Для успешного поискового продвижения сайта предлагаю вам воспользоваться услугами особого специалиста - профессионального копирайтера. Компания "SEO интеллект"  уделяет большое внимание своим копирайтерам, сотрудничая только с лучшими мастерами рекламного слова. профессиональный копирайтинг проводится только после анализирования  всех страниц вашего сайта, анкеты с вашими пожеланиями и указаниями отличительных особенностей вашего бизнеса, а также, текстов на сайтах конкурентов.

ВИДЕО - под катом

Цитата сообщения BUSYK

Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра

Представлены основные механизмы защиты при заболеваниях дыхательных путей и варианты муколитической терапии. Муколитики делятся на препараты прямого и непрямого механизма действия. Даны современные подходы к использованию противокашлевых средств.

Предлагаются варианты терапии с учетом возможного сочетание воспаления в дыхательных путях с бронхообструктивным синдромом.
Образование трахеобронхиального секрета - условие нормального функционирования респираторной системы. Этот секрет сложен по составу, продуцируется слизистыми и серозными клетками подслизистых желез, бокаловидными клетками и клетками Клара. Кроме того, в него входят сурфактант альвеолярных пневмоцитов, компоненты плазмы, секретируемые местно белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорганизмов.

Слизистое отделяемое трахеи и бронхов образуется в нормальном количестве уже к моменту рождения. У детей грудного возраста, умерших в результате заболевания легких, обнаруживаются гипертрофированные слизистые железы и гиперплазированные бокаловидные клетки.

Трахеобронхиальный секрет характеризуется определенными физико-химическими свойствами: вязкостью, эластичностью (реологические характеристики секрета), а также адгезией, от которых зависит его способность к текучести. По физико-химической структуре он представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух фаз: растворимой, жидкой - золь, и нерастворимой, вязкоэластичной - гель.

Золь слоем толщиной 2-4 мкм обволакивает непосредственно слизистую оболочку; в нем "плавают" и сокращаются реснички. В состав золя входят электролиты, сывороточные компоненты, местно секретируемые белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. По мере продвижения слизи от терминальных бронхиол к бронхам секрет смешивается с содержимым бокаловидных клеток и мукоидных желез, формируя гель.

Гель - верхний, наружный слой бронхиального секрета толщиной 2 мкм, состоит из капель и комков слизи, осевших на поверхности золя. Гликопротеины геля формируют фибриллярную структуру, представляющую собой ячеистую сеть, "прошитую" водородными связями. Гель способен перемещаться только после превышения предела текучести, т. е. тогда, когда разрываются связанные между собой ригидные цепи (поперечные дисульфидные и водородные связи).

В дыхательных путях взрослого человека продуцируется от 10-15 до 100-150 мл бронхиального секрета. Мукоцилиарный клиренс представляет собой важнейший механизм, обеспечивающий санацию дыхательных путей. Он осуществляется с помощью цилиарных клеток, каждая из которых содержит около 200 ресничек, совершающих до 260 колебательных движений в минуту. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин. Реснитчатый эпителий выводит частицы, осевшие в воз-духоносных путях, в течение нескольких часов, в то время как частицы, достигшие альвеол, удаляются через несколько дней или месяцев. В последнем случае имеет значение их фагоцитоз альвеолярными макрофагами. Очищающая функция эпителия может быть усилена кашлевыми толчками, удаляющими избыток слизи под давлением до 300 мм рт.ст. и при скорости потока воздуха 5-6 л/с. Слизь, выброшенную кашлевыми толчками, маленькие дети обычно проглатывают.

Совокупность образования бронхиального секрета и его транспорта - одна из важнейших функций органов дыхания. Нарушение любого звена этой системы приводит к дезадаптации и заболеванию.
Первый ответ слизистой трахеобронхиального дерева на внедрение повреждающего инфекционного или неинфекционного агента - воспалительная реакция с гипсрсекрецией слизи. При воздействии вирусов и бактерий фагоцитоз и функция реснитчатого эпителия могут оказаться недостаточными. В этом случае вследствие активной деятельности желез развивается бронхорея, вырабатывается секрет с низким уровнем гликопротеинов. Хронизация воспаления приводит к перестройке слизистой оболочки и эпителия.

