Нитроглицериновый трэш

В принципе, статью можно было назвать «Убийство из лучших побуждений Причинение вреда здоровью по неосторожности», но я не стану уж так сильно нагнетать. Речь пойдет о том, что обычные граждане при помощи копеечных медикаментов, которые валяются у них по карманам, вполне могут покалечить или даже убить, если сильно повезет, своего соотечественника. Или о том, как обычный гражданин, даже вы, читающий эти строки, может однажды оказаться невольной жертвой подобных энтузиастов-доброхотов. Речь пойдет о нитроглицерине, который хранится в большинстве домашних и автомобильных аптечек, многие граждане держат его «на всякий» у себя в кармане, а часть их без всяких раздумий пускает его в дело. Как правило, и без особых на то оснований. Про то, куда ведут лучшие намерения, мы все хорошо знаем. Так вот статья как раз о том, как себя вести с этим препаратом, чтобы не навредить и не стать жертвой самому.

Немного теории

Я изложу достаточно грубо и схематично, поскольку детали не принципиальны. На мой взгляд, для ее понимания достаточно среднего образования в области биологии и физика и крупицы здравого смысла. (Коллеги, плиз, камнями, если чо, не кидайте, поскольку изложение рассчитано сугубо на «чайников»)

Итак. Кровеносную систему можно представить себе в виде замкнутой в кольцо трубы, по которой циркулирует жидкость, с насосом на одном конце, который обеспечивает непрерывный ток этой самой жидкости, и с разветвлением на систему тонких трубочек (капилляров) на другом. Можно еще включить большой и малый круги кровообращения, но по данной тематике это не принципиально.

Сосуды, которые идут ОТ сердца именуются артериями, или резистивными сосудами. Они обеспечивают сопротивление. Сосуды, которые по которым кровь возвращается К сердцу, именуются венами, или емкостными сосудами. Большая часть крови содержится в емкостных сосудах, то есть венах. Вся эта система устроена для того, чтобы обеспечить кровоток в капиллярном бассейне, в котором и происходит основной обмен между клетками внутренних органов и кровью. Система эта гибко управляется, чтобы кровоток этот соответствовал метаболическим потребностям.

От чего будет зависеть артериальное давление, которое и будет «проталкивать кровь» через капилляры к клеткам? Зависеть оно будет от трех факторов и их взаимодействия друг с другом.

1. От объема циркулирующей крови.
2. От работы сердца.
3. От объема сосудистого русла.

Объем циркулирующей крови (ОЦК). Уменьшиться он может чаще всего в силу кровопотери или обезвоживания.

Сердце. Работа сердца, в свою очередь, зависит от трех факторов: 

1. Венозного возврата, то есть от того количества крови, которое по венам к нему вернулось. Вернулось крови больше — сердце выбросит больше крови дальше по кругу. Вернулось меньше — выбросит меньше. Ничего не вернулось — потрепыхается пустое и остановится. Именуется этопреднагрузка. В сущности, какое-то время сердцу все равно, что качать, кровь или физиологический раствор. Именно на этом принципе и основана инфузионная терапия острой кровопотери. Поддерживай венозный возврат любыми средствами, чтобы сердце не оказалось пустым и не остановилось, и чтобы артериальное давление поддерживалось на минимально приемлемом уровне.
2. Сопротивления артерий, или постнагрузки. Чем выше сопротивление резистивных сосудов, тем большую работу сердцу надо проделать, чтобы протолкнуть кровь к органам-мишеням.
3. От состояния самого миокарда, насколько он «в силах» вообще какую-то работу выполнять.

Объем сосудистого русла. Речь идет о сосудистом тонусе и о соответствии объема циркулирующей крови объему сосудистого русла. Сосудистый тонус может меняться, например при тяжелой аллергической реакции, приеме медикаментов с сосудорасширяющим эффектом, перегревании организма.

В итоге. Действует некий фактор ⇒ объем сосудистого русла резко увеличивается ⇒ объем циркулирующей крови вдруг оказывается меньше объема сосудов, эдакий аналог острой кровопотери ⇒ снижается венозный возврат крови к сердцу ⇒ снижается сердечный выброс ⇒ падает артериальное давление ⇒ снижается кровоток в органах. Простой и наглядный эксперимент, как давление на «входе», диаметр трубы и сопротивление «на выходе» влияют на давление потока жидкости, каждый юзер в состоянии провести сам при помощи садового шланга для поливки грядок.

Разумеется, эволюция создала ряд защитных и компенсаторных механизмов для поддержания стабильности кровообращения и тканевого кровотока. Вот только не всегда они успевают включиться.

