Нарушение зрения у людей старшего возраста – актуальная проблема современного здравоохранения. Согласно статистике, примерно каждый третий человек в возрасте 65 лет имеет то или иное офтальмологическое заболевание, ухудшающее зрительную функцию . В то же время, многие люди старшего возраста страдают сосудистыми патологиями центральной нервной системы. Ноотропные препараты, такие как Пикамилон, применяются как при сосудистых заболеваниях сетчатки и зрительного нерва так и при сопутствующих цереброваскулярных патологиях.

По данным американских исследователей, наиболее распространенными причинами потери зрения у людей старшего возраста являются сенильная дегенерация желтого пятна, глаукома, катаракта и диабетическая ретинопатия. Стоит отметить, что только одно заболевание из этого списка – катаракта – связано с поражением хрусталика, и оно довольно легко корректируется хирургическим путем. Остальные патологии связаны с поражением сетчатки и зрительного нерва, и значительную роль в них зачастую играет сосудистый компонент.

 

Глаукома – заболевание, представление о патогенезе которого в последние десятилетия существенно изменилось. Уже никто давно не ставит знака равенства между этим диагнозом и повышением внутриглазного давления. Главным проявлением данной патологии является оптическая нейропатия, которая приводит к сужению полей зрения и в финале к атрофии зрительного нерва. После 40 лет преимущественно встречается первичная глаукома, которая характеризуется повышением внутриглазного давления при отсутствии органических патологий глазного яблока [2]. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, а распространенность заболевания увеличивается с возрастом:

В зависимости от показателей внутриглазного давления при глаукоме, реализуется один из двух механизмов развития дегенерации сетчатки и зрительного нерва:

• Если внутриглазное давление повышено, то это непосредственно приводит к ухудшению кровотока в сосудах глазного дна.
• При нормальном внутриглазном давлении ведущим патогенетическим механизмом является гипотония в сосудах зрительного нерва. В свою очередь, развитию этого состояния способствует системная артериальная гипотензия, атеросклероз кровеносных сосудов в бассейне сонных артерий.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в настоящее время является наиболее распространенной причиной необратимой потери зрения у людей старшего возраста. Патология характеризуется прогрессирующими дистрофическими изменениями в центральной зоне сетчатки и сосудистой оболочке глазного яблока. Среди факторов риска развития ВМД существенную роль играет артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания. Выделяют две формы патологии:

• Сухая (атрофическая, неэкссудативная) ВМД встречается примерно у 85–90% пациентов. С этой формы начинаются все случаи заболевания.
• Влажная (неоваскулярная, экссудативная) форма развивается у 10–15% пациентов, однако, именно она ответственная за 80–90% случаев слепоты [3].

• Обычно заболевание развивается после 60 лет в одном глазу, а спустя 4 года – во втором. В западных странах риск развития ВМД после 75 лет составляет 30%. По данным российских исследователей, макулярные изменения той или иной степени выраженности обнаруживаются у 10% людей в возрасте 65–74 года и у 25% людей старше 75 лет. Лечение заболевания направлено на стабилизацию процесса – полное восстановление зрения при ВМД невозможно.

  Третья распространенная причина нарушения зрения у людей старшего возраста – диабетическая ретинопатия. Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее микрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии. Она подразделяется на три типа:

  • Для непролиферативной формы характерны аномалии кровоснабжения сетчатки в виде внутриретинальных кровоизлияний, микроаневризм, отека и экссудата в области сетчатки, «ватных пятен», внутриретинальных микрососудистых аномалий. Чаще всего к потере зрения в данном случае приводит отек желтого пятна. Во время офтальмоскопии обнаруживается утолщение сетчатки, вызванное внутриретинальными кровоизлияниями, микроаневризмами и липидным экссудатом.
  • Препролиферативная ретинопатия – значительное увеличение кровоизлияний, венозные и интраретинальные микрососудистые аномалии.
  • При пролиферативной форме возникает распространенная ишемия сетчатки, в результате чего активируется ангиогенез и появляется множество новообразованных сосудов. При этом, по-видимому, стекловидное тело становится каркасом для неоваскуляризации и способствует прогрессированию диабетической ретинопатии. Нарастающее отслоение задней части стекловидного тела приводит к усилению натяжения фиброваскулярной ткани. В результате в стекловидном теле происходит повторное кровоизлияние, возникает тракционная отслойка сетчатки [1].