Воспалительный процесс в этом случае протекает с продукцией вязкой слизи, увеличением в ней нейтральных гликопротеинов и фракции геля, повышением вязкоэластичных свойств бронхиального секрета. Скопление измененной слизи нарушает местный иммунологический ответ. При хроническом бронхите (бронхиальной астме) наблюдается гиперплазия слизеобразующих клеток и желез, гликопротеинов. Избыточное слизеобразованис нарушает дренажную функцию бронхов и приводит к их обструкции. Трансформация слизистой мокроты в слизисто-гнойную и гнойную сочетается с еще большим повышением вязкости, обусловленным нарастанием количества нейтральных муцинов. Наряду с объемом и вязкостью меняются эластические и адгезивные свойства мокроты вследствие активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов, а также нарушения целостности слизистой оболочки бронхов.

При любом бронхолегочном заболевании необходимо прежде всего определить его причины и назначить этиотропную терапию. Не менее важно выбрать и оптимальный вариант проведения симптоматической (муколитической) терапии: стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение внутриклеточного образования, регидратация и др.

По основному механизму действия выделяется несколько групп муколитических препаратов. Долгое время в педиатрии использовали отхаркивающие средства прямого (солевые растворы, калия или натрия йодид, аммония хлорид) или рефлекторного (термопсис, алтей и др.) действия. Все они в конечном итоге стимулируют секрецию бронхиальных и слюнных желез за счет рефлекторного раздражения слизистой оболочки и частично разжижают мокроту. Йодиды оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет дыхательных путей.

Однако применение этих средств ограничено из-за наличия побочных эффектов (непереносимость, тошнота, иногда рвота) и малого диапазона терапевтической дозы. Современные фармакотерапевтические препараты обладают разносторонним как мукорегуляторным (улучшение регенерации слизистых дыхательных путей), так и муколитическим (уменьшение патологической вязкости слизи) действием, что определяет нередко универсальные показания к их применению при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях.

Исследования последних лет показали, что именно реологические свойства мокроты больше всего влияют на возможность свободного ее отделения, поэтому в педиатрической практике в настоящее время широко применяются производные алкалоида вазицина, обладающие муколитическим действием. Вазицин использовался на Востоке с древних времен в качестве отхаркивающего средства. При приеме внутрь он превращается в активный метаболит (амброксол), который уменьшает вязкость секрета бронхиальных желез, восстанавливает мукоцилиарный клиренс, а также стимулирует синтез эндогенного сурфактанта.

К фармакологическим препаратам группы Вазицина относятся бромгексин, лазолван, бизолвон, мукосолван. Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. Отличительная особенность препаратов этой группы - возможность их ингаляционного применения. Ингаляция растворов дает положительный эффект через 10-20 мин после приема и сохраняется в течение 6-8 ч. Нередко рекомендуется комбинированный прием препаратов (в ингаляциях и внутрь).

При инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и бронхов с кашлем, трудно отделяемой мокротой с успехом используют комплексный препарат бронхосан, содержащий бромгексин и эфирные масла (анис, фенхель, душица обыкновенная, мята перечная, эвкалипт, ментол). Действие бромгексина, дополненное эфирными маслами лекарственных растений, традиционно использовавшимися и народной медицине для лечения детей, эффективно при заболеваниях, связанных преимущественно с раздражением нервных окончаний слизистых оболочек. Кроме того, бронхосан обладает отхаркивающим, обезболивающим, противовоспалительным, тонизирующим, спазмолитическим действиями, повышает двигательную и секреторную активность пищеварительных и потовых желез, расширяет сосуды сердца, головного мозга, легких, повышает аппетит, уменьшает тошноту, рвоту, усиливает перистальтику кишечника.

