для оценки характера переломов конечностей использовали международную классификацию AO/ASIF, согласно которой все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции: А (простой перелом) — контакт более 90%, В (клиновидный перелом) — имеется некоторый контакт, С (сложный перелом) — контакт отсутствует.

Как видно из таблицы №8 среди переломов преобладали оскольчатые переломы (В и С типов по классификации AO/ASIF), на долю которых приходилось 78,5% в группе сравнения и 81,2% в основной группе. Наиболее часто встречались изолированные переломы (59,7%), реже билатеральные переломы костей голеней и бедер (22,2%), несколько реже контрлатеральные (11,3%), еще реже полисегментарные переломы обеих и нижних конечностей(6,9%).

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Комплексная профилактика развития тромбоза глубоких вен, в первую очередь, была направлена на ускорение венозного кровотока (неспецифическая профилактика) и нормализацию показателей гемостаза (специфическая профилактика).

Как видно из таблицы № 10 неспецифические мероприятия проводили всем больным. Суть неспецифической профилактики состояла в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов. Неспецифическая профилактика заключалась в ранней активизации больных, бинтовании ног, использовании эластических медицинских чулок, противоэмболических чулок дозированной компрессии. Учитывая, что большинство флеботромбозов развивается в первые 3 дня после травмы или операции, когда больной наименее активен, а нарушения гемодинамики, связанные с кровопотерей и шоком, наиболее значительны, профилактические мероприятия начинались сразу же при поступлении больного и относились к неотложным мероприятиям.

Одной из самых технически простых, доступных и эффективных мер являлась статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящая к увеличению кровотока в глубоких венах ног. Ноги бинтовались при поступлении больного, причем здоровая нога бинтовалась сразу после того, как врач убеждался в отсутствии ее повреждений. Вопрос об эластичном бинтовании травмированных конечностей решался после определения лечебной тактики в течении в среднем 12 + 3,5 часов. Техника бинтования сложностей не представляла, само бинтование требовало небольшую затрату времени, в среднем 15 + 5 минут. Бинт растягивали в начале каждого тура и накладывали от уровня плюснефаланговых суставов в положении стопы под прямым углом к голени и ее супинации, захватывая половину ширины предыдущего тура и постепенно уменьшая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра. Конец бинта закрепляли фиксатором или булавкой, ни в коем случае не допуская "перетяжек", "удавок" при фиксации повязки, которые ухудшают гемодинамику. Ежедневно проверяли компрессию и состояние повязки, при необходимости поправляя ее, особенно в период нарастания посттравматического отека.

Также не представило сложностей применение специальных чулков дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающих необходимый градиент давления. В работе изучены результаты применения противоэмболических чулок дозированной компрессии у 165 пациентов. Пациенты не испытывали при их применении каких либо неудобств, а их использование в комплексе профилактических мероприятий можно признать эффективным, так как по данным изученной медицинской документации (история болезни) ни у одного больного в раннем послеоперационном периоде не было выявлено формирования тромбов в венозной системе нижних конечностей. (Подробный анализ применения неспецифических методов профилактики ТГВ будет приведен ниже)

Сроки использования компрессионных методов профилактики ТГВ зависели от динамики основного процесса, сроков активизации пациента и функционального состояния травмированного сегмента. Прекращалась эластическая компрессия нижних конечностей после восстановления функциональной активности больного. В 92% случаях (1085 пациентов) компрессия отменялась после выписки из стационара.

Важную роль в профилактике ТГВ отводили лечебной физической культуре (ЛФК), которую также применяли у всех 1180 больных. Пациенты, находящиеся на постельном режиме с сохраненным сознанием занимались активными движениям под руководством инструктора ЛФК: поднимали выпрямленные ноги вверх до угла 30, сгибали и разгибали стопы, сгибали и разгибали голени. Движения выполнялись в среднем темпе, каждый час по 20-30 повторов.

У больных, которые не могли самостоятельно заниматься ЛФК (без сознания, в тяжелом общем состоянии, с нарушениями психики), выполнялись пассивные движения стопами в голеностопном суставе амплитудой 25-30. При лечении больных в гипсовых повязках обязательно проводились движения в свободных суставах (суставы пальцев стоп, голеностопный, коленный, тазобедренный).

У 220 пациентов в раннем послеоперационном периоде нами использован пневмомассаж с помощью аппарата прерывистой пневматической компрессии "Лимфа-Э", который проводился с помощью семисекционных манжет, одеваемых на ногу, в которые подавался сжатый воздух по установленной программе от блока управления. Система позволяла проводить массаж одновременно двух конечностей. Пневмомассаж проводили дважды в сутки с рабочим циклом подъема давления в «чулке» до 80 мм рт.ст. длительностью 30 минут в течение первых 7 дней и прекращали, когда с одной стороны больной был уже достаточно активен, а с другой без особой опасности можно было использовать среднетерапевтические дозы антикоагулянтов.

Ахмад Махмуд Мустафаевич

Специализации:

Кандидат медицинских наук, врач высшей категории, опыт работы более 20 лет.
Специализируется на инновационном лечении артериальной и венозной патологии.
Проводит реконструктивные операции на сосудах, операции по удалению тромбов, операции по лечению варикозной болезни с использованием ультрасовременных методик:

• шунтирование и протезирование артерий,
• склеротерапия,
• эндовазальная лазерная коагуляция,
• эндартерэктомия,
• каротидэктомия,
• поясничная симпатэктомия,
• резекция аневризм брюшной аорты и периферических сосудов,
• минифлебэктомия,
• ЭВЛК — эндовенозная лазерная коагуляция,
• РЧА — радиочастотная абляция вен нижних конечностей,
• стволовая пенная склеротерапия и склеротерапия сосудистых звездочек,
• косметическое лазерное удаление гемангиом и венозных капилляров,
• и другие операции.

Лечит хронические венозные заболевания — варикозная болезнь нижних конечностей, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, посттромбофлебетический синдром, ретикулярный варикоз, сосудистые звездочки и гемангиомы.