Проблема артериальной гипертензии чрезвычайно актуальна на сегодня. Лечение этой болезни включено в национальные программы здравоохранения большинства развитых стран.
В чем же дело? Ведь достоверно известно, что подъем артериального давления легко устраняется самыми простыми лекарственными препаратами и даже народными средствами.
К тому же, многие больные просто напросто привыкают к тем ощущениям, которые вызывает высокое давление, а часть пациентов вообще не замечает скачков АД.
Все дело в тех последствиях, к которым приводит артериальная гипертензия. Каждый эпизод высокого давления бьет по сосудам головного мозга, сердца, почек или глаз, которые поэтому и называются органами-мишенями для гипертонии.
Нелеченная гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия несут в себе риски развития инфаркта миокарда и других форм ишемической болезни сердца, мозговых катастроф, почечной недостаточности и необратимых изменений сетчатки глаз.
Поэтому современные задачи терапии артериальной гипертензии – это не столько купирование подъемов АД, сколько предупреждение их, ранняя диагностика заболевания, удержание целевых цифр давления на протяжении длительного времени, предупреждение гипертонических кризов, профилактика поражений органов-мишеней и развития осложнений гипертонии.
Всегда перед тем, как выбрать лекарства от повышенного артериального давления, врачу важно оценить возможные риски осложнений болезни и постараться свести их к минимуму у данного пациента.
Риск — дело благородное?
При оценке рисков у пациентов с артериальной гипертензией принимаются во внимание:
Во-первых, цифры артериального давления
Патологическим считается артериальное давление выше 140 на 90 мм.рт.ст. Если раньше считалось, что для разных возрастных категорий существуют разные нормы АД, то позиция современных медиков очень четко разграничивает норму и болезнь. Давление, превышающее 140 на 90, требует лечения. Другой вопрос, что не всегда сразу целесообразно прибегать к медикаментозной терапии.
Если наблюдается стойкое повышение АД, но нет ишемической болезни, поражений органов-мишеней или сахарного диабета, то можно ограничиться сменой образа жизни, регулировкой питания и веса, подбором адекватных физических нагрузок, психотерапией, методиками релаксации и рефлекторного понижения АД (акупунктурой, массажем, медитацией). Верхним порогом АД, при котором это работает, является 160 на 90 (при условии отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний, перечисленных выше).
Вторым аспектом становятся целевые цифры АД, то есть давление, которого хотелось бы добиться в результате лечения и которое пациенту желательно иметь как можно дольше.
До настоящего времени у пожилых пациентов допускалось сохранение несколько завышенных по сравнению с нормой показателей АД. На сегодня у всех групп пациентов целевыми цифрами считается давление ниже 140-135 на 90-85 мм.рт.ст. Но, у стариков и тех, кто имеет выраженные атеросклеротические изменения в сосудах, снижение давления должно быть плавным и постепенным с предпочтением препаратов определенных групп, о которых мы расскажем чуть позже.
У лиц моложе 60 лет, у людей с мягкой гипертензией и тех, кто страдает сахарным диабетом или заболеваниями почек, давление желательно удерживать в пределах 120-130 на 85 мм.рт.ст.
Факторы риска при артериальной гипертензии классифицируются следующим образом:
*Риски для сердечных поражений и инфаркта миокарда;
*Уровень АД;
*Возраст (мужчины старше 55, женщины старше 65);
*Курение;
*Общий холестерин больше 6,5 ммоль на литр;
*Сахарный диабет;
*Наличие близких родственников с ранним развитием ишемической болезни сердца.
Другие обстоятельства, ухудшающие прогноз:
*Сниженный уровень липопротеидов высокой плотности, повышение низкой плотности;
*Микроальбуминурия Нарушение толерантности к глюкозе;
*Ожирение;
*Малоподвижный образ жизни;
*Социально-экономическая и этническая группа высокого риска (европейцы из промышленно развитых городов).
Факторы, повышающие риски смерти на фоне артериальной гипертензии:
*Инсульт или преходящая ишемия мозга в прошлом;
*Инфаркт миокарда, ишемическая болезнь, сердечная недостаточность;
*Диабетическая нефропатия, почечная недостаточность;
*Расслаивающая аневризма аорты, клинические признаки поражения периферических сосудов;
*Изменения сосудов сетчатки глаз: геморрагии и экссудаты, отек соска зрительного нерва.
Максимально высоким риск становится при наличии «смертельного квартета»:
*артериальной гипертензии;
*ожирения;
*высокого холестерина;
*и сахара крови.
Есть целый ряд людей, которые склонны недооценивать риски артериальной гипертензии. Они отказываются от обследования и лечения в силу привычки бравировать своей выносливостью и считают, что, если давление их не беспокоит, то нечего глотать таблетки или что-то менять в жизни.
Другая категория пациентов склонна свои риски переоценивать, боится пополнить списки родных и знакомых, слегших с инсультом или умерших от инфаркта, но также стремится избежать лечения у специалиста. Это те, кто ищет в Интернете информацию о лекарственных новинках, а найдя «лучшие таблетки от давления повышенного», скупает их в аптеках мелким оптом и торопится испробовать на себе.
А ведь в мире существуют врачи, которые долго учились, имеют практический опыт лечения высокого давления, знают о гипертензии достаточно много, чтобы бороться с ней грамотно и своевременно, адекватно снижая риски страдания внутренних органов или преждевременной смерти гипертоников. Как написал когда-то совсем неглупый человек Ремарк: «Не рискуй понапрасну и действуй наверняка».
Препараты при гипертонии:
При повышении давления от 160 на 90 и выше целесообразно начало медикаментозной терапии.