Разносторонний эффект лекарственных растений позволяет проводить симптоматическое лечение разнообразных симптомов, которые нередко сопутствуют респираторным вирусным заболеваниям у детей. Бронхосан назначается внутрь 4 раза в сутки детям до 2 .чет в дозе 5 капель, от 2 до 6 лет - 10 капель, смешивая с небольшим количеством жидкости. Для ингаляций возрастная доза препарата разбавляется дистиллированной водой в соотношении 1:1 и нагревается до температуры 37°С.

В лечении заболеваний бронхолегочной системы у детей широко распространены лекарственные травы. Наиболее часто применяются лист подорожника, лист мать-и-мачехи, трава термопсиса, корень ипекакуаны, корень алтея, мукалтин (смесь полисахаридов из травы алтея), корень солодки, плод аниса, пертуссин (экстракт чабреца, тимьяна, калия бромид). Эффективным фитопрепаратом является бронхикум (капли и эликсир), в состав которого входит настойка травы гринделии, корня первоцвета, коры квебрахо, тимьяна.

Бронхикум усиливает секрецию бронхиальных желез с уменьшением вязкости секрета и отека слизистой оболочки бронхов, растворяет слизь. Детям младшего возраста эликсир назначают по 0,5-1,0 чайной ложки 2-3 раза в день, старшего возраста - по 1 чайной ложке каждые 2-34 (до 6 раз в день). Бронхикум-капли - детям младше 6 лет - до 15 капель с горячим чаем 3-5 раз в сутки, от 6 до 14 лет - по 20 капель 3-5 раз в сутки.

При заболеваниях нижних дыхательных путей, протекающих с повышенной продукцией густого вязкого секрета, целесообразно использовать препараты, содержащие ацетидцистеин (Флуимуцил, АЦЦ, Мукобене). Механизм действия ацетилцистеина связан со способностью свободных сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению ее вязкости, а также увеличивает секрецию бокаловидными клетками менее вязких сиаломуцинов и снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов. Проникая внутрь клетки, активное вещество (ацетилцистеин) деацетилируется, освобождая L-цистеин-аминокислоту, необходимую для синтеза глутатиона. Последний является важным антиоксидантным фактором внутриклеточной защиты, обеспечивающим поддержание функциональной активности и морфологической целостности клетки.

В возрасте до 2 лет препараты ацетилцистеина назначают по 50-100 мг 1-2 раза в сутки, от 2 до 6 лет - 100-200 мг 2 раза в сутки, старше 6 лет - по 200 мг 2 раза в сутки. У детей с бронхообструктивным синдромом лечение ацетилцистеином необходимо сочетать с приемом бронхолитиков.

Другая группа препаратов - карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) - обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Карбоцистеин, нормализуя количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под действием препарата происходят регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение количества бокаловидных клеток, а значит, и уменьшение количества вырабатываемой слизи. Восстанавливается секреция lgA, улучшается мукоцилиарный клиренс.

Распространенный метод в педиатрической практике, особенно в домашних условиях, - регидратация дыхательных путей с использованием увлажненных аэрозолей и паровых ингаляций, которые эффективно стимулируют отхаркивание, уменьшают раздражение слизистой и вязкость мокроты. Паровая ингаляция с бронхикум ингалят, содержащим смесь эфирных масел (эвкалиптовое, хвойное, тимьяна), наряду с отхаркивающим, муколитическим действием оказывает антимикробный и противовоспалительный эффект, распространяющийся при ингаляции и на верхние, и на нижние дыхательные пути. Лечебные ванны с фитопрепаратами (бронхикум, медицинские ванны с тимьяном, эвкабал бальзамом) сочетают эффект паровой ингаляция и воздействие через кожу.

