Как лечить варикоз на ногах у женщин

Красивые ноги – предмет женской гордости. Но варикоз на ногах у женщин портит не только внешний вид, а ухудшает качество жизни. Распрощаться с этой болезнью – значит вернуть себе привлекательность и здоровье. Варикоз у женщин – это патологическое расширение сосудов ног со снижением их эластичности.

Признаки

• Внешняя визуализация сосудов на бедрах, голенях. Сначала в виде капиллярной сеточки, потом выраженного рисунка. В развитии болезни появляются выпуклые извилистые вены;
• Боли в ногах во время долгой ходьбы;
• Синеватый оттенок кожи над выпирающими венами;
• Отекают колени, стопы к концу дня;
• Сводит мышцы ног во сне.

Степень выраженности симптомов варикоза ног зависит от стадии заболевания:

• 1 стадия, начальная – признаки болезни слабо выражены, наблюдаются вечерние отеки ног, ноющий характер боли;
• 2 стадия – на поверхности кожи видны капиллярные рисунки, сосудистые звездочки, небольшие узелки вен. К тяжести в ногах присоединяются ночные судороги, жжение в сосудах;
• 3 стадия — отеки становятся выраженными, сосудистый рисунок — ярким, болевые ощущения навязчивы, мешают женщине жить полноценной жизнью;

• 4 стадия характеризуется изменениями цвета и состояния кожи ног. Она трескается, шелушится, темнеет в области голеностопа. Узелки вен образуют как бы гроздья, становятся чувствительными к повреждениям. Возможно образование язв на ногах – это уже при запущенной болезни, которая перетекает в более сложные формы сосудистой патологии.

Примерно на третьей стадии варикоза ног возникает такое опасное явление как рефлюксы – это обратное течение крови из крупных вен в мелкие сосуды. Такая путаница в кровообращении еще сильнее расшатывает сосудистую систему, ускоряет развитие варикозной болезни.

Причины возникновения

Женщины подвержены варикозному расширению вен в 3 раза больше, чем мужчины. Причем статистика утверждает, что девушки выше 170 см страдают варикозом ног чаще низкорослых. Связано это со способностью человека ходить на ногах. У животных такой проблемы нет.

Однако проявление варикозной болезни ног связано с ролью провоцирующих факторов:

1. Генетическая предрасположенность к варикозу. Особенности строения тела, клеток организма и сосудов в частности передается с генами по наследству. Если мама или бабушка страдали от варикоза на ногах, значит с вероятностью 99% их дочь и внучка испытает то же;
2. Нарушение гормонального фона. У женщин гормональные сбои происходят нередко, то по физиологическим причинам, то вследствие женских болезней. А гормоны влияют на состояние сосудистой стенки. Распространено венозное расширение на ногах у беременных женщин;
3. Воспаления у женщин в половых органах. Нарушают гормональный баланс, приводят к попаданию артериальной крови в вены с высоким давлением. Вены расширяются, возникают узлы;
4. Стрессы, нервные потрясения. Влияют на деятельность центральной нервной системы, понижают тонус сосудистой стенки, расширяют сосуды;
5. Работа на ногах. Варикозу ног подвержены учителя, повара, парикмахеры, продавцы, официанты, экскурсоводы;
6. Сидячая работа. Провоцирует застой крови в ногах;
7. Поза сидя нога на ногу. Любимая женская поза, в результате которой пережимаются сосуды, нарушается кровообращение ног;
8. Тяжелые физические нагрузки. Поднятие тяжестей резко повышает давление в брюшине, что сообщается венам ног. Стенки сосудов растягиваются, и при систематическом таком состоянии уже не приходят в норму. Женщины занимаются тяжелым трудом на производстве, хлопоча по хозяйству, занимаясь спортом.
9. Пожилой возраст. Является нормальной физиологической причиной сосудистых изменений.

Это еще не все причины. Влияет на возникновение расширенных сосудов курение и лишний вес. Обувь с каблуком выше 5 см также приводит к нарушению нормального кровообращения, питания капилляров, к застою крови в венах ног.

Лечение

За лечением варикоза ног женщины приходят к флебологу или сосудистому хирургу. Понятно, что чем раньше обратишься к врачу, тем скорее и легче наступит выздоровление. После внешнего осмотра специалист назначает обследования:

УЗИ вен – позволяет выявить стадию варикоза, степень расширения сосудов, величину их просветов, обнаружить тромбы и нарушения гемодинамики;

Венография с контрастным веществом – точно оценивает состояние сосудов, определяет присутствие тромбов, опухоли;

Дуплексное сканирование – позволяет сделать цветное трехмерное изображение вен, дает информацию шире, чем традиционное УЗИ.

Варикозное расширение вен на ногах имеет несколько способов терапии:

1. Хирургическое вмешательство – радикальное лечение последних стадий варикоза ног. С 90-х годов до последнего времени применялась флебэктомия, довольно травматичная операция на венах. На смену ей пришли высокотехнологичные операции с небольшими разрезами или вообще только проколами. Суть вмешательств в удалении пораженного участка вены, восстановлении работы клапана и тока крови.
2. Склеротерапия – введение в вены специального вещества, которое склеивает сосуд, способствует его рассасыванию. Больные вены исчезают, кровоток продолжается по здоровым. Не возникает рецидивов варикоза на этом участке.
3. Лекарственные препараты – таблетки для приема внутрь, мази, гели от варикоза. Наружные средства используются при начальной и первой стадии болезни. Распространенными компонентами в них являются гипарин, экстракт конского каштана и листьев красного винограда, камфара, ментол. Пероральные препараты предотвращают возникновение тромбов, разжижают кровь, снимают воспаления, отечность, обезболивают.
4. Компрессионное белье – колготки и чулки специальной конструкции разгружают ноги, способствуют нормализации кровотока, служат ослабленным сосудам каркасом. Используются для профилактики и лечения на всех стадиях варикоза ног, до появления трофических язв. Трикотаж должен носиться постоянно, он бывает разной плотности, моделей. Изготавливаются даже чулки с ажурным верхом.

Лечат варикоз ног у женщин и лазером (при расширении внутренних вен), и пневмомассажером, и пиявками.

Как бороться с варикозом

В домашних условиях лечение вен действенно при первых стадиях варикоза, когда сосуды можно восстановить и остановить болезнь.

Чтобы узнать, как лечить варикоз на ногах у женщин, обратимся к рецептам травников.

• Примочки из яблони и полыни. Трава разводится кефиром до состояния пасты, яблоки заливаются на 3 часа кипятком, перемалываются, соединяются с полынью. Смесь наносится на бинт, компресс кладется на пораженный варикозом участок.
• Отвар из крапивы. 20 г свежей молодой крапивы растолочь, залить стаканом кипятка. Через час процедить, пить 3 раза в день.
• Чесночная мазь. Тертый чеснок соединяется со сливочным маслом в соотношении 1:2. Мазь наносится на кожу перед сном, накрывается пергаментом, бинтуется. Утром смывается.
• Аппликации из лопуха. Листья лопуха немного подогреть, приложив к горячему чайнику, обернуть ноги в местах варикоза, зафиксировать бинтами, спать так всю ночь. На третью процедуру наступают существенные улучшения самочувствия, сосуды обретают тонус.
• Настойка из мускатного ореха. 100 г молотого ореха засыпать в поллитровую бутылку с водкой. Оставить на 10 дней, периодически взбалтывая. Принимать по чайной ложке 3 раза в день за полчаса до еды. Болезнь отступит через пару месяцев.
• Растирка из каланхоэ. Свежие листья каланхоэ положить в поллитровую банку, растолочь, чтобы заполнить половину емкости. Добавить водки до краев. Через неделю процедить. Получившейся растиркой обрабатывать ноги каждый день на протяжении месяца.
• Настой конского каштана. Шкурку и порубленные ядра каштана поместить в банку 3 л, другую половину банки залить водкой или спиртом. Через месяц настойкой можно натираться. Также принимают ее внутрь по чайной ложки 3 раза в день.

Помимо трав для укрепления сосудистой стенки и лечения варикоза ног успешно используются и некоторые повседневные продукты.

Яблочный уксус имеет внешнее и внутреннее применение. В первом случае рекомендуется втирать уксус в места проявления варикоза 2 раза в день, накладывать компрессы, делать ванночки для ног. Для приема внутрь 30 мл уксуса смешивают с половиной чайной ложки меда, выпивают натощак утром и на ночь.

Также стоит испробовать примочки для поверхностных сосудов из свежего картофеля, свекольного кваса, медовые компрессы, чай из морковной ботвы.

Лечение варикоза народными средствами может входить в комплекс терапевтических мер. Но заменить хирургию при значительном повреждении сосудов не способно.

Стреляет в ноги, попадает в сердце

Чем опасен варикоз ног, так это своими осложнениями. Если не обращать должного внимания на болезнь и не остановить ее развития, она может перерасти в тромбофлебит, тромбоэмболию, трофические язвы и кровоизлияния сосудов.

Язвы появляются в нижней части голени, начинаются с раздражения и экземы. При запущенных язвах возникает заражение крови, гангрена. Даже если дело до ампутации не дойдет, полное выздоровление уже невозможно.

Тромбофлебит опасен оторвавшимся тромбом и попаданием его по сосудам в легкие или сердце. Такое осложнение приведет к летальному исходу.

Лопающиеся вены могут привести к большим потерям крови. Влияние варикоза ног на сердце не преувеличено. Ведь в результате нарушенной гемодинамики, происходит сгущение крови, страдает вся сердечно-сосудистая система, нагрузка на сердце увеличивается. Возникает риск сердечной недостаточности, инсульта.

К счастью, женщины все же внимательнее мужчин относятся к своему здоровью, поэтому до осложнений варикоза дело доходит в крайних случаях.

Профилактика расширения сосудов

С варикозом ног женщины живут полноценной активной жизнью. Главное – не допустить развития болезни:

1. Придется отказаться от тесной модной обуви с высоким каблуком, обтягивающей одежды;
2. Контролируйте позу в сидячем положении, чтобы ноги не были друг на друге;
3. Избавьтесь от лишнего веса, больше двигайтесь – плавайте, бегайте, гуляйте;
4. Не поднимайте тяжести больше 6 кг;
5. При длительном нахождении на ногах перекатывайтесь с пятки на носок, стимулируя микроциркуляцию крови;
6. Вечером, лежа в постели положите под ноги подушку, пусть они какое-то время побудут «на высоте», восстановится кровоток;
7. Откажитесь от горячей ванны и бани, высокая температура расширяет сосуды;
8. Пейте не менее 2 литров чистой воды в сутки;
9. Следите за своими сосудами при приеме гормональной контрацепции;
10. Избавьтесь от вредных привычек – курения и алкоголя;
11. Регулярно носите компрессионный трикотаж для поддержки сосудов;
12. Используйте венотонизирующие гели, народные средства для натираний и компрессов.

