Блефароптоз

Предоставляем для разбора клинические случаи осложнений малоинвазивной косметологии. И среди возможных осложнений после ботулинотерапии наиболее частое и обратимое – это блефароптоз.

Блефароптоз или птоз века – это опущение верхнего века.

Данное осложнение ботулинотерапии встречается при инъецировании BoNT-A в m.orbicularis oculi, m.corrugator supercilii или в m.procerus.

Птоз века обычно является следствием либо неточного введения BoNT-A в перечисленные выше мышцы, либо диффузией нейротоксина, что ведет к проникновению BoNT-A через орбитальную септу и расслаблению m.levator palpebrae superior.
Блефароптоз - довольно гетерогенное понятие и самая точная и полная на сегодняшний день классификация различных видов птоза представлена Василием Викторовичем Атамановым.

Классификация птоза верхнего века (Атаманов В.В. 2000 г.):
птоз верхнего века односторонний;
птоз верхнего века двусторонний;
птоз верхнего века частичный;
малой степени 1-2 мм;
средней степени 3-4 мм;
тяжелой степени 5-7 мм;
птоз верхнего века полный (отсутствие функции леватора верхнего века).
блефароптоз фото
Птоз верхнего века приобретенный - травматический птоз верхнего века - опущение верхнего века в результате внешних воздействий, вследствие чего механически была повреждена мышца, поднимающая верхнее веко.

Нейрогенный птоз верхнего века - опущение верхнего века, произошедшее после черепно-мозговой травмы, бактериального или вирусного воздействия, вследствие чего поврежден либо глазодвигательный нерв, либо крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва.

Птоз верхнего века индуцированный - опущение верхнего века вследствие действия ботулотоксина типов «А» или «В». Возможно в лечебных целях при временном устранении лагофтальма или как побочное действие ботулотоксина типов «А» или «В».

Миастенический птоз верхнего века - опущение верхнего века вследствие поражения мионеврального синапса мышцы, поднимающей верхнее веко, - офтальмологическая форма миастении. Онкогенный птоз верхнего века - опущение верхнего века вследствие развития новообразования в верхнем сегменте или области воронки орбиты.

Рубцовый птоз верхнего века - опущение верхнего века вследствие образования рубцовой ткани в области тарзальной пластины, наружной или внутренней спайки век с направлением рубца вниз, без повреждения мышцы, поднимающей верхнее веко.

Механический птоз верхнего века - опущение верхнего века при избытке кожи верхнего века или вследствие механического давления тканей брови при параличе лобной ветви лицевого нерва.

Постоперационный птоз - опущение верхнего века вследствие ранее проведенных глазных операций по поводу глаукомы или катаракты, без воздействия на мышцу, поднимающую верхнее веко. Данное состояние может быть, как стабильным, так и преходящим с положительной динамикой в течение 3-4 месяцев.

Старческий птоз верхнего века - равномерное и симметричное опущение верхнего века вследствие общей мышечной слабости у пожилых пациентов, без признаков миастенического синдрома.

Псевдоптоз. Конституционный птоз верхнего века - двухсторонний, симметричный, в молодом возрасте, отмечается с рождения, без признаков миастении и с нормальной экскурсией верхнего века. Так называемый – «взгляд с поволокой».

В косметологической практике встречается ятрогенно индуцированный птоз верхнего века после введения ботулотоксина и миграции препарата в нецелевые мышцы и их расслабления. Чаще всего – это леватор верхнего века, значительно реже - глубоко расположенная мышца Мюллера.

Существует группа риска пациентов по развитию данного осложнения после проведения ботулинотерапии, среди них:

Пациенты после блефаропластики верхних век, у которых может быть нарушена целостность глазничной перегородки, и именно это иногда становится причиной неконтролируемой диффузии токсина.
Пациенты, у которых уже имеются избытки кожи верхних век (блефарохалазис), что создает высокий риск развития ложного птоза при проведении ботулинотерапии верхней трети лица (Юцковская Я.А., Дворянинова И.Е., Таран М.Г.).
Тема осложнений всегда очень острая и пациентов интересует вопрос, что делать, а врачей - как это могло случиться.