Наличие аллергического процесса в дыхательных путях, указания в анамнезе на аллергические реакции, поллиноз являются противопоказаниями для ингаляционной фитотерапии. Кашель - один из важнейших механизмов реакции органов дыхания на изменение физиологического равновесия. Попадание в просвет бронхов инородных частиц, воспалительные изменения слизистой оболочки воздухоносных путей, воспалительные процессы в плевре приводят к раздражению нервных окончаний блуждающего нерва, афферентному возбуждению кашлевого центра и к появлению кашля.

Однако известны состояния, когда кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений. Субъективное восприятие кашля может варьировать. Мучительный, навязчивый, малопродуктивный кашель, сочетающийся с болью в груди, одышкой, - это одна из ведущих жалоб при остром бронхите, фарингите, трахеите. Лечение кашля заключается в первую очередь в устранении его причины.

Продуктивный кашель подавляется лишь в том случае, если он носит навязчивый, изнуряющий характер, мешает ребенку спать. В этом случае применяют симптоматическое лечение с использованием либо отхаркивающих, либо противокашлевых средств. Антигистаминные средства при кашле, как правило, не рекомендуются, особенно при непродуктивном кашле, так как вызывают задержку вязкого секрета.

Препараты, обладающие противокашлевым эффектом, делятся на две большие группы центрального и периферического действия.

1. Противокашлевые средства центрального действия тормозят или подавляют кашлевой рефлекс, угнетают кашлевой центр в продолговатом мозгу или связанные с ними высшие нервные центры.
2. Противокашлевые средства периферического действия подавляют чувствительность кашлевых рецепторов или афферентные пути регуляции.

Противокашлевые средства, воздействующие на центральные механизмы регуляции кашля, применяют для предотвращения формирования стойкого кашлевого рефлекса. Вследствие этого противокашлевые препараты, угнетающие центральные звенья кашлевого рефлекса, получили распространение в педиатрической пульмонологии как средства симптоматической терапии. Однако их побочные действия (формирование привыкания, опасность развития лекарственной зависимости) стимулировали поиск новых базисных субстанций. В результате длительных исследований создано новое синтетическое соединение бутамират цитрат (Синекод).

Бутамират быстро адсорбируется после орального приема. Гидролиз его начинается уже в плазме, а метаболиты также обладают противокашлевыми свойствами. Они, так же как бутамират, интенсивно связываются с плазмой (около 95%). Аккумуляции не наблюдается. Действие бутамирата - центральное, противокашлевое, снижение резистентности дыхательных путей, быстрое улучшение спирометрических показателей и газов крови - определяет хороший результат при лечении навязчивого кашля, в том числе при коклюше.

Эффективность бутамирата сходна с таковой кодеина и по некоторым данным даже превышает ее. По сравнению с морфийными дериватами он не влияет на дыхательный центр, тонус кишечника и не вызывает лекарственной зависимости. Детям раннего возраста Синекод назначают 3-4 раза в сутки в каплях: от 2 мес. до 1 года - по 10 капель, от 1 до 3 лет - по 15 капель, старше 3 лет - по 25 капель. Сироп назначают: детям 3-6 лет -по 5 мл, 6-12 лет - по 10 мл, 12 лет и старше - по 15 мл 4 раза в сутки перед едой.

У некоторых больных ОРВИ протекают с явлениями обструкции дыхательных путей. В этом случае перед приемом муколитиков рекомендуется ингаляция бронхолитина с помощью небулайзера или дозированного ингалятора. У детей раннего возраста могут быть использованы спейсер или маска. При выраженном бронхоспазме бывает полезным применение эуфиллина, таблетированных бета2-агонистов.

Эффективность применяемой муколитической терапии оценивается по характеру и частоте кашля, уменьшению хрипов в легких, улучшению вентиляции. Увеличение количества мокроты у детей отметить практически невозможно, да и само увеличение секреции не является целью терапии. Рекомендуется сочетать муколитическую терапию с методиками, способствующими эвакуации мокроты. Эффективно помогают удалению мокроты постуральный дренаж и массаж грудной клетки с похлопыванием по ней ладонью, сложенной "лодочкой", у маленьких детей - пальцами, массаж межреберий, а также сжимание грудной клетки на выдохе.