Красивые ноги – здоровые ноги. Для женщины эти понятия равнозначны. В ваших силах продлить свою молодость и привлекательность – предотвратите варикоз ног, позаботьтесь о своих сосудах, и они вас отблагодарят!

Детралекс® при варикозе

Действие и применение препарата

Часто при варикозном расширении вен рекомендуется Детралекс®. [1]

Как действует Детралекс® при варикозе?

Как правильно принимать Детралекс® при варикозе?

Однако не следует всецело полагаться на интернет-советы, основную информацию по режиму приёма препарата всегда можно найти в инструкции, а продолжительность курса лечения поможет определить на приеме специалист.

5. Инструкция по медицинскому применению препарата Детралекс®. РУ № ЛП-003635

6. Инструкция по медицинскому применению препарата Детралекс® суспензия. РУ № ЛП-004247

8. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению ХЗВ. Флебология, спец. выпуск май 2013

Лечения варикоза без последствий и наркоза

Технологии лечения варикозной болезни вышли на новый уровень и в новые города. Они есть и в Краснодаре. Поэтому теперь жителям нашего города не нужно преодолевать сотни километров пути, чтобы эффективно и безопасно избавиться от варикоза.

По статистике от варикозной болезни страдают до 80 % женщин и 40% мужчин. Но последствия этой патологии носят не только эстетический характер - в некоторых случаях варикоз может привести к более тяжелому исходу, например тромбозу. Более остальных этому подвержены женщины во время беременности или в послеродовой период. В связи с этим специалисты рекомендуют избавляться от варикозной болезни еще до наступления беременности, либо сразу по окончанию грудного вскармливания.

Технологии медицины не стоят на месте, а значит прогрессируют и программа борьбы с варикозом. Так, еще 10 лет назад в сфере сосудистой хирургии появилась революционная идея использовать для лечения варикоза лазерный луч. В настоящее время программа лазерного лечения является стандартом лечения варикозной болезни (согласно клиническим рекомендациям министерства здравоохранения РФ КР48 от 2017 года). Именно поэтому она и взята за основу лечения варикоза в клинике лазерной хирургии «Варикоза нет».

Клиника «Варикоза нет»

«Варикоза нет» - специализированная клиника, которая занимается диагностикой и лечением варикозной болезни, а также ее осложнений. Учитывая повсеместность данной патологии, а также невысокий объем предложений по ее лечению в регионах России, клиника «Варикоза нет» вышла на федеральный уровень, открывая свои филиалы по всей стране. Один из них уже 2 года работает в Краснодаре, жителям которого предоставлена уникальная возможность получить качественную высокотехнологичную помощь, не отрываясь надолго от дома. Процедура лазерного лечения варикозной болезни в клинике «Варикоза нет» выполняется под местной анестезией без токсического воздействия наркозных препаратов на сердце и головной мозг. Длительность процедуры при этом в среднем составляет примерно 40 минут, после чего пациент может отправиться домой. Никакой госпитализации. И никаких побочных эффектов.

Юридический анализ правовых особенностей применения местной анестезии в практике врача-флеболога

Задание

Дать ответы на вопросы, поставленные Заказчиком:

1. Каковы правовые особенности работы с местными анестетиками? Какие нормативно-правовое акты её регулируют?
2. Каковы опасности (риски) при работе с местными анестетиками?
3. Предусмотрена ли в законодательстве необходимость проведения аллергопроб перед введением местных анестетиков?
4. Установлены ли где-то допустимые объемы введения местных анестетиков?
5. Существуют ли особые требования к условиям работы с местной анестезией в амбулаторных условиях? Затрагивают ли такие требования оснащение кабинета, в котором выполняются медицинские вмешательства с применением местной анестезии?
6. Регламентировано ли в законодательстве применение «раствора Кляйна» и тумесцентной анестезии?
7. Зафиксированы ли в законодательстве иные особенности применения местных анестетиков в сфере флебологии?

Содержание ответа

Оснащение кабинета, в котором выполняются медицинские вмешательства с применением местной анестезии

№	Наименование раздела
1	Общая характеристика работы с местными анестетиками. Нормативно-правовое регулирование. Медицинские работники, уполномоченные на проведение местной анестезии
1.1	Инфильтрационная анестезия как медицинская услуга
1.2	Применение инфильтрационной анестезии врачом-хирургом и врачом – сердечно-сосудистым хирургом
1.3	Применение инфильтрационной анестезии врачами иных специальностей
1.4	Проведение инфильтрационной анестезии средним медицинским персоналом
2	Опасности (риски) применения местной анестезии
2.1	Риски уголовной ответственности
2.2	Передозировка / отравление анестетиком
2.3	Внутрисосудистое введение анестетиков, предназначенных для инфильтрационной анестезии
2.4	Возникновение аллергии / анафилактического шока
2.5	Риски гражданско-правовой ответственности
2.6	Общие рекомендации по снижению рисков юридической ответственности
3	Необходимость проведения аллергопроб перед введением местных анестетиков
4	Допустимые объемы введения анестетиков
5
6	Использование тумесцентной анестезии и «раствора Кляйна» в амбулаторных условиях
7	Иные особенности применения местных анестетиков в сфере флебологии
8	Заключение

1. Общая характеристика работы с местными анестетиками. Нормативно-правовое регулирование. Медицинские работники, уполномоченные на проведение местной анестезии.

Базовым нормативным правовым актом, которым регулируется применение местной анестезии, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323). В частности, пункт 4 части 5 статьи 19 данного гарантирует пациенту право на облегчение боли , связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. Использование лекарственных препаратов с целью проведения местной анестезии (в том числе инфильтрационной) перед инвазивной медицинской процедурой полностью соответствует определению «облегчения боли, связанной с медицинским вмешательством».

В силу пункта 2 части 1 статьи 79 ФЗ № 323, медицинские организации обязаны организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи. Кроме того, 25 декабря 2018 года в ФЗ №323 были внесены изменения, согласно которым с января 2022 года медицинская помощь будет оказываться на основе клинических рекомендаций (п.3 ч.1. ст. 37 ФЗ № 323). Соответственно, порядки и стандарты играют важнейшую роль при разрешении вопросов качества и безопасности оказания медицинской помощи, а с 1 января 2022 года – не меньшую роль станут играть и клинические рекомендации.

Однако, действующие порядки оказания медицинской помощи не содержат каких-либо специальных требований к применению лекарственных препаратов для местной анестезии (в том числе и из группы амидов). Например, порядком оказания медицинской помощи по профилю «хирургия» (Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 922н) утверждены лишь общие требования к помещениям медицинской организации и рекомендуемые штатные нормативы * .

В свою очередь, в отношении лечения заболеваний вен конечностей на сегодняшний день существуют лишь стандарты медицинской помощи, которые распространяются на медицинские услуги, оказываемые в стационарной форме. Тем не менее, некоторыми из них прямо предусмотрено применение местной анестезии и некоторых местных анестетиков:

• Проведение местной анестезии предусмотрено Стандартом специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и (или) малой подкожных вен (утвержден Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 837н).
• Применение местной анестезии, а также лидокаина, предусмотрено Стандартом специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен (утвержден Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 835н).
• Лидокаин и ропивакаин входят в стандарт специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением (утвержден Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1456н).

К сожалению, стандартов, распространяющихся на медицинские услуги в сфере флебологии, которые могут быть оказаны в амбулаторных условиях , на сегодняшний день не утверждено. Указанное значительно усложняет анализ законодательных особенностей применения лидокаина и иных лекарственных препаратов группы амидов во время проведения местной анестезии в амбулаторных условиях (но ни в коем случае не делает такой анализ невозможным).

Помимо порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, обязательные требования к проведению местной анестезии могут содержаться в иных подзаконных нормативных правовых актах. Они будут рассмотрены нами в контексте следующих вопросов настоящей консультации.

Также необходимо особо обратить внимание на нормативный статус инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата. В частности, согласно Федеральному закону от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – ФЗ № 61), инструкция входит в состав регистрационного досье на лекарственный препарат, согласовывается с Минздравом России в рамках процедуры государственной регистрации лекарственного препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением (номер данного регистрационного удостоверения и дата государственной регистрации указываются на инструкции). Требования к инструкции по медицинскому применению также официально утверждены Минздравом России в Приказе от 21.09.2016 № 724н. Изменение инструкции производится только с внесением изменений в регистрационное досье, а, например, расширение показаний для медицинского применения лекарственного препарата возможно только после успешного проведения новых клинических исследований. Информация о показаниях и противопоказаниях к применению лекарственных препаратов содержится также в государственном реестре лекарственных средств (ст. 33 ФЗ № 61), которая идентична инструкции, согласованной Минздравом. Таким образом, нормативная природа инструкции не вызывает сомнений, а, следовательно, и обязанность медицинских работников использовать лекарственные препараты в соответствии с ее положениями. Данный вывод подтверждается и судебной практикой, которая будет рассмотрена нами далее.

Помимо инструкции, судебно-медицинские эксперты и суды также часто основывают свое мнение на «специальной литературе». Согласно законодательству такая литература (учебники, руководства и иные источники устоявшейся клинической практики) может быть квалифицирована как обычаи, то есть пользуясь терминологией Гражданского Кодекса Российской Федерации (ст. 5 ГК РФ) - сложившееся и широко применяемое в той или иной области медицинской деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения. В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Данные требования также будут проанализированы далее в разрезе иных вопросов настоящей консультации.

1.1. Инфильтрационная анестезия как медицинская услуга

В номенклатуре медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н) содержится несколько кодов, по которым теоретически можно классифицировать инфильтрационную анестезию. Например:

• Внутримышечное введение лекарственных препаратов (А11.02.002);
• Подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002);
• Внутрикожное введение лекарственных препаратов (A11.01.003);
• Местная анестезия (B01.003.004.001);
• Инфильтрационная анестезия (B01.003.004.005).