  В настоящее время важной альтернативной стратегией лечения глаукомы, а также других заболеваний, сопровождающихся поражением сетчатки и зрительного нерва, считается применение  препаратов, обладающих антигипоксическим и антиоксидантным эффектом. Такими свойствами обладают нейрометаболические церебропротекторы и, в частности, отечественный препарат Пикамилон.

  Пикамилон – оригинальный отечественный препарат, проверенный временем

  Пикамилон синтезирован в 1969 году Всесоюзным научно-исследовательским витаминным институтом и изучен в НИИ фармакологии РАМН. С 1986 года этот нейропротектор стал широко использоваться в неврологии, а в настоящее время к возможностям его применения сильно возрос интерес со стороны врачей-офтальмологов.

  Уникальность Пикамилона по сравнению с другими нейропротекторами в том, что этот препарат сочетает в себе сразу два биогенных компонента: гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) и никотиновую кислоту. ГАМК является основным тормозным медиатором в центральной нервной системе и нормализует метаболизм в нервной ткани. Никотиновая кислота способствует расширению сосудов и улучшению кровоснабжения сетчатки, зрительного нерва. Кроме того, за счет такого сочетания, Пикамилон проникает через гематоэнцефалический барьер лучше, чем препараты, содержащие только ГАМК, и всасывается в кровь быстрее, чем препараты, которые содержат только никотинат. В исследованиях доказаны следующие положительные эффекты препарата:

  • стимуляция окислительно-восстановительных процессов;
  • усиление потребления кислорода и глюкозы нервной тканью;
  • нормализация утилизации энергетических субстратов;
  • замедление нарастания концентрации молочной кислоты в тканях ЦНС;
  • активация обмена АТФ;
  • улучшение передачи нервных импульсов;
  • расширение мозговых сосудов и снижение тонуса пиальных артерий – результат воздействия на ГАМК-эргические механизмы вазомоторной регуляции;
  • снижение концентрации атерогенных бета-липопротеидов в кровотоке [6, 7].

  Кроме того, если говорить о применении в офтальмологии, то доказано, что на фоне лечения Пикамилоном улучшаются показатели зрительной функции: острота зрения, световосприятие.

  На данный момент Пикамилон является хорошо изученным препаратом с обширной базой исследований, он включен в стандарты оказания медицинской помощи, в том числе в сфере офтальмологии.

  Пикамилон в адъювантной терапии глаукомы

  К настоящему времени накоплена большая база исследований, которая позволяет рассматривать Пикамилон как перспективный препарат для адъювантной терапии при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Уже давно известно, что одной только нормализации внутриглазного давления (ВГД) при данном заболевании недостаточно для предотвращения прогрессирующей потери зрительных функций, и лучше всего это демонстрируют результаты исследования, проведенного под руководством профессора А.А. Рябцевой.

  В исследовании приняли участие 116 пациентов с ПОУГ в возрасте от 56 до 80 лет. Участников разделили на две группы. В первой группе проводили только терапию, направленную на снижение ВГД путем инстилляций в оба глаза тимолола 0,5% дважды в день и азопта один раз в день. Во второй группе гипотензивная терапия была дополнена Пикамилоном по 50 мг два раза в день, курс лечения продолжался 1,5 месяца.

  Авторами исследования было обнаружено положительное влияние препарата Пикамилон на гидродинамические показатели глаза. В частности, было отмечено увеличение коэффициента легкости оттока и секреции внутриглазной жидкости, снижение показателей истинного внутриглазного давления, снижение коэффициента Беккера. Также на фоне лечения Пикамилоном у пациентов достоверно увеличилась острота зрения, повысилась световая чувствительность [8].

  К похожим результатам пришли по данным своего исследования Коломойцева Е.М. с соавт. Они обнаружили, что терапия Пикамилоном у пациентов с ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением и снижением зрительной функции привело к улучшению центрального и периферического полей зрения, повышению порога чувствительности сетчатки, уменьшению площади и степени выраженности скотом. У некоторых пациентов, принимавших участие в исследовании, было отмечено повышение остроты зрения и светочувствительности [9].