Простой пример. Лежите вы на пляже. Жарко, солнце, пивасик в желудке. Сосуды расширились под действием солнечного излучения и для обеспечения потери тепла вашим нагревающимся телом. Ибо гомеостаз. Плюс алкоголь, который как известно, тоже. Плюс обезвоживание по той же причине — жара, потери растут. Объем сосудистого русла увеличивается, а объем циркулирующей крови снижается и они все меньше соответствуют друг другу. И тут вы резко вскакиваете, чтобы... Емкостные сосуды быстро реагировать не умеют, в вертикальном положении кровь в венах «стекает вниз» под действием закона всемирного тяготения, венозный возврат резко снижается, сердечный выброс тоже, «отжатые» под действием жары и пивасикаартерии тоже не успевают среагировать. Ваш головной мозг, как верхняя точка организма и самый остронуждающийся в кислороде орган первым реагирует на кислородное голодание, уши ваши закладывает, вы слышите какой-то гул, в глазах искорки, потом все темнеет... И вы внезапно обнаруживаете себя лежащим носом в песок. Поздравляю, вы только что перенесли обморок. В горизонтальном положении тела кровь равномерно «растеклась» по емкостным сосудам, венозный возврат увеличился, сердечный выброс, следовательно, тоже и кровь вернулась в ваш головной мозг. Мышцы ваши мелко дрожат, сердце колотится и из груди выскакивает, поскольку организм запустил аварийный режим и в кровь плеснулся адреналинчик. Обстоятельства могут быть разными, как и причина снижения сосудистого тонуса, но ход событий примерно один и тот же. Собственно говоря, 99% обмороков лечатся простым переводом тела захворавшего из вертикального положения в горизонтальное, можно еще ноги приподнять, чтобы венозный возврат увеличить. Обычно этого хватает, чтобы прийти в себя после обморока. Лечь и полежать минут 15 в тени и прохладе. Организм ведь умный и он знает, что для него лучше. Есть непреодолимая тяга полежать — вот и прислушайтесь к мудрому голосу эволюции. И все будет ОК, если не вмешаются какие-нибудь доброхоты, когда дело происходит в людном месте.

К примеру, существует «гениальная» идея, что ложиться внезапно заболевшему ни в коем случае нельзя, а то он сразу умрет. И вся вся дружная команда «спасателей» прилагает все усилия, чтобы удержать тело пациента в положении сидя. И вот слабое, смертельно бледное, покрытое бисеринками холодного пота тельце бессознательного или полубессознательного вяло дергает плечами, чтобы вырваться из рук своих мучителей и прилечь, но куда там, двое крепких пареньков держат заболевшего за плечи, а третий еще под спину своим телом усядется, для надежности. Понятно, что механизмы, приведшие к потере сознания у такого пациента продолжают действовать, мозговой кровоток продолжает находиться на минимальном уровне и предпосылок к возвращению сознания у такого пациента как бы и нет. Основной задачей прибывшей бригады «скорой помощи» является вырвать клиента из лап энтузиастов, иногда и через активное сопротивление последних, и таки уложить его тело горизонтально, приподняв его ноги чуть выше уровня головы. И пациент тут же на глазах розовеет, холодный пот высыхает, появляется пульс на лучевых артериях. Минута-другая и сознание возвращается. И дело сделано, как говорил слепой Пью.

Хуже, когда в окрестностях такого тела до прибытия скорой и при явном попустительстве очевидцев появляется старушка, которая со словами «Ему (ей) же плохо с сердцем!» извлекает из своих одежд и заталкивает в рот пациенту заветную таблеточку. И плевать, что это может быть ребенок 5 лет, у которого в церкви на службе от духоты и запаха ладана и от того, что натощак был, обморок случился. Ей же, старой, лучше знать.

Ну вот, теперь мы подошли к «заветной таблетке».

Нитроглицерин. Препарат мощный и эффективный. Но. Единственным показанием для его применения в быту является купирование приступов стенокардии. Повторюсь, не при всяких там «плохо с сердцем» и не в тех ситуациях, где нитроглицеринообладатель вообразил, что у пациента «плохо с сердцем», а именно приступа стенокардии. Это, кстати, практически единственное состояние, при котором нитроглицерин помогает. Во всех остальных случаях от него эффекта либо нет, либо становится еще хуже.

Кстати, да. «Стенокардия — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной. Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 10-15 мин.» Обусловлен приступ атеросклерозом коронарных артерий, при котором в определенных условиях возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий его доставить. То есть стенокардия это боль ишемического характера, а уж никак не пресловутое всякое «плохо с сердцем», в каковую наши доброхоты готовы записать сердцебиение после напряженного и обильного акта дефекации.