Кроме того, на практике используются и иные наименования, связанные с различными вариантами (тумесцентная анестезия и т.д.). Тем не менее, Факультет Медицинского Права при заполнении медицинской и иной документации (например, договоров на оказание медицинских услуг) рекомендует придерживаться названия, которое все-таки содержится в Номенклатуре и при этом наиболее точно соответствует виду применяемой анестезии. В частности, мы рекомендуем использовать название « инфильтрационная анестезия » (B01.003.004.005). Также допустимым является название «местная инфильтрационная анестезия ( см. подробнее подраздел «Применение инфильтрационной анестезии врачом-хирургом и врачом – сердечно-сосудистым хирургом» ).

В данном случае коду «01» класса «В» соответствует тип медицинской услуги « врачебная лечебно-диагностическая », классу «003» - медицинская специальность « анестезиология и реаниматология ».

Напомним, что в соответствии с указанным Единым квалификационным справочником, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н (далее – ЕКС), врач-анестезиолог-реаниматолог проводит различные методы местного обезболивания.

Кроме того, согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н, одной из целей медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» является профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии со соматическим статусом пациента. Соответственно, инфильтрационная анестезия может проводиться врачом-анестезиологом-реаниматологом. Однако законодательство не наделяет его исключительным правом проводить подобные медицинские вмешательства.

Например, согласно Номенклатуре медицинских услуг, к этому же типу (врачебные лечебно-диагностические) и классу («анестезиология и реаниматология») медицинских услуг относится также и аппликационная анестезия (код «B01.003.004.001»), которая широко применяется также врачами-стоматологами, врачами-урологами и иными медицинскими работниками. Кроме того, в действующем законодательстве отсутствуют нормы, которые официально запрещали бы медицинским работникам выполнение медицинских услуг, относящихся к классу и типу, не соответствующим их специальности.

Таким образом, отнесение номенклатурой данной услуги к специальности «анестезиология и реаниматология» не свидетельствует о том, что врач анестезиолог-реаниматолог является единственным специалистом, уполномоченным на соответствующее медицинское вмешательство.

Детальный анализ законодательства, изложенный ниже, позволил прийти к выводу согласно которому таким правом обладают также и иные врачи-специалисты, и даже средний медицинский персонал.

1.2. Применение инфильтрационной анестезии врачом-хирургом и врачом – сердечно-сосудистым хирургом

Начнем с того, что наличие анестезиолога-реаниматолога не входит в рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача-хирурга, которые указаны в Приложении № 2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н (далее – Порядок № 922н).

В свою очередь, функциями кабинета врача-хирурга, исходя из пунктов 2 и 5 порядка организации деятельности такого кабинета (утверждены в Приложении № 2 к Порядку № 922н) является, в том числе, лечение хирургических заболеваний. Согласно пункту 8 статьи 2 ФЗ № 323, лечение – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Таким образом, проведение местной анестезии можно рассматривать как часть комплекса медицинских вмешательств, направленных на лечение хирургического заболевания, которое вправе проводить врач-хирург или медицинская сестра (о полномочиях среднего медицинского персонала на проведение местной анестезии будет также сказано далее). В противном случае запрет на применение местной анестезии в кабинете врача-хирурга как минимум нарушал бы право пациента на облегчение боли, которое установлено в пункте 4 части 5 статьи 19 ФЗ № 323.

Вышеуказанный вывод также подтверждается профессиональным стандартом «Врач-хирург» (утв. Приказом Минтруда России от 26.11.2018 № 743н), согласно которому местная анестезия входит в область его необходимых знаний и необходимых умений и является частью хирургического вмешательства, медицинской манипуляции. Также профстандартом в разрезе некоторых трудовых функций врача-хирурга в числе трудовых действий указаны «назначение лекарственных препаратов», в числе необходимых знаний – «принципы и методы обезболивания пациентов», «механизм действия лекарственных препаратов», а в числе необходимых умений – «обосновывать методику обезболивания при выполнении хирургических вмешательств» и «назначать лекарственные препараты».

Кроме того, право на проведение инфильтрационной анестезии врачом-хирургом следует из следующих нормативных актов:

• Согласно единому квалификационному справочнику должностей руководителей, специалистов и служащих (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), утвержденного приказом Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (далее – ЕКС), врач-хирург должен знать принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии;
• Согласно Приказу Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» * , врач-хирург должен знать принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, а также должен уметь обосновать методику обезболивания и, при необходимости, выполнить его .

Кроме того, данный Приказ дает право на проведение местной анестезии помимо анестезиолога-реаниматолога также и некоторым иным врачам (например, судовому врачу, детскому хирургу, травматологу-ортопеду). Данный факт подтверждает вывод, что проведение местной анестезии допускается врачами различных специальностей (также дополнительно см. подраздел «Применение инфильтрационной анестезии врачами иных специальностей») . Также заслуживает внимание и то, что п.3 Приказа прямо относит инфильтрационную анестезию к разновидности местной анестезии. Это позволяет распространять действие всех правовых норм, регулирующих проведение местной анестезии, на проведение инфильтрационной анестезии.

Аналогичные трудовые действия, необходимые умения и знания в разрезе различных трудовых функций предусмотрены и для врача – сердечно-сосудистый хирурга в соответствующем профессиональном стандарте (Профессиональный стандарт «Врач – сердечно-сосудистый хирург», утвержденный Приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 143н):

• Трудовые действия: «Назначение лекарственных препаратов».
• Необходимые умения: «Обосновывать применение лекарственных препаратов», «Определять последовательность применения лекарственных препаратов», «Назначать лекарственные препараты».
• Необходимые знания: «Методы применения лекарственных препаратов», «Лекарственные препараты, применяемые для пациентов с заболеваниями и (или) патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы», «Медицинские показания и медицинские противопоказания к назначению лекарственных препаратов».

Таким образом, с учетом того, что инфильтрационная анестезия является разновидностью местной анестезии, врач-хирург и врач – сердечно-сосудистый хирург обладают необходимой компетенцией для проведения инфильтрационной анестезии и, соответственно, вправе её проводить.

1.3. Применение инфильтрационной анестезии врачами иных специальностей

Как упоминалось ранее, процедура проведения инфильтрационной анестезии может рассматриваться как подкожное, внутрикожное, внутримышечное введение лекарственных препаратов (местных анестетиков). Согласно ГОСТ Р 52623.4-2015 «Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств» (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 31.03.2015 № 200-ст) (далее – ГОСТ Р 52623.4-2015) подкожное, внутрикожное, внутримышечное введение лекарственных средств и растворов, относится к простым медицинским услугам и может выполняться как в амбулаторных условиях, так и в стационарных:

1. Специалистом, имеющим диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учебного учреждения по специальностям: «лечебное дело», «сестринское дело», «акушерское дело».
2. Специалистом, имеющим диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по специальностям: «лечебное дело», «педиатрия».

Таким образом, согласно упомянутого ГОСТу, врач любой специальности, получивший высшее медицинское образование на лечебном или педиатрическом факультете, приобретает право на подкожное, внутрикожное, внутримышечное введение лекарственных средств и растворов и, следовательно, на проведение инфильтрационной анестезии. Обращаем особое внимание, что эта норма распространяется и на врачей, окончивших лишь специалитет по специальностям «лечебное дело» или «педиатрия» и не учившихся в ординатуре.

1.4. Проведение инфильтрационной анестезии средним медицинским персоналом

Помимо ГОСТ Р 52623.4-2015, полномочия среднего медицинского персонала на проведение инфильтрационной анестезии также вытекают из следующего:

• Согласно номенклатуре работ и услуг в здравоохранении (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004) * (далее – Номенклатура от 2004 года), внутримышечное введение лекарственных средств, а также подкожное введение лекарственных средств и растворов входит в перечень процедур сестринского ухода (см., например, процедуры сестринского ухода при подготовке пациента к операции (02.057.01), процедуры сестринского ухода за больным с сердечно-сосудистым заболеванием (02.015.02)).

• Согласно структуре программы подготовки по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело» и «Акушерское дело», специалисты среднего звена должны уметь ориентироваться в номенклатуре лекарственных средств, применять лекарственные средства по назначению врача; а также знать лекарственные формы, пути введения лекарственных средств, виды их действия и взаимодействия; основные лекарственные группы и фармакотерапевтические действия лекарств по группам; побочные эффекты, виды реакций и осложнений лекарственной терапии (см. Приказ Минобрнауки России от 12.05.2014 № 514 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 31.02.01 Лечебное дело», Приказ Минобрнауки России от 12.05.2014 № 502 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 Сестринское дело») .
• Согласно Приложение № 1 к Указанию Минсоцзащиты РФ от 26.04.1993 № 1-31-У «О порядке применения раздела XXIV Списка № 2 производств, работ, профессий, должностей и показателей, дающих право на льготное пенсионное обеспечение. О льготном пенсионном обеспечении работников, занятых в производстве синтетических моющих средств» к видам деятельности среднего медицинского персонала, относящиеся к непосредственному обслуживанию больных в лечебно - профилактических учреждениях, отделениях, кабинетах являются в том числе * : производство инъекций, манипуляций, процедур (лечебных и диагностических), забор материала для исследования и участие в проведении обезболивания и оказании анестезиологической, хирургической и реанимационной помощи больным.

Данный факт свидетельствует о том, что проведение средним медицинским персоналом инъекций и обезболивания является давно устоявшейся практикой.

Помимо вышеуказанных нормативных документов, полномочия среднего медицинского персонала также следуют из единого квалификационного справочника (ЕКС). Рассмотрим их отдельно в разрезе каждой должности.

Согласно ЕКС, медицинская сестра в том числе: осуществляет уход за больными в медицинской организации и на дому; ассистирует при проведении врачом лечебно -диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях, а также осуществляет использование лекарственных средств.

Во-первых, напомним, что подкожное введение лекарственных средств и растворов входит в перечень процедур сестринского ухода согласно Номенклатуре от 2004 года.

Кроме того, нормативные правовые акты не уточняют в каком объеме медицинская сестра вправе ассистировать врачу и использовать лекарственные средства, однако на основе вышесказанного можно сделать вывод, что таковым в том числе является проведение местной анестезии.

В соответствии с ЕКС, медицинская сестра перевязочной и медицинская сестра процедурной в том числе: выполняют назначенные лечащим врачом манипуляции, разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом.

Как было указано выше, в РФ действует ряд нормативных правовых актов, которые указывают на право среднего медицинского персонала проводить местную анестезию.