Таким образом, большое количество препаратов и методов лечения позволяет варьировать их назначение в зависимости от характера патологического процесса и индивидуальных особенностей ребенка.

Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не лечить – заболевание «пройдет» самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают осложненное или хроническое течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. ОРЗ могут вызвать и обострение хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гломерулонефрит, заболевания сердца и др. Своевременная терапия ОРЗ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом конкретном случае.

Учитывая вирусную и вирусно-бактериальную этиологию ОРЗ, основу этиотропной терапии должны составлять противовирусные и антибактериальные средства. Тем не менее, как показали многочисленные клинические исследования, назначение этих групп препаратов требует строго дифференцированного подхода.

Противовирусная терапия. Известно, что до настоящего времени не существует высокоэффективных и безопасных химиопрепаратов в отношении большинства респираторных вирусов. Так, римантадин (Ремантадин)¹ и Альгирем (сочетание римантадима с альгинатом) обладают активностью в основном только по отношению к вирусу гриппа А, поэтому показанием к их назначению является установленная или высоко вероятная гриппозная этиология болезни в сочетании с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания. При тяжелой (угрожающей жизни) РС-инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклеотидный аналог гуанозина – рибавирин, который вводится ингаляционно (через не-булайзер) в течение 18 ч в дозе до 20 мг/мл в сутки 3–7 дней. Однако следует помнить, что рибаверин, как и римантадин, дает достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому его назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.

Достаточно широкое применение при вирусных респираторных инфекциях нашли препараты интерферона и иммуномодуляторы. Препараты интерферона эффективны в лечении ОРЗ, их использование препятствует развитию и прогрессированию инфекционного процесса. Чаще препараты интерферона детям с ОРВИ вводят ректально или местно, в виде мазей, капель, геля, ингаляций. В последние годы человеческий лейкоцитарный интерферон для профилактики и лечения ОРЗ у детей стали использовать реже, наиболее эффективными и безопасными у детей являются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, гриппферон). При этом установлено, что комбинация рекомбинантного интерферона-α2b с витаминами С и Е (Виферон) дает более выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффекты, обладает мембраностабилизирующей и антиоксидантной активностью. Виферон можно назначать детям с первых дней жизни, в том числе недоношенным. Показанием к использованию интерфе-ронов является широкий спектр респираторных вирусных инфекций: рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.

Иммунокорригирующие и иммуномодулирующие препараты при ОРЗ оказывают как профилактическое, так и лечебное действие. Имеются убедительные данные о высокой эффективности при лечении детей с гриппом и ОРВИ индукторов эндогенного интерферона (амиксин, арбидол, циклоферон). При этом арбидол может быть использован у детей с 2-летнего возраста, циклоферон разрешен для применения у детей старше 4 лет, амиксин – только у детей старше 7 лет. Из группы индукторов синтеза интерферона у детей старше 6 мес жизни применяют гомеопатический препарат Анаферон детский, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к интерферону-γ.

Безусловно, синтетические иммуностимуляторы, препараты тимического происхождения и некоторые другие оказывают выраженное действие на иммунную систему, однако решение о необходимости их применения, особенно у детей, должно приниматься только после уточнения типа дисфункции иммунной системы и при наличии четких клинико-иммунологических показаний. При этом сама терапия должна проводиться при обязательном клиническом мониторинге и иммунологическом контроле. В то же время назначение растительных адаптогенов (например, препаратов из эхинацеи пурпурной), бактериальных лизатов и их синтетических аналогов (бронхомунал, ИРС-19, ликопид и др), рибомунила (в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки, что повышает его эффективность и безопасность) не требует предварительного иммунологического обследования, эти препараты характеризуются хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции, в том числе и при оздоровлении часто болеющих детей.