  Хорошие результаты при глаукоме показывает и комбинированное применение Пикамилона с Мексидолом – препаратом, который обладает антиоксидантным, мембранопротективным, антигипоксическим, ноопротективным и стресс-протективным действием. Так, на фоне терапии Мексидолом в суточной дозе 300 мг и Пикамилоном в суточной дозе 150 мг у 61,3% пациентов была отмечена удовлетворительная динамика показателей по результатам электрофизиологического исследования ЭФИ [10]. В другом исследовании у пациентов, получавших терапию Пикамилоном и Мексидолом в течение 30 дней, было отмечено достоверное увеличение остроты зрения, уменьшение количества скотом, улучшение функциональных показателей сетчатки и зрительного нерва [6].

  Пикамилон при возрастной макулярной дегенерации

  Изучение эффективности препарата Пикамилон при сухой форме возрастной макулярной дегенерации проводилось на кафедре офтальмологии имени А.П. Нестерова лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ №15 им. О.М. Филатова. 30 пациентов (16 женщин и 14 мужчин) получали Пикамилон в дозировке 50 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев. Во время пятого контрольного осмотра было обнаружено, что острота зрения у этих пациентов увеличилась в среднем на 0,11. На момент окончания наблюдения число скотом первого порядка уменьшилось на 7%, второго порядка – на 5,5% (р>0.05) .

  Таким образом, Пикамилон можно рекомендовать как эффективный препарат в составе комплексной терапии при сухой форме ВМД.

  Пикамилон при сахарном диабете

  Существуют научные публикации, которые показывают положительные эффекты Пикамилона при сахарном диабете. Так, заслуживает внимания работа И.О. Шиманского и соавт., в которой исследовалась коррекция окислительного стресса при сахарном диабете с помощью никотиноил-ГАМК.

  Авторы работы проводили эксперименты на крысах. Было продемонстрировано, что при сахарном диабете отмечается более чем двукратное накопление конъюгированных диенов и малонового диальдегида в ткани мозга и эритроцитах. Кроме того, значительно снизилась активность антиоксидантов супероксиддисмутазы и глутатионредуктазы в мозге и эритроцитах, а также активность каталазы и глутатионпероксидазы в головном мозге. Курс терапии никотиноил-ГАМК фактически помог предотвратить эти патологические изменения [12].

  Также было продемонстрировано, что Пикамилон при сахарном диабете нормализует работу натриево-калиевой АТФазы и сорбитола в ЦНС, периферических нервах .

  Учитывая положительные эффекты Пикамилона на кровообращение, описанные выше, данный препарат зачастую становится оптимальным выбором в составе комплексной терапии для пациентов с сахарным диабетом и патологиями сетчатки, зрительного нерва.

  Один препарат против разных заболеваний: положительное влияние на центральную нервную систему 

  Еще в 1989 году, когда Пикамилон только начал применяться в клинической практике, были опубликованы результаты исследования, которое показало, что этот препарат значительно усиливает гемодинамику в ЦНС и помогает ее восстановить после того, как она была нарушена введением серотонина [14]. Изначально Пикамилон создавался как ноотропный препарат, предназначенный для пациентов с неврологическими патологиями, в первую очередь хронической цереброваскулярной недостаточностью. А ведь люди старшего возраста с патологиями сетчатки и зрительного нерва зачастую также страдают этими заболеваниями. Это большое преимущество, учитывая, насколько актуальна в современной медицине проблема полипрагмазии. Подобный препарат с множественными терапевтическими эффектами, комплексным действием на ЦНС и хорошим профилем безопасности позволяет добиваться положительного результата сразу на нескольких фронтах.

  Пикамилон применяется при таких патологиях, как  перенесенное нарушение мозгового кровообращения, синдром вегетативной дистонии, состояния после черепно-мозговых травм, депрессивные состояния, тревожность, эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, страх. В старшем возрасте эти проблемы нередко сопутствуют нарушениям зрения.