Кроме того, в правовой доктрине РФ действует принцип «разрешено все, что не запрещено законом». Он рассматривается как данность, общеизвестный факт, не требующий доказывания и обоснования. В законодательстве РФ официального закрепления этот постулат не находит, но им активно оперирует правоприменительная практика (см., например, Постановление ФАС ЦО от 09.12.2009 по делу № А23-881/09Г-17-88).

При этом, в РФ отсутствуют какие-либо нормативные правовые акты, которые бы указывали на то, что среднему медицинскому персоналу запрещено проводить местную анестезию, что дополнительно указывает на наличие у медицинской сестры перевязочной и медицинской сестры процедурной полномочий на её применение.

В соответствии с ЕКС, медицинская сестра-анестезист в том числе: участвует в хирургических операциях. При этом, специалист, занимающий данную должность, должен знать современные методы общей, местной и регионарной анестезии. С учетом этого можно сделать вывод о её праве на проведение инфильтрационной анестезии в рамках участия в хирургических операциях.

Согласно ЕКС, медицинская сестра операционной в том числе: участвует в хирургических операциях. При этом, специалист, занимающий данную должность, должен знать порядок получения, учета, хранения, использования лекарственных средств, а также современные методы общей, местной и регионарной анестезии. С учетом этого можно сделать вывод о её праве на проведение инфильтрационной анестезии в рамках участия в хирургических операциях.

Таким образом, результаты правового анализа действующей нормативно-правовой базы позволяют сделать вывод, что применять местную анестезию (включая инфильтрационную) при оказании медицинской помощи (в частности, во время медицинских вмешательств, связанных с лечением заболеваний сосудов конечностей) имеют право любые специалисты с высшим медицинским образованием (в том числе врач – анестезиолог-реаниматолог, врач-хирург и врач - сердечно-сосудистый хирург) и со средним медицинским образованием (в том числе – медицинская сестра, медицинская сестра перевязочной, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра операционной).

2. Опасности (риски) применения местной анестезии

На основе анализа медицинской литературы и судебной практики по вопросу применения местной анестезии, нами было выделено три группы рисков возникновения ответственности у медицинских работников:

1. Передозировка анестетика;
2. Случайное внутрисосудистое введение анестетика, проявившееся кардиотоксическим или нейротоксическим эффектом;
3. Аллергические реакции (включая анафилактический шок) у пациента на введённый препарат.

2.1 Риски уголовной ответственности

Как правило, в случае смерти пациента или причинения вреда его здоровью в результате применения местной анестезии в отношении медицинских работников встает вопрос о противоправной неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей в правоприменительной практике определено как умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике (например, требований нормативных правовых актов, инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов, требований специальной литературы).

Чаще всего медицинские работники в случае смерти пациента привлекаются к ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (если пациент умер от осложнений и побочных явлений, возникших вследствие проведения местной анестезии). Однако, кроме того, действия медицинских работников, допустивших нарушения во время проведения местной анестезии, могут быть истолкованы правоохранительными органами, как имеющие признаки следующих составов преступлений:

• Статья 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности ». Отличительной особенностью части 1 данной статьи является то, что уголовная ответственность может наступить даже если в результате действий медицинского работника не был причинен вред жизни или здоровью пациента (например, не была проведена аспирационная проба, не были проведены аллергопробы при наличии в анамнезе пациента сведений об аллергии, произошло превышение концентрации введения анестетика, однако анестезия прошла без осложнений, пациент не только остался жив, но даже и не был причинен вред его здоровью). В последнее время следственные органы активно используют данный состав преступления для уголовного преследования медицинских работников, количество уголовных дел, возбуждаемых по этой статье, неуклонно возрастает. Однако, анализ судебной практики, проведенный нами, свидетельствует о том, что до настоящего времени этот состав преступления не применялся по отношению к нарушениям/осложнениям в процессе местной анестезии.
• Статья 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» (например, если в результате пережитого анафилактического шока/гипоксии головного мозга на фоне остановки сердечной деятельности остался стойкий неврологический дефицит, повлекший инвалидизацию).
• Статья 293 УК РФ «Халатность». Спецификой уголовной ответственности за халатность является то, что субъектом данного преступления (неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека) является должностное лицо. Медицинский работник рассматривается в качестве должностного лица при выполнении им административно-хозяйственных или организационно-распорядительных функций (в большинстве случаев – это должности, начиная с заведующего отделением, хотя возможны и исключения). Например, как халатность может квалифицироваться действия заведующего отделением или руководителя медицинской организации, которые не обеспечили необходимые условия для проведения реанимации ( см. раздел 5 настоящей консультации ).
• Статья 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». Ответственность по данной статье в связи с нарушениями требований к местной анестезии не наступает. Однако она может наступить позже – если медицинский работник в случае анафилактического шока не провел реанимационные мероприятия. Отметим, что обязанность по проведению таких мероприятий следует из ЕКС, Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.07.1992 № 210 «О разрешении к медицинскому применению» (относится только к лидокаину), некоторых инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов, а также писем Минздрава России от 03.12.2015 № 20-3/1645, информационного письма ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» от 01.12.2015 № 15622 и письма Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15. Однако непроведение реанимационных мероприятий в данном случае должно находиться в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде причинения среднего или тяжкого вреда здоровью пациента, что не всегда устанавливается судебно-медицинской экспертизой (подобное решение будет рассмотрено ниже). Кроме того, ответственность по статье 124 УК РФ исключается в случае неполного/недостаточного проведения реанимационных мероприятий. В этом случае ответственность наступает по статье 109 УК РФ. Также обращаем внимание на то, что применение статьи 124 УК РФ требует наличия последствий, как минимум, в виде вреда здоровью средней тяжести.

Вместе с тем, уголовная ответственность медицинского работника в случае смерти пациента во время местной анестезии исключается даже при несоблюдении медицинским работником обязательных требований, если:

• Не установлена причинно-следственная связь между действиями/бездействиями врача и смертью пациента;
• Нарушение официальных требований вызвано соображениями крайней необходимости или обоснованного риска (для устранения опасности, непосредственно угрожающей пациенту, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами – например, медицинское вмешательство с применением местной анестезии было необходимо для спасения жизни пациента, а его отсрочка, замена вида анестезии или отказ от анестезии привели к гибели пациента. Впрочем, такой вариант развития событий маловероятен, а при оказании медицинской помощи флебологами – практически невозможен);
• Если медицинский работник не предвидел и не должен был предвидеть возможности наступления негативных последствий для жизни или здоровья пациента.

Так, согласно статье 5 Уголовного кодекса РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

В соответствии с частью 1 статьи 28 Уголовного кодекса РФ, деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Аналогично рассматривается квалификациям деяния в качестве причинения тяжкого вреда по неосторожности. Отметим, что причинение здоровью пациента по неосторожности вреда средней тяжести или легкого вреда не влечет за собой уголовной ответственности (хотя и не исключает гражданско-правого иска).

Таким образом, если врач, принимая решение о применении местной анестезии, не предвидел наступления опасных последствий (смерти пациента, причинение тяжкого вреда здоровью пациента) и по обстоятельствам дела (оформление медицинской документации, информирование пациента о рисках применения местной анестезии, сбор информации о наличии у пациента аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты, отсутствие иных противопоказаний для применения местной анестезии, осуществление медицинского вмешательства в условиях, предусмотренных законодательством и т.д.) объективно не мог предвидеть опасных последствий, указанное исключает возможность его привлечения к уголовной ответственности.

Рассмотрим примеры судебных решений и последствия для медицинских работников по каждой из категории рисков.

2.2. Передозировка / отравление анестетиком

В случае с передозировкой / отравлением анестетиком, если при этом была превышена доза анестетика или режим введения лекарственного препарата, причинно-следственная связь между превышением допустимой дозировки препарата и смертью пациента устанавливалась судебно-медицинской экспертизой абсолютно во всех рассмотренных нами случаях. Наличие такой связи являлось основанием для выводов следствия о наличии причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и смертью пациента, и привлечения медицинского работника к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ ( см., например, Кассационное определение Московского городского суда от 26.09.2012 по делу № 22-12773/12, Приговор Кузьминского районного суда г. Москвы от 16.05.2011 по делу № 1-329/11, Приговор Жуковского городского суда Московской области по делу № 1-12/2011 от 21.04.2011 ).

Таким образом, в случае смерти пациента по причине интоксикации, вызванной превышением концентрации введения анестетика, риск наступления уголовной ответственности практически достигает 100%.

Если пациент выжил, но перенес выраженную интоксикацию (с коллапсом) вследствие передозировки, теоретически становится возможным привлечение медицинского работника по статье 118 УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности). Это объясняется тем, что согласно пункту 6.2.4. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени является признаком тяжкого вреда здоровья. Вместе с тем в подобных делах для доказательства наличия в действиях медицинского работника состава преступления также требуется заключения судебно-медицинского эксперта, где должно быть четко и недвусмысленно указано, что развившаяся сердечно-сосудистая недостаточность была последствием именно передозировки лидокаина (а не проявлением иного заболевания).

И в случае ответственности по ст. 109 УК РФ, и в случае ответственности по ст. 118 УК РФ, следует обратить внимание на то, кто именно будет нести подобную ответственность. Если передозировка возникла вследствие действий врача, назначившего неправильную дозировку, именно он будет нести уголовную ответственность. Однако достаточно типична ситуация, когда препарат назначен верно, а передозировка наступает вследствие небрежности среднего медицинского персонала, осуществлявшего манипуляцию (например, вместо 2% раствора лидокаина введен 10%). В данном случае уголовную ответственность будет нести медсестра, перепутавшая раствор, а врач от уголовной ответственности будет освобожден (в связи с отсутствием в его действиях вины).

Показательным в данном случае является Приговор Кузьминского районного суда г. Москвы от 16.05.2011 по делу № 1-329/11 . Согласно материалам дела, суд пришел к выводу, что медицинская сестра в соответствии с должностной инструкцией была обязана проверить концентрацию препарата «Лидокаин» путем обозрения упаковки и инструкции по медицинскому применению. Вопреки этому она дважды ввела 10% раствора «Лидокаина» 2,5-3 миллилитра в организм пациента, тем самым максимально превысив допустимую для детей дозу препарата «Лидокаин» в 5-6 раз. При этом, медицинская сестра также нарушила и временной интервал между инъекциями (повторная инъекция была проведена через 1,5 часа после первой). Согласно выводам экспертизы, неоднократное введение лекарственного препарата состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью пациента. На основании этого медицинская сестра была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ.