Антибактериальная терапия системными антибиотиками при ОРЗ малоэффективна и показана не более чем в 10% всех случаев заболевания. Назначение системного антибиотика без должных оснований повышает риск побочных явлений, нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности. Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Одним из лучших местных антибактериальных препаратов для лечения ОРЗ у детей и взрослых является фюзафюнжин (Биопарокс), который уникален благодаря своему двойному действию: антибактериальному и противовоспалительному. Биопарокс можно использовать у детей с 2,5 лет, он не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Противовоспалительное действие позволяет оценить клинический эффект препарата уже в первые часы его применения: уменьшается отек слизистых, восстанавливается носовое дыхание, уменьшается боль в горле. Противовоспалительное действие обеспечивает эффективность биопарокса при всех вирусных респираторных инфекциях, включая грипп. С другой стороны, биопарокс обладает высокой антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Применение биопарокса предупреждает бактериальную и грибковую суперинфекцию при ОРЗ. Назначение биопарокса эндоназально уменьшает необходимость в использовании местных сосудосуживающих препаратов, которые при частом применении вызывают выраженную сухость и нарушают защитный барьер слизистой оболочки носа.

Показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях (гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2–3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии). На бактериальную природу респираторной инфекции с большой вероятностью указывают: длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка; одышка без бронхообструкции; асимметрия хрипов; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево. Системная антибактериальная терапия, как правило, антибиотиками макролидами показана при респираторных инфекциях, вызванных «атипичными» возбудителями (хламидиями, микоплазмами, легионеллами и пр.).

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии ОРЗ бактериальной природы является назначение β-лактамных антибиотиков: пенициллинов и цефалоспоринов 1–3-го поколения. Из группы пенициллинов при респираторной инфекции в основном используется амоксициллин (флемоксин), который оказывает бактерицидное действие на стрептококки, включая стрептококк пневмонии (пневмококк), некоторые виды стафилококков и грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис. Ампициллин, ранее широко используемый в практическом здравоохранении, в настоящее время теряет свое значение в связи с нарастанием резистентности к нему респираторных патогенов, а также из-за невысокой биодоступности (низкой всасываемости из желудочно-кишечного тракта). Другой широко известный антибиотик пенициллинового ряда – оксациллин – обладает узким спектром воздействия: он в основном подавляет рост и размножение стафилококков. Поэтому его использование ограничивается только теми случаями, когда с большой вероятностью можно думать именно о стафилококковой этиологии болезни.

Но все пенициллины легко разрушаются бета-лактамазами пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые ингибиторзащищенные пенициллины: амоксициллин клавуланат (аугментин, амоксиклав, флемоклав) за счет введения в их формулу ингибитора бета-лактамаз клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и моракселла катарралис. По отношению к пневмококку они также более активны. Но препараты пенициллиновой группы не оказывают воздействия на внутриклеточные возбудители – хламидии, микоплазмы, легионеллу. Кроме того, они нередко вызывают аллергические реакции и оказывают неблагоприятное воздействие на кишечный микробиоценоз.

Наряду с β-лактамными антибиотиками большое место в лечении респираторной инфекции занимают макролидные препараты, которые активны в отношении большинства видов стрептококков, включая пневмококки, части штаммов стафилококков, атипичных возбудителей, а также таких возбудителей инфекционных заболеваний детского возраста, как коклюш и дифтерия. Доказана низкая эффективность макролидов в отношении гемофильной палочки. В то же время антибиотики этой группы не влияют на кишечные бактерий, энтерококки и ряд анаэробов, что делает их интактными по отношению к аэробному и анаэробному компонентам нормального биоценоза кишечника. То есть макролиды не способны оказывать сколько-нибудь заметного влияния на микрофлору кишечника, нарушать ее колонизационную резистентность, вызывать дисбактериоз кишечника. Для макролидов характерна хорошая клиническая переносимость, они редко вызывают аллергические реакции, им присуща уникальная способность накапливаться не просто в тканях, а внутриклеточно, в концентрациях, в несколько раз превышающих их содержание в крови. В результате этого достигается бактерицидный эффект препаратов против группы внутриклеточных возбудителей.

