Конспекты и материалы для студентов медицинских ВУЗов

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: ---

Пол: женский

Профессия: пенсионер, инвалид II группы

Место постоянного жительства: г. Москва

II. Жалобы на:

одышку (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающую в покое спустя 2-3 мин;

боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущую в левую руку, возникающую при минимальной физической нагрузке. Купируется нитроглицерином;

сердцебиение;

слабость;

быструю утомляемость.

III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

-атеросклеротический аортальный порок сердца с преобладанием стеноза,

-артериальная гипертензия 2степени (с максимальными цифрами до 170/100 мм рт.ст. адаптирована к 130/80 мм рт.ст.),;

-стенокардия напряжения и покоя, стенотическое поражение коронарных артерий

-хронический гастрит (ЭГДС)

-синкумар ? х 2р/д

-атенолол 50мг – ?т х 2р/д

-дигоксин 1/2т х 2р/д

-либексин 2т х 2р/д

На фоне лечения состояние больной улучшилось. Боли за грудиной беспокоили значительно реже. Одышка уменьшилась. Гемодинамические показатели стабилизировались на уровне 130/80 мм рт.ст.

ЧСС- 73/мин.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Семейно-половой анамнез. месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 2 беременности, закончившиеся двумя срочными родами.

Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: сыну 40 лет, дочери 36 лет.

Трудовой анамнез. Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и до выхода на пенсию (в 55 лет) работала учителем биологии в школе.

Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Бытовой анамнез. Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м 2. В течение всей жизни проживала в г. Москве, в зонах экологических бедствий не бывала.

Питание. калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки. не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания. в младшем детском возрасте перенесла эпидемический паротит, корь, осложненную отитом. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Аллергологический анамнез. не отягощен.

Наследственность. отец умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. Сестра умерла в возрасте 55 лет от опухоли молочной железы.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больной: средней тяжести.

Положение больной: активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 164 см, масса тела 75 кг, ИМТ 27,9 – избыточная масса тела (предожирение). Осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 36,6?С.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые. Наблюдается умеренный акроцианоз. Рубцы в области грудной клетки от операции аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана.

Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Небольшая отечность ног на уровне лодыжек и стоп.

Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – женский.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей цианотичный, исчерченности нет.

Видимые слизистые цианотичной окраски, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка. развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет.

Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев : розовая окраска, влажный, отечности и налетов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: одышка, возникающая при минимальной нагрузке, не усиливающаяся при горизонтальном положении.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос несколько затруднено. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, охриплый.

Грудная клетка. форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 89, на выдохе – 83.

Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: Дыхательные движения симметричны, тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту.

Дыхание ритмичное.

Болезненности при пальпации не выявляется. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см.

Основные дыхательные шумы: над симметричными участками грудной клетки отмечается жесткое дыхание.

Побочные дыхательные шумы: определяются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

На боли в области сердца, локализующиеся за грудиной, с иррадиацией в левую руку, давящего характера, продолжительностью несколько минут изредка возникает при эмоциональном напряжении, чаще при подъемах АД, при минимальной физической нагрузке (несколько шагов). Обычно для купирования болей больная принимает нитроглицерин.

На одышку при незначительной физической нагрузке (несколько шагов по коридору), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин.

Осмотр шеи. наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок. пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 1-й концевой фаланги среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок. не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Тоны сердца аритмичные, экстрасистолия. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 76 уд/мин.

Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.

Акцент второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 76 в мин.

Артериальное давление. измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 160/100 мм.рт.ст.

Исследование вен. наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не наблюдается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.

Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания.

Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Окружность живота на уровне пупка 80 см.

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см.

Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больная не предъявляет.

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

ОТС - 0,49, что свидетельствует о наличии концентрической гипертрофии ЛЖ.

Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Сердце со значительным увеличением левого желудочка.

Синусы свободны.

Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы.

Гипертрофия левого желудочка. Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.

Ритм синусовый. ЧСС=93/мин, отрицательный Т в I, II, III, aVF; V2-V6

Индекс Соколова - 37мм ( 35мм)

IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз «Ишемическая болезнь сердца» поставлен на основании:

Повышенный уровень ЛПНП, ХС, триглицеридов

Диагноз «Стенокардия напряжения III функционального класса» поставлен на основании:

-жалоб (боль за грудиной, купирующаяся нитроглицерином, и одышка, возникающие при минимальной физической нагрузке вставании с кровати, несколько шагов по коридору);

-повышенное АД, тахикардия;

-ЭКГ от 17.11.10 (отрицательный зубец Т в I, II, III, aVF; V2-V6)

-ЭхоКГ 15.11.10 (ТМЖП-1,3; ТЗСЛЖ-1,2; ФВ-39%)

Диагноз «недостаточность кровообращения стадии IIБ» поставлен на основании:

- Одышки, возникающей при физической нагрузке;

- отеков лодыжек и стоп;

- влажных хрипов при аускультации грудной клетки;

Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность III степени» поставлен на основании:

- одышки, возникающей при минимальной физической нагрузке;

- влажных хрипов в легких;

- отеков на лодыжках.

Диагноз «гипертоническая болезнь III ст. риск 4» поставлен

1) на основании повышения систолического АД более 140 мм рт.ст.

2) методом исключения вторичных артериальных гипертензий:

-ренопаренхиматозной (отсутствие гипернатриемии, протеинурии, цилиндрурии, высокой концентрации креатинина в крови, УЗИ-признаков поражения почек),

-вазоренальной (отсутствие гипокалиемии, ретинопатии, симметричность почек на УЗИ),

-эндокринных (отсутствие патологий надпочечников: гипокалиемии; щитовидной железы: ЧСС=74),

-лекарственных (пациент не принимает ?-адреномиметики, карбеноксолол, трициклические антидепрессанты, глюкокортикоиды).

III стадия поставлена на основании сочетания АГ с поражением органов-мишеней с нарушением их функций:

-гипертрофия ЛЖ (ЭхоКГ от 15.11.10);

Нарушение азотовыделительной функции. СКФ=53, что соответствует ХБП III ст. по NKF.

Х. Лечение и его обоснование

· ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1 – 2 г/сут во избежание компенсаторной активации РАС),

· ограничение углеводов и жиров,

? умеренная двигательная активность (30 – 50 минут ходьбы или плавания в день).

2) Лекарственная терапия:

-Corvedilol 12,5мг 2 р/д

Карведилол- ?-?-адреноблокатор. Снижает сердечный выброс (блок ?-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок ?1-адренорецепторов).

-Verospironi 25мг 2 р/д

Верошпирон - калий сберегающий диуретик. Блокируя альдостероновый рецептор, снижает синтез белков натриевых каналов и Na,K-АТФазы, поэтому снижает реабсорбцию натрия и секрецию К. В связи с чем снижает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце.

-Моночинкве 40мг 2 р/д

Моночинкве - изосорбита мононитрат. Снижая содержание кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов, расширяет сосуды, снижает давление.

- Metоprololi 25 мг 2 р/д

Метопролол – кардиоселективный ?-адреноблокатор. Ослабляя и урежая сокращения сердца, снижает потребность сердца в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, метопролол, являясь ?-адреноблокатором, даёт антиаритмический эффект.

- Enalaprili 5,0 мг 2 р/д.

Эналаприл – ингибитор АПФ, гипотензивное средство, уменьшает нагрузку на сердце. Блокриует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, снижение АД. Блокируя образование ангиотензина II, расширяет артериальные и венозные сосуды, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост- и преднагрузку на сердце).

Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.

3AKAЗАТЬ HА ОФИЦИАЛЬНOM МАГАЗИНЕ САЙTЕ