Факультет Медицинского Права может лишь порекомендовать внимательно следовать инструкции по применению лекарственного препарата в части дозировки анестетика (напомним, что в отношении лидокаина допустимая дозировка также указана в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.07.1992 № 210 «О разрешении к медицинскому применению»), а также тщательно проверять маркировку флаконов перед введением анестетика ( Подробнее о допустимых объемах введения анестетиков см. в разделе 4 настоящей консультации ).

2.3. Внутрисосудистое введение анестетиков, предназначенных для инфильтрационной анестезии

Как известно, многие анестетики из группы амидов (в частности «Лидокаин») обладают выраженным кардиотоксическим и нейротоксическим действием. В связи с этим следует избегать их внутрисосудистого введения.

Так, как следует из текста Постановления Президиума Самарского областного суда от 21.12.2017 № 44у-265/2017, медицинский работник, игнорируя положения инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения «Лидокаин» и методику проведения инфильтрационной анестезии, допустил их нарушение, выраженное в не проведении аспирационной пробы (всасывание среды, в которой располагается кончик иглы, чтобы удостоверится по отсутствию появления крови, что кончик иглы не находится в кровеносном сосуде). Дефект оказания медицинской помощи, выразившийся в нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии состоит со смертью в прямой причинно-следственной связи. При использовании с целью обезболивания местного анестетика лидокаина врач должен был руководствоваться инструкцией к данному лекарственному препарату и следовать методике проведения инфильтрационной анестезии, описанной в специальной литературе. На основании этого медицинский работник был привлечен к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».

Таким образом, в данном случае основанием для привлечения медицинского работника к ответственности являлось непроведение аспирационной пробы. Суд посчитал это нарушением инструкции по применению лекарственного препарата ( отметим, что требование о проведении аспирационной пробы часто содержится в инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов (см., например, инструкцию к препарату «Ропивакаин» производителей ЗАО «Бинергия», ООО «Велфарм» ) и требований, описанных в специальной литературе.

Обращаем внимание на то, что уголовную ответственность, связанную с внутрисосудистым введением местных анестетиков, предназначенных для инфильтрационной анестезии, несет медицинский работник, осуществлявший манипуляцию, а не медицинский работник, назначивший анестезию. Кроме того, для доказательства данных правонарушений, судебно-медицинская экспертиза должна зафиксировать, что внутрисосудистое попадание лидокаина действительно имело место и смерть пациента (ущерб здоровью пациента) были нанесены в связи с его токсическим действием. Иными словами, если судебно-медицинская экспертиза в заключении указывает, что смерть пациента наступила вследствие «сердечно-сосудистой недостаточности» не уточняя её этиологию и связь с воздействием анестетика, а медицинская документация содержит информацию о проведении аспирационной пробы, привлечение медицинского работника к уголовной ответственности становится практически невозможным (даже, несмотря на возможность ложноотрицательного результата аспирационной пробы и очевидность ухудшения состояния пациента после введения анестетика – так как согласно ч.4 ст. 14 УПК РФ Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях).

В связи с этим, Факультет Медицинского Права рекомендует:

1. Перед введением местных анестетиков обязательно проводить аспирационную пробу.
2. Фиксировать в медицинской документации результаты пробы. В частности, очень важно зафиксировать отсутствие крови в шприце.

2.4. Возникновение аллергии / анафилактического шока

В случае возникновения аллергических реакций на анестетики, возможная уголовная ответственность угрожает врачу, назначившему проведение местной анестезии (невзирая на то, непосредственно сам врач осуществлял манипуляцию или же он поручил это среднему медицинскому персоналу). Связано это с тем, что установление аллергического анамнеза пациента относится к обязанностям врача ( см. подробнее раздел 3 «Необходимость проведения аллергопроб перед введением местных анестетиков» ). Кроме того, обращаем внимание, что для установления причинно-следственной связи между бездействием врача (в отношении к установлению аллергического анамнеза) и смертью (или вредом здоровью) пациента необходимо заключение судебно-медицинской экспертизы в котором указано, что смерть (или вред здоровью) пациента наступили вследствие аллергической реакции. То есть судебно-медицинская экспертиза должна указывать на наличие именно анафилактического шока (с соответствующими признаками, а не «отека мозга», «острой сердечно-сосудистой недостаточности», «отека легких и т.д.» * . Данный нюанс чрезвычайно важен, так как внезапная гибель пациента от «сердечно-сосудистой недостаточности» и расцененная первоначально как анафилактический шок, может оказаться отравлением (передозировкой) препарата или результатом его внутрисосудистого введения. В таком случае небрежность врача в проверке аллергоанамнеза, как и отсутствие аллергопробы, не стоит в причинно-следственной связи со смертью пациента (умер от кардиотоксического действия препарата, а не от аллергии). Следовательно, небрежность врача не образует состава преступления (уголовную ответственность понесет медицинский работник, совершивший внутрисосудистый ввод препарата или введший его повышенную дозу).

Другим важным моментом в доказательной базе составов преступлений, связанных с возникновением у пациентов аллергических реакций, является отсутствие письменного информированного добровольного согласия (ИДС), фиксирующего то, что врач проинформировал пациента о возможных аллергических реакциях, а пациент заверил врача в отсутствии аллергии на анестетик.

Показательным судебным решением является Апелляционное определение Московского областного суда от 25.03.2014 по делу № 22-866 (позже оно было оставлено в силе Постановлением Президиума Московского областного суда от 25.03.2015 № 144 по делу № 44у-70/2015). В данном случае, смерть пациента наступила в результате лекарственного шока, который был вызван применением лекарственного препарата «лидокаин», а медицинский работник был признан виновным в совершении, преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ.

Суды обосновали свое решение тем, что медицинский работник нарушил требования статьи 20 ФЗ № 323 в части оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства в письменной форме, удостоверяемого подписью пациента; и в части предоставления информации о методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. То есть, отсутствие ИДС являлось доказательством того, что медицинский работник не выяснил у пациента наличия гиперчувствительности организма к препарату «лидокаин» в виде аллергической реакции.

При этом, Апелляционный суд отверг доводы осужденной и ее адвоката, согласно которым необходимая информация пациенту сообщается в устной форме, и своей подписью в бланке информированного согласия пациент подтверждает факт разъяснения ему указанной в бланке необходимой информации. В частности, доводам о том, что осужденная сообщила пациентке название применяемого в ходе операции обезболивающего препарата «лидокаин», суд обоснованно дал критическую оценку, обратив внимание на то, что сведения об этом, как и о риске, связанном с применением указанного анестезирующего средства, в подписанном бланке информированного согласия, на который ссылается осужденная, отсутствуют.

Важно также отметить и тот факт, что в тексте судебных решений не упоминается о том, что у пациента имелись случаи аллергических реакций до обращения за медицинской помощью. Возможно, у пациента отсутствовал аллергический анамнез и предсказать наступление анафилактического шока в данном случае было невозможно. Следовательно, при наличии грамотно оформленного ИДС медицинский работник скорее всего избежал бы ответственности.

Рассмотрим также другой пример. Согласно, Апелляционному определению Ростовского областного суда от 12.01.2016 № 33-35/2016, медицинский работник применил для местной анестезии лекарственный препарат «лидокаин» без предварительного проведения проб. В результате этого пациент скончался. Причиной смерти явился анафилактический шок вследствие индивидуальной реакции организма пациента на лидокаин. Как следует из материалов дела, по данному факту было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ, которое прекращено постановлением старшего следователя за отсутствием в действиях состава преступления. В свою очередь, в рамках гражданского процесса суд пришел к выводу, что предварительное введение пробных доз лидокаина, проведение провокационной пробы на лидокаин также могло вызвать тяжелую анафилактическую реакцию, поскольку разрешающая доза в таких случаях может быть чрезвычайно мала, тогда как применение лидокаина по общему правилу не требует проведения биологических проб на переносимость препарата пациентам, у которых в прошлом не имелось аллергических реакций при применении местных анестетиков.

Отдельно в решении суда отмечается, что после проявления у пациента клиники анафилактического шока, врачом было начато проведение реанимационных мероприятий, объем которых был неполным, вызвана бригада скорой медицинской помощи. С учетом выводов экспертов о том, что проводимая в полном объеме терапия с учетом тяжести проявления анафилактического шока гарантировать благоприятный исход не могла, наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при его развитии в течение 3 - 10 минут с момента введения лекарственного средства, суд пришел к выводу, что установленные в ходе проводимой проверки в рамках уголовного дела нарушения при осуществлении лечебной деятельности как в действиях врача, так и в деятельности медицинской организации (осуществление деятельности, не предусмотренной лицензией, отсутствие повышения квалификации у специалистов, нарушение порядка хранения лекарственных препаратов, нарушение порядка регистрации больных и ведения медицинской документации) не находятся в причинно-следственной связи с фактом смерти пациента, поскольку соблюдение всех предъявляемых требований не помогло бы избежать летального исхода.

Однако, данный пример является лишь единичным случаем. Существует и противоположная судебная практика. Так, согласно Приговору Железнодорожного районного суда, г. Улан-Удэ (Республика Бурятия) № 1-830/2016 от 20 октября 2016 г. по делу № 1-830/2016, в результате проведения местной анестезии 2% лидокаином у пациента развилась побочная реакция в виде анафилактического шока с наступлением клинической смерти и в последствии биологической смерти. Актом служебной проверки Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 31.08.2015 установлено, что мероприятия по оказанию экстренной помощи при анафилактическом шоке и проведению сердечно-легочной реанимации проведены медицинским работником не в полном объеме и начаты не сразу после прекращения сердечной деятельности, действия медицинских работников не соответствовали требованиям Методических указаний 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», утвержденных Минздравом РФ 22.06.2000. К аналогичным выводам также пришли и судебно-медицинские эксперты. В результате суд пришёл к выводу, что между тактическими и организационными дефектами неотложной медицинской помощи, допущенными медицинским работником, и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Действия медицинского работника были квалифицированы судом по части 2 статья 109 УК РФ.

Таким образом, Факультет Медицинского Права рекомендует перед проведением местной анестезии тщательно уточнять наличие у пациента аллергического анамнеза, оформлять полноценное ИДС на проведение анестезии, а также внимательно подойти к соблюдению рекомендаций в части обеспечения условий для проведения реанимационных мероприятий при применении местных анестетиков, которые были направлены Минздравом России в письме от 03.12.2015 № 20-3/1645, ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» в письме от 01.12.2015 № 15622, а также Росздравнадзором от 02.11.2015 № 01И-1872/15.