Если противовирусная и антибактериальная терапия представляют собой этиотропное лечение, то противовоспалительная терапия – патогенетическое направление терапии. Воспалительный процесс в дыхательных путях, по крайней мере, в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости эндотелия, экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции слизистой дыхательных путей, чаще – к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В конечном итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек слизистой оболочки тракта и легочной паренхимы, развитие бактериального инфекционного процесса). Таким образом, противовоспалительная терапия является необходимым направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта.

В медицинской практике давно применяются две основные группы противовоспалительных лекарственных средств – кортикостероидные препараты и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. В настоящее время также предложен новый противовоспалительный препарат с преимущественным воздействием на слизистую дыхательного тракта – фенспирида гидрохлорид (Эреспал).

Препарат эреспал имеет выраженную тропность к органам дыхания. Противовоспалительный эффект эреспала способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и разрешению кашля, уменьшает действие основных патогенетических факторов респираторных инфекций, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности и обструкции бронхов. Препарат хорошо переносится детьми различных возрастных групп, включая новорожденных, и, как правило, не вызывает побочных эффектов.

Нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП (за исключением ибупрофена) в связи с особенностями их фармакологического воздействия и большим числом побочных проявлений применяются в педиатрии только при наличии весомых показаний, в основном в ревматологии. Ибупрофен (Нурофен для детей) нашел широкое применение в терапии респираторных заболеваний у детей начиная с трехмесячного возраста. Противовоспалительное действие ибупрофена основано на подавлении синтеза простагландинов, что снижает степень вазодилатации и соответственно уменьшает отек тканей. Помимо этого, имеются данные, что ибупрофен способствует повышению синтеза эндогенного интерферона, т. е. дает противовирусный эффект. Кроме того, препарат обладает анальгетической и жаропонижающей активностью. Это позволило широко рекомендовать ибупрофен в терапии острой стадии вирусной инфекции у детей. Использование Нурофена для детей наиболее оправдано при респираторной инфекции, протекающей с выраженной лихорадкой, миалгиями и болью в горле и/или ушах.

Применение кортикостероидов, системных и топических, при лечении инфекционной патологии респираторного тракта ограничено. Они показаны главным образом при выраженных аллергических проявлениях, при тяжелых, жизнеугрожающих ситуациях, например при стенозе гортани 2–3-й степени или при тяжелом бронхообструктивном синдроме.

Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении инфекций респираторного тракта у детей. Для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение вязкости мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель. Следовательно, кашель – защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей.

Целью рациональной терапии кашля является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля. Для этого используют лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание (фитопрепараты, щелочные растворы), и муколитики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и тем самым способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек респираторного тракта.

Средства, стимулирующие отхаркивание, рефлекторно усиливают секрецию слизистых желез бронхов, увеличивают объем бронхиального секрета. Фитопрепараты традиционно очень широко используются в лечении заболеваний органов дыхания у детей. Лекарственные растения оказывают мягкое терапевтическое действие, усиливают эффективность комплексной терапии, имеют незначительные побочные эффекты. Фитотерапия эффективна, физиологична, непереносимость отмечается нечасто. Некоторые фитопрепараты, применяемые в пульмонологии, обладают не только отхаркивающим свойством, но и другими лечебными свойствами: бронхолитическим, противовоспалительным, мукокинетическим и др. В то же время следует помнить, что лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, а это может привести к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. Следует отметить, что успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. В настоящее время в терапии респираторных заболеваний у детей как в нашей стране, так и в Европе, наиболее часто используют фитопрепараты проспан (активное вещество: сухой экстракт листьев лекарственного плюща Hedera helix) и бронхипрет, оказывающие комплексное, в том числе бронхолитическое и противовоспалительное действие.

Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей. Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).