И все. Большинство больных стенокардией не вчера заболели, про свое заболевание прекрасно осведомлены и имеют на кармане свой собственный нитроглицерин. И, если что, примут его без посторонних напоминаний. И их всех и всегда предупреждают, что таблетки эти прописаны ИМ, и лопать их должны ОНИ САМИ по мере необходимости, а не толкать их в рот своим соотечественникам для демонстрации своего человеколюбия. И про побочные эффекты и так далее. Бес-по-лез-но.

Как действует нитроглицерин? Он расширяет в первую очередь вены, емкостные сосуды, в результате чего венозный возврат крови к сердцу снижается, преднагрузка на сердце также снижается, работа сердца уменьшается и вследствие этого, снижается потребность миокарда в кислороде. Это основной лечебный эффект данного препарата, все остальные эффекты — побочные.

А теперь посмотрите строчками выше, что происходит с гемодинамикой при обмороке или при готовности организма к оному? И как эффекты сложатся? Шикарно они складываются, надо сказать. Был бы обморок, а получаем тяжелый сосудистый коллапс. Особенно, если в деле присутствовал прием алкоголя.

Иногда жертву спасает тот факт, что таблетки нитроглицерина нестойки, действующее вещество улетучивается при длительном хранении и ожидаемого эффекта не наступает. Но фармпроизводство не стоит на месте. В моду вошли нитроглицериновые спреи для подьязычного приема. Активность препарата сохраняется долго, даже опытные стенокардийщики юзают препарат с опаской, чего уж говорить про случайных прохожих.

Как это выглядит практически? Сногшибательно, в прямом смысле этого слова.

Итак, как все это выглядит на практике. Целевой аудиторией обычно являются мужчины в возрасте от 30 до 50 лет, страдающие от похмельного синдрома. Дело происходит либо в общественном транспорте, либо на остановках этого самого транспорта. Почему так? Ну, во-первых, в местах большого скопления людей больше шансов пересечься «охотникам» и «жертве». Во-вторых, похмельному гражданину действительно реально плохо и печать страдания на лице у него написана отчетливо. Все в организме дрожит, в пот бросает, то бледный, то красный, сердце колотится и щемит, голова кружится, в глазах темно, вдобавок тошнит и во рту гадко и сушит. Плюс транспорт, толкучка, теснота, духота. Да и страдание это народное и всем хорошо понятное. Обвиснет такой бедолага на поручнях, к нему участливо старушечка придвинется, в глаза заглянет: «Что, сынок, плохо тебе?». — «Плохо, — тот отвечает, — сердце щемит, мамаша, сейчас загнусь». На, сынок, таблеточку тебе (или в рот спреем своим нитроглицериновым пшик!). У клиента сосуды вжик, давление бац, сфинктеры оп, клиент уже без сознания об землю чмяк. Причем голова его расслабленная прилететь в разные места может при падении. Если упасть дадут. Или не дадут, а будут так и держать бессознательного в подвешенном вертикальном положении. Звонок в 103: «Скорее, человек умирает!». Приезжаешь, таблетки давали? Конечно, давали, что нам, смотреть, как человек помирает? Иногда в качестве контрольного выстрела уже упавшему и потерявшему сознание бедолаге всунут еще таблеточку за щеку или в рот пшикнут. Для надежности, значит. Любые попытки объяснить соотечественникам, что случилось и почему так действовать не следует, чаще всего разбиваются о стену непонимания. Не желают люди стоять и смотреть, надо им что-то непременно сделать. Знают твердо, что нитраты «от сердца» помогают, вот и шпарят его всем, кого в «плохо с сердцем» заподозрят. И полуобморочным девицам, и детям, и друг другу. Пациентам после приступа судорог, с черепно-мозговой травмой, бронхиальной астмой и так далее. Надо же помочь человеку, а медикаментов при себе не так много обычно)))

Дело было ранним утром. Шел рейсовый автобус из деревни в город. Клиент — приличный мужик, в белой рубашке, галстуке, с портфелем. Лет так под полтинник. Накануне у него был какой-то праздник, принял хорошо на грудь, поэтому утром по делам в город не на машине своей поехал, а на рейсовом автобусе, как сознательный гражданин. И стало ему плоховато, жарко, душно, да еще на фоне вчерашнего. Кто-то из пассажиров ему место уступил присесть, ну и тетка какая-то тут-же присунулась да и пшикнула ему в рот своим «нитроминтом». А когда мужик глаза подкатил, побледнел и пОтом холодным покрылся, оттопырила ему нижнюю губу и пшикнула в рот еще раз, для верности. Ну раз с первого раза не помогло, а товарищу все хуже. Тут уже у несчастного все окончательно расслабилось, включая сфинктеры и сознание уплыло вдаль. Упасть на пол, что, безусловно значительно облегчило бы состояние пациента, ему не дали. Двое крепких мужчин держали тело за плечи вертикально, прижимая к спинке сидения и еще кто-то принялся поливать ему голову минеральной водой из бутылки. Ну и пол-автобуса тут же принялись звонить в 103, плохо с сердцем мужчине, помирает, похоже. Кондуктор назначил точку рандеву с бригадой «скорой». Мы выехали со станции.