2.5. Риски гражданско-правовой ответственности

Условиями наступления гражданской ответственности являются:

• Противоправное нарушение лицом возложенных на него обязанностей и субъективных прав других лиц;
• Наличие вреда или убытков;
• Причинная связь между противоправным поведением правонарушителя и наступившими вредоносными последствиями;
• Вина правонарушителя (опциональное условие, в некоторых случаях, к которым можно отнести использование токсичных лекарственных препаратов, ответственность может наступать и без вины).

Согласно части 2 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, в подавляющем большинстве случаев, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Однако той же частью статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Следует отметить, что возмещение вреда (гражданско-правовая ответственность) при отсутствии вины причинителя вреда возможно лишь в случаях, прямо предусмотренных законом.

Так, согласно части 1 статьи 1079 Гражданского кодекса РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п. ; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

Современная судебная практика не содержит однозначного ответа на вопрос, является ли медицинская деятельность источником повышенной опасности. Однако с большей вероятностью применение анестетиков, которые сопряжены с высоким риском для жизни или здоровья пациента, будут признаны таким источником. Таким образом, применение местных анестетиков подпадает под определение деятельности, являющейся источником повышенной опасности и может повлечь за собой юридическую ответственность без вины.

Кроме того, существуют нормы статьи 1095 Гражданского кодекса РФ, согласно которым вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Поскольку применение местной анестезии рассматривается в юридическом контексте в качестве медицинских услуг, доказанное наличие недостатков, равно как и доказанный факт недостоверного или недостаточного информирования пациента о предстоящем лечении, ведет к гражданско-правовой ответственности врача независимо от вины врача (при доказанном факте причинения вреда здоровью или жизни пациента). Это дополнительно подтверждает особую важность оформления информированного добровольного согласия.

С другой стороны, как указывалось выше, обязательным условием привлечения к гражданско-правовой (как, кстати, и уголовной) ответственности является наличие причинно-следственной связи между причинением вреда и действиями врача. Такая связь устанавливается по результатам проведения судебно-медицинской экспертизы. В данном случае это означает, что эксперт должен подтвердить, что смерть или иные негативные последствия для пациента состояли в непосредственной причинно-следственной связи с проведенным лечением и что именно это лечение привело к неблагоприятным последствиям либо ускорило их (а не естественное прогрессирование патологического процесса).

2.6. Общие рекомендации по снижению рисков юридической ответственности

Таким образом, на основании анализа законодательства и судебной практики, Факультет Медицинского Права рекомендует:

1. Перед проведением анестезии обязательно разъяснить полную информацию о методе инфильтрационной анестезии, лекарственном препарате, риске и возможных последствиях его применения. Письменно оформить информированное добровольное согласие пациента. Важно также собрать аллергоанамнез пациента, провести его опрос и зафиксировать в документации информацию об отсутствии у него аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты или иные вещества. При наличии сведений о любой аллергии (включая пищевую, аллергию на пыльцу растений, на летучие вещества и т.д.), пациента необходимо направить на проведение аллергопроб.
2. Строго придерживаться дозировок применения местных анестетиков, которые указаны в инструкции на лекарственный препарат. При применении лидокаина в случае, если требования инструкции отличаются от Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.07.1992 № 210 «О разрешении к медицинскому применению», соблюдать тот нормативный документ, который устанавливает более жесткие требования ( см. подробнее раздел 4 «Допустимые объемы введения анестетиков» ).
3. Перед проведением анестезии обязательно проводить аспирационную пробу и фиксировать в медицинской документации отсутствие следов крови в шприце после ее проведения.
4. Обеспечить все условия для проведения реанимационных мероприятий ( см. раздел 5 настоящей консультации ). В случае возникновения передозировки / отравления анестетиком; возникновения аллергии / анафилактического шока у пациента, немедленное (до прибытия реаниматологов/бригады скорой медицинской помощи) начало проведения таких мероприятий обязательно.

Выполнение данных рекомендаций позволят максимально снизить риск признания медицинского работника виновным в случае наступления негативных последствий для жизни или здоровья пациента и, соответственно, снизят риск его привлечения к юридической ответственности.

3. Необходимость проведения аллергопроб перед введением местных анестетиков

Согласно ГОСТ Р 52623.4-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств», подготовка к выполнению процедуры выполнения подкожного, внутрикожного и внутримышечного введения лекарственных препаратов в частности включает в себя обязанность медицинского работника « убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и его переносимость ».

Полагаем, что с учетом сложившейся практики для выполнения данной обязанности достаточно собрать анамнез пациента и выяснить наличие у него аллергических реакций на иные лекарственные препараты, пищевые продукты и любые иные вещества (шерсть домашних животных, пыльцу растений, лакокрасочные жидкости и т.д.). В случае наличия таковых, пациента необходимо направить на аллергопробы (лабораторные). Данного мнения придерживаются многие судебно-медицинские эксперты и суды (см. Апелляционное определение Ростовского областного суда от 12.01.2016 № 33-35/2016, а также апелляционные определения Санкт – Петербургского городского суда от 05.02.2015 № 33-1362/2015, от 09.12.2015 № 33-22343/2015 и от 26.10.2015 № 33-18733/2015).

По мнению судов и судебно-медицинских экспертов обязанность по проведению лабораторных аллергопроб (равно как и аспирационных проб) также вытекает из обязанностей медицинского работника и специальной литературы ( о нормативном статусе такой литературы см. в разделе 1 данной консультации ).

Также вывод об обязанности медицинского работника направить пациента на лабораторные аллергопробы при наличии у него в анамнезе аллергии, может быть сделан из профстандартов соответствующих медицинских работников. Например, профессиональный стандарт «Врач-хирург» (утв. Приказом Минтруда России от 26.11.2018 № 743н) содержит следующие требования к квалификации:

• Трудовые действия: оценка эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов; профилактика или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов.
• Необходимые умения: предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные, возникшие в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов.
• Необходимые знания: механизм действия лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания, применяемых при хирургических заболеваниях и (или) состояниях; медицинские показания и медицинские противопоказания к назначению, возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные.

Аналогичные требования также содержит профессиональный стандарт «Врач сердечно – сосудистый хирург» (утв. Приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 143н):

• Трудовые действия: оценка эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов; профилактика или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов.
• Необходимые умения: проводить мониторинг эффективности и безопасности использования лекарственных препаратов и медицинских изделий для пациентов с заболеваниями и (или) патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы; выявлять признаки, предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные, возникшие в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов;
• Необходимые знания: медицинские показания и медицинские противопоказания к назначению лекарственных препаратов, возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные.

Кроме того, обязанность медицинского работника выяснить наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты проистекает из Клинических рекомендаций «Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности», утв. в 2017 году Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России и Ассоциацией флебологов России, согласно которым:

• Пациентов необходимо опрашивать и собирать лекарственный анамнез (в т.ч. аллергии) (с. 18).
• Эндовенозная термическая облитерация в большинстве случае выполняется под местной анестезией, поэтому, если Вы страдаете аллергией на местные анестетики (новокаин, лидокаин) или ранее отмечали побочные реакции при выполнении местной анестезии, обязательно сообщите об этом оперирующему хирургу (Информация для пациента, с. 78).

Таким образом, лабораторные аллергопробы обязательны в случае наличия у пациента аллергических реакций на пищевые и лекарственные продукты. В частности, нам не удалось найти ни одного судебного решения, в котором защите удалось доказать обратное (некоторые судебные решения, касающиеся необходимости проведения аллегопроб были рассмотрены нами ранее в подразделе 2.4. «Возникновение аллергии / анафилактического шока» ).

4. Допустимые объемы введения анестетиков

При определении допустимых объемов введения анестетиков суды и судебно-медицинская экспертиза чаще всего ссылаются именно на положения инструкции по медицинскому применению соответствующего лекарственного препарата (судебная практика будет рассмотрена нами далее). Напомним, что инструкция является обязательной для исполнения медицинскими работниками ( см. раздел 1 настоящей консультации ).

Однако, помимо инструкций, требования к объему введения анестетиков, а также некоторые другие условия их применения могут быть установлены в Приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации «О разрешении к медицинскому применению».

Примером могут служить требования к лидокаину, установленные в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.07.1992 № 210 «О разрешении к медицинскому применению». Согласно данному акту, при проведении инфильтрационной анестезии применяют 0,125%, 0,25%, 0,5% растворы лидокаина гидрохлорида. При этом, максимально допустимые дозы введения препарата являются следующими:

Концентрации	0,125%	0,25%	0,5%	1%	2%
Раствор лидокаина гидрохлорида в мл	1600	800	80	40	20

Отметим, что данный акт до сих пор не утратил силу. Более того, на данный приказ ссылается Жуковский городской суд Московской области в Приговоре по делу № 1-12/2011 от 21.04.2011 . Так, согласно выводам экспертизы, смерть пациента наступила от острой сердечной недостаточности, развившейся вследствие введения токсической дозы лидокаина гидрохлорида. Вина медицинского работника заключалась в введении 10% раствора данного препарата, что не предусмотрено вышеуказанным приказом. По мнению суда, это являлось достаточным основанием для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ.

Однако, следует учитывать, что данный приговор был вынесен на момент, когда в РФ действовали Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1), согласно статье 43 которых в практике здравоохранения и

Тромбоз вен: симптомы, причины, диагностика и лечение

Тромбоз, также называемый венозной тромбоэмболией и тромбофлебитом, характеризуется образованием глубоких тромбов в венах, которые препятствуют кровотоку. Риск развития тромбоза тесно связан с возрастом пациента. Основным фактором риска развития венозного тромбоза является возраст старше 40 лет. Заболевание проявляется умеренной болью в конечностях, отеком, слабой лихорадкой и местными кровоподтеками.

Лечение должно быть двусторонним и включать как физические, так и фармакологические методы.

Факторы риска

Тромбоз глубоких вен и венозная тромбоэмболия, поражает приблизительно 50-70% людей каждый год, из которых почти половина требует госпитализации из-за риска развития легочной эмболии.

Непосредственной причиной тромбоза является образование сгустков, которые препятствуют или полностью блокируют кровоток. Это может произойти из-за: повреждения стенки вены и нарушения свертываемости крови.