В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью. Ацетилцистеин (АЦЦ, Н-АЦ-ратиофарм, Флуимуцил), кроме муколитического, обладает выраженным антиоксидантным свойством, разжижает гной. Важной особенностью амброксола (Амбробене, Лазольван, Амброгексал и др.) является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта. Этот муколитик предпочтительнее у пациентов с бронхообструкцией и хроническими заболеваниями легких. Карбоцистеин (Мукобене, Мукосист, Флудитек и др.) обладает выраженным мукорегуляторным свойством.

Подавление кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов у детей возникает крайне редко, применение их с патофизиологических позиций, как правило, оправдано нечасто. К противокашлевыми препаратам относят лекарственные средства как центрального действия (наркотические – кодеин, дионин, морфин и ненаркотические – глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод), так и периферического действия (либексин).

Необходимость в подавлении кашля возникает только тогда, когда он нарушает самочувствие и состояние больного. Например, когда у ребенка имеет место непродуктивный, сухой, навязчивый кашель. В педиатрической практике успешно применяется комбинированный препарат Коделак фито, в состав которого входят кодеин (в субтерапевтической дозе) и экстракты лекарственных трав (термопсис, чабрец, солодка). Препарат оказывает комплексное воздействие: противокашлевое, отхаркивающее, противовоспалительное, спазмолитическое, репаративное.

Эффектами противокашлевых средств периферического действия являются увлажнение и уменьшение раздражения слизистой, снижение вязкости бронхиального секрета, которые достигаются при использовании аэрозолей и паровых ингаляций. Увлажняющий эффект также может быть достигнут интраназальным применением теплого физиологического раствора или специальных солевых лекарственных средств (Аква-марис, Салин, Физиомер).

Препараты с опосредованным противокашлевым действием (антигистаминные, противоотечные, бронхолитики, противовоспалительные) имеют весьма ограниченные показания для лечения собственно кашля. Например, антигистаминные препараты 1-го поколения не рекомендуется применять при лечении кашля у детей, так как их «высушивающее» действие на слизистую бронхов усиливает непродуктивный кашель, вызываемый и без того вязким характером секрета. В силу тех же причин у детей не применяются оральные противоотечные средства (деконгестанты), используемые при остром рините и кашле у взрослых.

Противоотечные интраназальные препараты (интраназальные деконгестанты) в некоторых случаях назначают детям при рините. Насморк – наиболее частый симптом ОРВИ, отражающий преимущественную гиперсекрецию и отек слизистой носа. Но при этом не исключается наличие гиперсекреции и отека всей слизистой носоглотки, включая и придаточные полости носа. В результате уменьшается просвет носовых ходов, евстахиевой трубы, воздушность придаточных полостей. Это вызывает у взрослых чувство «заложенности», а у детей нарушает носовое дыхание и может стать причиной нарушения сна и аппетита, отказа от грудного вскармливания. Отек слизистой также приводит к нарушению дренажа носовых пазух и полости среднего уха, что способствует повышению в них давления. Создаются условия для активизации условно-патогенной флоры, возникает риск развития таких осложнений, как бактериальный синусит, острый средний отит.

С целью устранения этих неприятных проявлений острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей у детей используются только местные деконгестанты. Тактика их выбора и использования претерпела в последние годы серьезные изменения. Ушли в прошлое препараты, содержащие адреналин и эфедрин, предпочтение отдается имидазолинам. К ним относятся симпатомиметики оксиметазолин (Називин), ксилометазолин (Ринонорм, Галазолин, От-ривин, Ксемилин, Гриппостад рино, Длянос, Риностоп), тетризолин (Тизин), нафазолин (Нафтизин, Санорин). Они вызывают местную вазоконстрикцию слизистой, благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек, снижается секреция слизи, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, их воздушность, нормализуется давление в пазухах и евстахиевой трубе, улучшается аэрация среднего уха. Однако несмотря на сходный механизм действия, симпатомиметики для местного применения имеют существенные различия, которые и определяют их клиническую эффективность (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика интраназальных деконгестантов, используемых у детей