На счастье, навстречу проезжала другая «скорая», линейная бригада ехала на свой вызов, водила автобуса им засигналил, замигал фарами. Остановили. Фельдшер вскочил в автобус. Мамочка родная. На пассажирском сидении сидит организм, имеющий классические внешние признаки трупа. Без сознания, холодная, покрытая потом бледно-цианотичная кожа, зрачки широкие, на свет реакции нет, пульс нигде не прощупывается, дыхания какбэ тоже не видно. Первая попытка уложить на пол не удалась, «Да вы что, его нельзя ложить!». С возгласом «А ну, пошли все на....!» фельдшером тело было вырвано из цепких рук спасателей и обрушено на пол автобуса. Была ли остановка сердца, не было ли ее у пациента... Документально не подтверждено. Кардиограф разворачивать было некогда, а принцип в таких ситуациях прост «Если сомнения есть — значит, сомнений нет». Фельдшер уперся руками пациенту в грудь и начал закрытый массаж сердца. Секунд через двадцать зрачки сузились, кожа стала приобретать нормальный цвет и появилось дыхание и пульс. К нашему прибытию фельдшер уже успел ввести в вену катетер и устанавливал капельницу, заряженную его помощницей. Давление было уже около 80/20 и сознание потихоньку к пациенту возвращалось. Пациента мы перегрузили к себе в машину и «линия» поехала дальше на свой вызов. Окончательно в сознание пациент пришел при подъезду к приемному отделению. Тяжелый медикаментозный коллапс у мужика случился. Мог и помереть ненароком, стараниями соотечественников.

Да, а пообщаться с теткой-вредительницей нам, к сожалению, не удалось. Со слов кондуктора, после остановки автобуса та выскочила наружу и убежала.

К чему я это все рассказываю.

1. Если человек теряет сознание, есть вероятность, что он его потеряет или уже без сознания (в чем убедиться несложно), то его нужно положить. Горизонтально. Для 99% обмороков это вполне достаточный объем оказания помощи. Человека в бессознательном состоянии уложить следует вот в такое положение:

Если человек без сознания длительно, его укладывают на бок (чтобы не мог случайно захлебнуться рвотными массами).

2. Если у человека низкое артериальное давление по любой причине — тяжелая диарея, кровопотеря, обезвоживание, травма, его нужно положить. Горизонтально. Если нет возможности это самое давление измерить, то об этом можно догадаться по косвенным признакам. Он будет бледный, кожные покровы могут быть влажными или покрыты обильным холодным потом, жаловаться будет на резкую слабость, головокружение, сонливость. Пульс, который вы попытаетесь нащупать, окажется слабым по наполнению либо вы его вообще не найдете. Такой пациент должен лежать, а не стоять, не сидеть и не бродить. Существует очень мало клинических ситуаций, при которых пациента нужно держать до прибытия медиков в положении сидя, а не лежа. Впрочем, уложить такого клиента вам и не удастся, он интуитивно будет стараться занять вынужденное полусидячее положение.

3. Старайтесь воздержаться от дачи пациенту любых медикаментов, если у вас нет твердой уверенности, что они вот так вот строго ему показаны. Ваши личные медикаменты были назначены лично вам и совсем не факт, что они должны помогать кому-то еще. Безопасно можно выдать валидол, корвалол, настойку валерианы. Желательно также проследить, чтобы подобной тактики придерживались и все остальные добровольные спасатели.

4. Что же касается нитроглицерина. Ну, вы поняли. Прежде чем принимать какие-то решения, сначала расспросите пациента, что его действительно беспокоит. Показанием к приему нитроглицерина является приступ стенокардии. То есть приступ сильной загрудинной боли, отдающей в левую руку, лопатку или плечо. Связан этот приступ обычно с физической нагрузкой. Чаще всего он уже не первый. Все можно выспросить, бывало ли такое уже с ним, что обычно помогало, принимал ли он раньше этот препарат. Пациент, который принимает нитроглицерин, должен в момент приема сидеть или лучше лежать. И у него должно быть как минимум нормальное артериальное давление.