Основными факторами риска развития тромбоза являются:

• Возраст, который из всех факторов риска оказывает наибольшее влияние на возникновение тромбоза. Это особенно относится к людям в пожилом возрасте. В группе риска венозной тромбоэмболии есть люди старше 40 лет. Кроме того, считается, что более важным, чем возраст, являются изменения образа жизни, которые его сопровождают.

• Длительная иммобилизация, которая значительно влияет на возникновение тромбоза. В этом случае тромб образуется в пазухах венозных мышц голени. Это относится к людям после хирургических процедур, а также к людям, часто путешествующим на самолете или автомобиле.

• Тромбоз глубоких вен, который предопределяет образование тромба в будущем, в том числе из-за нарушений кровотока и повреждения венозных клапанов.

• Травмы, в частности: перелом бедра и перелом костей таза. Они опасны, потому что они приводят к длительной иммобилизации, а иногда и к сдавливанию вены через костные отломки.

• Хирургические процедуры, в особенности те, которые длятся более 2 часов и выполняются на нижних конечностях.

• Раковые заболевания, при которых опухоли могут проникать в стенки венозных сосудов. Более того, раковые клетки выделяют молекулы, которые вызывают связывание тромбоцитов и, как следствие, образование тромбов.

• Беременность, которая, по оценкам, увеличивает риск венозного тромбоза в целых 5-6 раз. В подавляющем большинстве случаев тромбоз возникает в первом и втором триместрах беременности. Стоит подчеркнуть, что риск тромбоэмболии выше у женщин, которые уже родили, а также у женщин, перенесших кесарево сечение.

• Ожирение, которое связано со снижением фибринолитической активности плазмы и снижением подвижности.

• Оральные контрацептивы, применение которых в несколько раз увеличивает риск венозного тромбоза. Это напрямую связано с дозой эстрогенов, содержащихся в таблетках.

• Заболевания, которые приводят к нарушениям коагуляции, в основном: полицитемия, тромбоцитопения и тромбофилия.

Тромбоз — симптомы

Характер и степень выраженности симптомов тромбоза зависит главным образом от степени тяжести болезненного процесса. Чем обширнее тромботические изменения, тем больше застой крови и тем более неприятные симптомы.

Наиболее распространенные симптомы тромбоза:

• Тупая боль постоянной умеренной интенсивности, которая усиливается при движении.

• Отек, расположение которого указывает на место поражения.

• Тепла кожи, что является следствием воспаления.

• Ушиб кожи в пределах тромботических поражений, возникающий в результате застоя венозной крови и гипоксии тканей. Этот симптом исчезает после подъема ног.

• Повышенное натяжение кожи.

• Боли при надавливании на место поражённое патологическими изменениями.

• Увеличение поверхностных вен, что является следствием блокирования оттока крови через глубокие вены. Этот симптом легче всего наблюдать в вертикальном положении.

• Повышение температуры тела, что является следствием воспалительных процессов, происходящих в организме.

Диагностика

Примерно в 50% случаев тромбоз нижних конечностей протекает бессимптомно или малосимптомно, поэтому людям с более чем двумя факторами риска следует позаботиться о регулярном обследовании.

В основе лежит глубокая история болезни, а также в случае сомнений — неинвазивные медицинские осмотры:

• Кровоток в венах.

• Плетизмография (оценка объема крови в нижних конечностях).

• Венография, которая состоит в том, чтобы противопоставить вену, чтобы визуализировать ее.

• Оценка концентрации D-димера, которая является сравнительно недорогим скрининг-тестом.

Следствием не леченного тромбоза может быть легочная эмболия, которая представляет серьезный риск для здоровья.

Тромбоз — лечение

Лечение тромбоза глубоких вен должно включать как физические, так и фармакологические методы. Целью первого из них является облегчение кровотока и уменьшение венозного застоя. Чулки с антикоагулянтными свойствами очень эффективны. Стоит помнить, что они должны соответствовать форме конечностей. Основным противопоказанием к применению чулок является свежий тромбоз глубоких вен и ишемия нижних конечностей.

Другими физическими методами лечения являются:

• Подъем нижних конечностей примерно на 15 градусов, так вы можете значительно улучшить скорость кровотока.

• Пассивные и активные движения нижних конечностей в голеностопном суставе.

Многие исследователи считают, что фармакологические методы, которые в основном зависят от применения антикоагулянтов, гораздо эффективнее, чем физические методы лечения тромбоза. В антикоагулянтной терапии используются нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, ингибиторы промежуточного фактора и антагонисты витамина К. Эффективность этих препаратов зависит от многих факторов.

Основными противопоказаниями к применению этого вида препаратов являются:

• Рассекающая аневризма аорты.

• Опухоль центральной нервной системы.

• Тяжелая печеночная недостаточность.

У варикоза масса осложнений

Чем опасен варикоз

Варикоз — медленно прогрессирующая болезнь, которая поначалу проявляет себя лишь мало ощутимыми симптомами и эстетическим дискомфортом. Возможно, поэтому большинство людей не придают этому особого значения, а обращаются, к сожалению, с запущенной формой заболевания, когда ноги имеют неприглядный вид, а венозные проявления (тяжесть, судороги по ночам, кожный зуд, отеки к концу дня) существенно ограничивают повседневную деятельность. Не стоит забывать об осложнениях — длительно незаживающих язвах, кровотечениях из расширенных вен, тромбозах, тромбофлебите и тромбоэмболии легочных артерий. Соответственно вопрос «является ли варикоз исключительно косметическим дефектом или все же представляет опасность?» — скорее риторический.

При несвоевременном лечении появляются малопривлекательные варикозные узлы, выступающие над кожей, а затем изменяется и ее окраска — от коричневой до бурой. Разновидностью трофических расстройств являются также микробная экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи и, конечно, язва. Следует учесть, что подобные изменения, вызванные хронической венозной недостаточностью, носят стойкий и длительный характер, и даже если пациенту была выполнена операция, пятна могут остаться на всю жизнь.

Весьма серьезные осложнения — тромбозы поверхностных или глубоких вен, поскольку они несут непосредственную угрозу жизни в случае отрыва тромба и закупорки легочных сосудов. Не менее печальны и отдаленные последствия тромботических осложнений: так называемый «посттромбофлебитический синдром» сопровождается постоянной болью и отеками нижних конечностей, трофическими язвами голеней и стоп и в то же время очень плохо поддается лечению. Расширенная вена может разорваться, порой даже от незначительного повреждения истонченной и спаянной с ней кожи. Тогда остановить кровотечение не так просто, а кровопотеря бывает довольно значительной. Поэтому заниматься лечением варикозной болезни надо обязательно, не откладывая и не дожидаясь вышеперечисленных осложнений.

Разумеется, чудодейственных таблеток и мазей для полного излечения варикоза нет, и после выявления врачом заболевания, особенно в запущенном состоянии, неизбежно оперативное вмешательство. Другое дело, что сегодня специалисты все чаще прибегают к малотравматичным технологиям, которые не требуют применения наркоза и выполнения больших разрезов. Суть их заключается в «пломбировке» просвета пораженной вены при помощи химического или теплового воздействия, что в конечном счете превращает ее в фиброзный тяж. В ряде случаев потребуется «классическая» операция по удалению варикозных вен — флебэктомия, которая в современном варианте может выполняться под местной анестезией через небольшие надрезы и проколы.

В любом случае метод операции при варикозной болезни нижних конечностей выбирается индивидуально, а иногда возникает необходимость комбинации различных методов. Помните, что за этапом хирургического лечения всегда следует консервативная терапия — прием венотонизирующих препаратов и ношение компрессионного трикотажа.

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ, доктор медицинских наук.

Лечение варикоза лазером

Лечение варикоза лазером без операции - самый высокотехнологичный, малоинвазивный и эффективный метод хирургического вмешательства при варикозной болезни. Смысл вмешательства заключается в тепловом воздействии лазерного луча через световод на стенку поражённой вены, что приводит к выздоровлению и прекращению прогрессирования варикозной болезни. Эффект лазерного лечения проявляется не только на ранних стадиях варикоза, но даже при развитии венозных трофических язв. Лучшего метода для избавления от варикоза на сегодняшний день в мире не существует.

Лазерная операция варикоза проводится через прокол иглой сосуда под контролем ультразвукового сканирования. Разрезов не требуется. В варикозную вену проводится специальный световод, после чего вокруг световода вводится местный анестетик, а световод подключается к лазерному аппарату. Затем световод прикрепляется к специальному устройству для автоматического извлечения, подаётся световая энергия, которая коагулирует варикозную вену воздействуя на сосудистые стенки.

Лазерное лечение вен в Инновационном сосудистом центре

Специалисты Инновационного сосудистого центра одними из первых в России с 2005 года начали применять лечение варикоза без операции с помощью лазера. За это время были изучены все аспекты применения лазерной энергии во флебологии, а наши флебологи приобрели бесценный и огромный опыт лечения. Самая передовая лазерная техника гарантирует лучшие результаты терапии, а от устаревших аппаратов мы избавляемся без всякого сожаления.

Нашими врачами предложен ряд улучшений метода ЭВЛК, благодаря чему мы лучше других знаем, как вылечить варикоз на ногах без операции:

• Мы используем программу для расчёта параметров лазерной коагуляции, обеспечивающую оптимальное воздействие на стенку сосуда.
• Нами предложено и разработано специальное устройство для автоматического извлечения световода во время ЭВЛК, которое сопряжено с программой расчёта и даёт возможность обеспечить равномерное воздействие лазера во время процедуры.
• Врачами Инновационного сосудистого центра в Москве разработан уникальный протокол операции лазером на варикоз с использованием гемодинамической лазерной коррекции. Это подразумевает устранение патологических сбросов без удаления здоровых вен на ногах.

Лечение варикоза без операции - это не народная медицина, при помощи лазера варикоз устраняется без разрезов и наркоза наиболее эффективным, безопасным и научно обоснованным методом. Мы даём нашим пациентам пожизненную гарантию результата после ЭВЛК при условии выполнения программы наблюдения и рекомендаций нашего специалиста. Любой рецидив варикозной болезни мы устраняем бесплатно.

Показания:

• Варикозная болезнь с расширением стволов большой и малой подкожных вен
• Рецидивы после хирургического лечения варикозной болезни
• Тромбофлебит варикозно-трансформированной подкожной вены
• Варикозная трофическая язва
• Посттромботическая болезнь с вторичным варикозным синдромом
• Крупные подкожные вены рук и стоп (косметические показания)

Противопоказания:

• Аллергическая реакция на местные анестетики
• Беременность
• Врождённая склонность к тромбозам (тромбофилия)
• Очень низкая подвижность пациента (излишний вес, болезни суставов, паралич)
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения
• Менструация в день вмешательства

Эндовенозная лазерная коагуляция является очень эффективным современным методом коррекции венозного оттока по поверхностным венам. На сегодняшний день это лучший метод лечения, так как для него характерна безболезненность, амбулаторность и отличный результат.