В процессе диффузии препарата в нецелевые мышцы участвует ряд факторов:

значительное превышение рекомендованной дозы;
сильное разведение препарата и введение больших объемов;
нарушение техники введения;
использование опасных точек введения;
недостаточный сбор анамнеза.
На рынке появляются новые токсины, и врачей интересует вопрос, может ли развитие осложнений быть связано с использованием определенного токсина.

Изумительно на этот вопрос отвечает доктор Daniel CASSUTO: “Нам не нужен идеальный ботулотоксин, он уже у нас есть. Нам нужен идеальный доктор, который точно знает, как им пользоваться”. (Цитата приводится с разрешения Е. Шагова Aesthetic Consilium).

Меры профилактики блефароптоза:
невысокое разведение ботулотоксина с целью уменьшения риска диффузии препарата;
пальцевое прижатие места инъекции на 40-60 секунд при работе с m.corrugator supercilii (профилактика кровотечения и, следовательно, диффузии препарата);
не делать инъекции в хвостовую часть m.corrugator supercilii глубоко, токсин целесообразно вводить буквально внутрикожно;
не выполнять инъекции в данную точку без четких показаний к этому;
быть аккуратным при инъецировании нейтротоксина в m.frontalis по среднезрачковой линии, особенно рискованным является введение нейтротоксина под m.frontalis;
существенной профилактикой птоза является разъяснительная беседа с пациентом и рекомендация ему избегать дополнительных манипуляций, массажей в данной области, оставаться в вертикальном положении на протяжении 3-4 часов после выполнения ботулинотерапии.
блефароптоз ботокс фото
Терапия развившегося осложнения
В данном разделе мы собрали совокупный опыт ведущих специалистов, экспертов в области ботулинотерапии, практикующих тренеров с многолетним опытом работы.

В случае наступления птоза века эффективной терапией считается:
Схема, предложенная Евгением Шаговым, главным врачом в Shagov Aesthetic Medicine и научным руководителем в E3-summit – Congress:

применение глазных капель, содержащих 5% апраклонидин (например, Iopidine, Alcon Laboratories, Forth Worth, TX). Апраклонидин – это альфа-2 адреномиметик, вызывающий сокращение Мюллеровой мышцы и, как результат, подъем верхнего века. Следует закапывать по 1-2 капли трижды в день до разрешения явлений птоза. Важно отметить, что потенциальным осложнением от применения апраклонидина является контактный дерматит.
Схема действий, предложенная Аленой Саромыцкой:

Клонидин 0,125%-0,25% растворы (глазные капли) по 1-3 капле в день;
витамины группы В (мильгамма - удвоенная доза);
физиотерапия (миостимуляция, дарсонваль, тепловые процедуры), электрофорез с никотиновой кислотой 7-10 сеансов ежедневно или 14 сеансов через день;
Цитофлавин с прокаином папульно в зоне подвижного и неподвижного века;
система антиботокс - Дмае папульно с прокаином или Иозон Дмае гель с помощью дермофореза на аппарате Криолифт.
“Могу сказать, что, безусловно, комплексное лечение даёт эффект, ответ наблюдается с 5 дня, если истинный полный птоз, то через 2-4 недели, но пациент отмечает облегчение и ему психологически легче”, - Алена Саромыцкая, врач-дерматолог, косметолог, специалист по инъекционным технологиям, специалист по лазерным технологиям, генеральный директор и владелец Центра эстетической медицины и врачебной косметологии «Professional», учебного центра «Профессионал», клиники пластической хирургии «АССОЛЬ», преподаватель в учебном центре «Профессионал».

Схема, предложенная Еленой Румянцевой, специалистом по программам современных методик биоревитализации, кандидатом медицинских наук, лауреатом премии "Золотой ланцет" в номинации "Потенциал и перспектива" в 2009 году:

Ипидакрин (Коммерческое название - Нейромедин) локально и внутримышечно через день до наступления эффекта.
Если актер перестал волноваться перед выходом на сцену – это плохой признак. Волнение во время работы врача – не лучший помощник, но держать в голове риск развития нежелательных явлений должен каждый доктор, и начинающий, и очень успешно продолжающий.

Ботулинотерапия – одна из максимально изученных и безопасных процедур, но требующая от доктора собранности, знания анатомии и четкого плана действий в случае развития нежелательного явления.