  Наконец, стоит отметить еще одно существенное преимущество препарата Пикамилон, который выпускается группой компаний Фармстандарт. Он представлен в виде трех разных лекарственных форм – таблеток, раствора для приема внутрь, внутривенного/внутримышечного введения, что делает его применение максимально удобным и позволяет подобрать для каждого пациента оптимальный способ введения.

  Источники:

  1. DAVID A. QUILLEN, M.D., Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania. Common Causes of Vision Loss in Elderly Patients. Am Fam Physician. 1999 Jul 1;60(1):99-108.
  2. Подгорная H.H. НАРУШЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ: ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. УДК 617.75:612.67.
  3. Справочник MSD. Возрастная макулярная дистрофия (ВМД).
  4. А.А. Гветадзе, Е.П. Виноградова, Е.А. Егоров. Рациональные подходы к ведению больных с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации. Клиническая офтальмология, Том 12, No 1, 2011.
  5. Е.А. Егоров, А.А. Гветадзе, Н.Г. Давыдова. Антиоксидантный препарат в нейропротективной терапии при глаукоме. Вестник офтальмологии 2, 2013.
  6. Н.Г. Давыдова, Е.М. Коломойцева, И.В. Цапенко. Результаты применения препарата Мексидол в составе комплексной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой. Российский офтальмологический журнал 2012; 3:19–23.
  7. R. S. Mirzoian, T. S. Gan'shina, M. Iu. Kosoĭ, V. V. Aleksandrin, P N Aleksandrin. Effect of pikamilon on the cortical blood supply and microcirculation in the pial arteriole system. Biull Eksp Biol Med. 1989 May;107(5):581-2.
  8. Профессор А.А. Рябцева ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Опыт нейрометаболического лечения первичной открытоугольной глаукомы: подходы к стабилизации зрительных функций.
  9. E. M. Kolomoĭtseva, V. N. Ermakova, M. Zh. Abdulkadyrova. Results of pikamilon use in the treatment of patients with open-angle glaucoma. Vestn Oftalmol. Oct-Dec 1994;110(4):4-7.
  10. Е.А. Егоров, Н.Г. Давыдова, И.А. Романенко, Н.Д. Новикова. Мексидол в комплексном лечении глаукомы. РНИМУ имени Н.И. Пирогова, МНИИ ГБ имени Гельмгольца, Москва. Клиническая офтальмология, Том 12, No 3, 2011.
  11. А.А. Гветадзе, Е.П. Виноградова, Е.А. Егоров. Рациональные подходы к ведению больных с «сухой» формой возрастной макулярной дегенерации.
  12. I. O. Shymans'kyĭ, T. M. Kuchmerov'ska, H. V. Donchenko, M. M. Velykyĭ, A. P. Klymenko, O. M. Palyvoda, M. O. Kuchmerovs'kyĭ. Oxidative stress correction by nicotinamide and nicotynol-GABA in diabetic neuropathy. Ukr Biokhim Zh (1999). Sep-Oct 2002;74(5):89-95.
  13. Т.М. КУЧМЕРОВСКАЯ, П.К. ПАРХОМЕЦ, Г.В. ДОНЧЕНКО, И.Г. ОБРОСОВА, А.П. КЛИМЕНКО, Н.А. КУЧМЕРОВСКИЙ, Л.В. ПАКИРБАЕВА, А.С. ЕФИМОВ. КОРРЕКЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЙ С ПОМОЩЬЮИНГИБИТОРОВ АЛЬДОЗОРЕДУКТАЗЫ И ПИКАМИЛОНА. Институт биохимии им. А.В. Палладина НАН Украины, Киев. УДК 612. 81.82 + 616. 379 + 615.747.
  14. R S Mirzoian, T S Gan'shina. The new cerebrovascular preparation pikamilon. Farmakol Toksikol. Jan-Feb 1989;52(1):23-6.

Серия сообщений "Научная медицина":

Научная медицина

Часть 1 - Сосудистые заболевания головного мозга в России
Часть 2 - Амилоидоз.
...
Часть 24 - Чем лечить разбитое сердце и как дети меняют гормональный фон отцов: наука — о биологических механизмах любви
Часть 25 - Кишечная микробиота у пациентов с ХСН и саркопенией.
Часть 26 - Место ноотропных препаратов в лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва у людей старшего возраста