Лечение варикоза без операции (ЭВЛК) может применяться при простых и сложных формах варикозной болезни, при трофических язвах и рецидивах варикозного расширения вен. Ограничений и противопоказаний для этого метода лечения не существует.

Эндовенозная лазерная коагуляция применяется при следующих заболеваниях:

Подготовка к операции

Лазерное лечение варикоза является безболезненной процедурой, проводится без разрезов и подходит практически для всех случаев варикозной болезни нижних конечностей. Это не хирургия, поэтому госпитализация для проведения лазерного лечения вен не нужна.

Когда флеболог установил диагноз варикозной болезни и предложил лечение варикоза вен на ногах лазером, для вас начинается подготовка к данной процедуре. Сначала нужно сдать некоторые анализы крови, а если в прошлом у вас были тромботические заболевания, глубокие тромбофлебиты или инфаркты, то обследование будет более расширенным.

На лечение варикозной болезни лазером вам желательно прийти в лёгкой одежде, удобной обуви и желательно в брюках. За 3 часа до лечения не принимать пищи и воды. Перед проведением лечения варикоза методом ЭВЛК вам предложат подписать информированное согласие на вмешательство, где подробно будет описана процедура её возможные риски и ваши реакции на лечение.

В предоперационной вам предложат раздеться до трусов и пройти на операционный стол. Проведение операции проходит под местной анестезией, вы можете взять с собой музыкальный плеер, чтобы занять время во время операции.

Обезболивание при лазерной операции варикоза

Эндовенозная лазерная коагуляция является малоинвазивной процедурой и не требует общего обезболивания. Для анестезии используются слабые растворы местных анестетиков (новокаин или лидокаин). Анестезия начинается с обезболивания места прокола. Это единственное место, где пациент почувствует боль. Непосредственно лечение варикоза вен лазером под тумесцентной анестезией абсолютно безболезненно.

После установки световода в вену флеболог проводит специальную инфильтрационную (тумесцентную анестезию). Для этого используется большой объём слабого раствора анестетика, который подается вокруг вены с помощью специального устройства - гидропомпы. Получается тугая инфильтрация вокруг ствола подкожной вены, которая не только обезболивает процедуру, но и прижимает варикозную вену к световоду, обеспечивая плотный контакт и удаление крови из зоны воздействия лазера.

Проведение лазерного лечения варикоза ног

Пациент укладывается на операционный стол на спину, после чего проводится обработка оперируемой ноги антисептиком и укрытие операционного поля стерильными простынями. Укладка и изоляция операционного поля проводится особым методом, позволяющим перемещать ногу в пространстве, для удобства доступа. Вся процедура ЭВЛК контролируется с помощью ультразвукового аппарата. Операция эндовенозной лазерной коагуляции при варикозном расширении нижних конечностей состоит из нескольких этапов:

• Установка световода в вену

Эндовазальная лазерная терапия начинается с того, что через прокол в венозной стенке устанавливается специальный световод, который проводится по всей длине варикозно-измененной вены. Проведение и установка контролируется УЗИ сканером.

• Местная анестезия

После установки световода вдоль сосуда вводится местный анестетик (новокаин или лидокаин), который сдавливает венозный ствол и позволяет убрать варикоз без какой-либо боли. Для тугого наполнения паравенозного пространства используется специальное устройство - гидропомпа. Пациент может испытывать только небольшую боль от уколов и ощущение от наполнения подкожной клетчатки раствором для местной анестезии.

• Эндовенозная лазерная коагуляция

После анестезии световод подключается к лазерному аппарату и к устройству извлечения (ретрактору). Запускается лазерная коагуляция, которая задаётся специальной программой, а световод извлекается ретрактором, нагревая стенку вены тепловым лазерным лучом. В результате коагуляции коллаген венозной стенки перестраивается и варикозный сосуд закрывается.

• Обработка варикозных узлов

После извлечения световода, варикозно расширенные притоки нижних конечностей удаляются через проколы (минифлебэктомия) или проводится Foam-Form склеротерапия. При использовании современной гемодинамической методики лечения расширенные притоки не удаляются и постепенно исчезают сами через несколько месяцев.

Эластичная компрессия после лечения варикоза

Нет другого такого метода, который бы настолько радикально избавлял пациента от варикоза и был столь лёгким в послеоперационном периоде. После ЭВЛК места проколов заклеиваются марлевыми шариками, а поверх них надевается эластичный компрессионный чулок. Срок ношения компрессионного белья для профилактики послеоперационных гематом определяется флебологом и обычно составляет не более 5-7 дней.

Возможные осложнения после ЭВЛК

Лечение варикоза без операции с помощью лазера не требует госпитализации в стационар, потому что относится к безопасным амбулаторным методам лечения. В первые дни после процедуры по ходу "заваренной" лазером вены определяется уплотнение и покраснение кожи, возможны синяки. Через несколько дней синяки рассасываются, но уплотнение может сохраняться. У одного из 10 пациентов возникает небольшое повышение температуры.

Народные методы борьбы с синяками могут ускорить процессы восстановления. Мы предлагаем пациентам водочные компрессы и втирание мази лиотона, это позволяет быстро избавиться от уплотнений.

Около 2-3 недель после ЭВЛК может беспокоить небольшое потягивание по ходу вены на бедре, которое, однако, не требует обезболивания. В области склерозированных варикозных притоков могут образовываться коагулы, которые полностью рассасываются через 3-4 месяца и не причиняют проблем пациентам.

Временное изменение цвета кожи (гиперпигментация) при лазерной облитерации встречается достаточно редко и проходит бесследно через 2-4 месяца.

Очень редко развивается тромбофлебит вены обработанной лазером . Для исключения этого в ближайшее время после вмешательства обязательно проводится ультразвуковое сканирование зоны операции. При выявлении тромбофлебита возможно потребуется операция под местной анестезией - перевязка устья подкожной вены. Такие проблемы встречались при использовании старых типов лазеров и световодов в соотношении 1:1000 случаев лечения. С переходом на другую длину волны и радиальные световоды, позволяющие лечить варикоз на малой энергии, мы перестали отмечать это осложнение.

Тромбоз глубоких вен после лечения варикоза лазером в нашей практике не наблюдался, но в литературе описаны единичные случаи у больных с врождённой склонностью к тромбозам (тромбофилией). Способы предупреждения этого осложнения включают инъекции низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) или пероральных таблетированных средств, таких как ксарелто.

Каких-либо опасных осложнений в нашей практике не наблюдалось, однако ,по данным литературы, при неосторожном обращении с лазером возможны ожоги кожи и подкожной клетчатки. В опытных руках вероятность этих осложнений ничтожна. Для улучшения качества жизни после вмешательства помогает длительный приём препаратов диосмина (детралекс).

Эффективность лазерного лечения варикоза

У всех пациентов в течение месяца после эндовенозного лечения варикоза ног удаётся полностью вылечить и устранить варикозные узлы. Рецидивов трофических язв после проведения процедуры лазерного лечения варикозного расширения вен мы в своей практике не наблюдали. Нет необходимости в проведении консервативного лечения для устранения симптомов венозной недостаточности.

Ранняя реканализация (восстановление просвета) обработанной варикозной вены наблюдается у 3% пациентов в течение года, повторная ЭВЛК позволяет полностью вылечить рецидив, не прибегая к разрезам. Отсутствие повторного появления варикозных узлов в течение 5-летнего периода наблюдения наблюдается у 96% пациентов. При начальном рецидиве достаточно провести сеанс пенной склеротерапии, чтобы не допустить прогрессирования варикозной болезни.

Программа наблюдения после ЭВЛК

Первый осмотр после лечения проводится на следующий день. Доктор отмечает состояние кожных покровов, наличие отёков, синяков. Обязательно проводится контрольное УЗИ. Физические нагрузки не ограничиваются, а даже приветствуются. Важно не допускать нарушения компрессионного режима.

Через 2 недели следующий контрольный осмотр у доктора, где вам вновь выполнят ультразвуковое исследование и оценят полученные результаты. За это время синяки и уплотнения рассосутся и можно будет детально осмотреть места бывших варикозных узлов. Если выявляются остаточные варикозные узелки, то рекомендуется их удаление с помощью микропенной склеротерапии.

К контрольному осмотру через 6 месяцев от бывших варикозных вен обычно не остаётся следа, доктор выполняет тщательную УЗИ диагностику и даёт рекомендации по дальнейшему образу жизни.

В последующем контрольные осмотры у флеболога должны носить регулярный характер (ежегодно). Если выявляются какие-то рецидивы, то они бесплатно устраняются с помощью склеротерапии или минифлебэктомии.

Клинический случай успешного лечения варикозной болезни с помощью лазера и минифлебэктомии в Воронеже

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая соноассистенция при ЭВЛК

Участие специалиста ультразвуковой диагностики во время процедуры лазерного лечения варикозной болезни необходима для качественного выполнения операции и удобства флеболога.

Стоимость флебологических вмешательств

Лазерное лечение при варикозе большой подкожной вены

Лазерная коагуляция ствола большой подкожной вены при варикозе включает в себя работу флеболога, операционной сестры, все расходные материалы. Если в операции принимает участие эксперт УЗИ, то его услуги оплачиваются отдельно.

Лазерное лечение при варикозной болезни малой подкожной вены

Лазерное лечение при варикозной болезни с обработкой малой подкожной вены. Включает работу флеболога и операционной сестры, все расходные материалы для лазера и анестезию. При необходимости участия УЗИ эксперта его услуги оплачиваются отдельно.

Лазерное удаление перфорантных вен при варикозе

Лазерное лечение варикозной болезни с обработкой перфорантных вен на голени. При участии УЗИ эксперта его услуги оплачиваются отдельно

Без кейворда

за 1.800 990 рублей до 30 декабря

За 29 500 24 900 руб. до 30 декабря

Лечение сосудистых звездочек

Лечение варикозных
вен лазером

Проктология:
лечение геморроя

Чем отличается наша клиника
от большинства других в России?

Все стараются учиться за рубежом,
мы же за рубежом обучаем…