У пациентов, которые страдают от почечной, сердечной недостаточности или сахарного диабета, назначение лекарств от высокого давления целесообразно уже при АД 130 на 85 мм.рт.ст.
В некоторых случаях достаточной может быть терапия одним препаратом (мягкая гипертония, повышенное сердечное давление). При этом предпочтение отдается препаратам, которые можно принимать один раз в сутки или препаратам 12-часового действия.
Чаще же прибегают к комбинированному лечению, состоящему из двух лекарственных средств. Это позволяет не только уменьшать дозы лекарств, но и ограничивать их побочные эффекты, одновременно максимально влияя на все механизмы развития повышенного давления у данного пациента.
Тиазидные мочегонные и сульфонамиды.
Тиазидные мочегонные и сульфонамиды, входящие в состав салуретиков, улучшают выработку и отделение мочи. За счет этого снижается отечность сосудистой стенки, увеличивается их просвет, и создаются условия для снижения давления.
Тиазиды.
Гидрохлортиазид 25 мг. 20 шт. 40 руб, 100мг. 60 руб.
Гипотиазид 25 мг. 20 шт 100руб, 100 мг. 120руб.
Циклометиазид.
Препятствуют обратному всасыванию ионов хлора и натрия в почечных канальцах, за счет чего натрий и хлор выводятся и тянут за собой воду. На нормальное АД тиазиды не влияют. Действие гипотиазида начинается через 1,5-2, 5 часа после приема и длится 6-12 часов.
Дозировка: Средняя терапевтиченская доза при монотерапии 25-50 мг. В комбинациях с другими препаратами от 12,5 до 25 мг. Наиболее целесообразно принимать препарат в утренние часы.
Противопоказаны: препарат при беременности, кормлении грудью, электролитных нарушениях, при анурии, тяжелой печеночной или почечной недостаточности, некомпенсированном сахарном диабете, детям до 3 лет, гиперчувствительность, анурия, болезнь Аддисона, тяжелая печеночная недостаточность.
Побочные действия: судороги мышц, усталость, спутанность сознания, нарушение электролитного баланса, боль в мышцах, сухость во рту, жажда, тошнота, аритмия, рвота, понос, слабость, аллергические раекции — крапивница, сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, гемолитическая и апластическая анемия, пурпура, некротизирующий васкулит, пневмонит и некардиогенный отек легкого, анафилактический шок, холецистит, панкреатит, запор, обострение подагры, анорексия, снижение потенции, ортостатическая гипотензия, аллергия на солнце (фотосенсибилизация), головокружение, временно расплывчатое зрение, головная боль, парестезии (онемение, мурашки, покалывание), нарушение функции почек, интерстициальный нефрит.
Сульфонамиды.
Индапамид (Индопамид 30 шт. 120 руб., Арифон 30 шт 300-400 руб., Индал 30 шт. 100 руб., Равел 30 шт. 200 руб., Акрипамид 30 шт. 40 руб.) Хлорталидон (Оксодолин) Комбинированные: Хлорталидон+Атенолол (Тенорик 120-170 руб) Это препараты выбора при тяжелых формах гипертензии, резистентной гипертензии в составе комбинированной терапии.
Индапамид – препарат выбора при сахарном диабете, так как не влияет на уровень глюкозы в крови. Хлорталидон на территории России доступен только в составе комбинированных препаратов. Препарат снижает риски сосудистых и сердечных осложнений. Выводится почками и печенью, в организме не накапливается.
Применение: Индапамид (Равел СР, Акрипамид, Ионик) используется по 2,5 мг на прием один раз в сутки, не зависимо от приема пищи. Действует в течение 24 часов. Лечебный эффект проявляется к концу первой недели приема.
Противопоказан при беременности, лактации, тяжелых формах печеночной и почечной недостаточности, непереносимости лактозы, снижении калия крови.
Побочные действия: Может вызывать аллергические кожные реакции, боли в желудке, тошноту, рвоту, расстройства стула, резкое снижение АД, вызывая потемнение в глазах при резком вставании, сердцебиения. Также может появиться сухой кашель, синусит, фарингит, ринит, сухость во рту, сонливость, головокружение, нервозность, бессонница, депрессия.
Бета-адреноблокаторы.
Это препараты для моно или комбинированной терапии, достоверно снижающие сердечнососудистые риски. Подходят для лечения резистентных форм гипертонии, являются препаратами выбора у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, при наличии стенокардии, постоянной фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности. Механизм действия основан на торможении секреции ренина и ангиотензина 2 (сужающих сосуды) и блокаде бета-рецепторов сосудов.
Изолированное лечение бета-блокатором может назначаться на 2-4 недели, после чего переходят к комбинациям с мочегонным или блокатором кальциевых каналов.
Неселективные бета-блокаторы: карведилол, пропранолол (Анаприлин), соталол (СотаГексал), окспренолол, надолол (Коргард 80).
Селективные бета-блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, целипролол, небиволол, бетаксолол).
При длительном лечении предпочтение отдается метопрололу, бисопрололу, карведилолу, небивалолу и бетаксалолу, снижающим риск смерти от артериальной гипертензии. Бетаксолол (локрен) – препарат выбора при лечении гипертонии в климактерический период у женщин.
Карведилол.
Акридилол 280-320 руб. Дилатренд 620-720 руб.
Карведилол 90 -160- 300 руб.
Кариол 200 руб. а также Атрам, Багодилол, Ведикардол, Карвидил, Карвенал, Кардивас, Таллитон, Рекардиум блокирует не только бета, но и альфа1- рецепторы.
Принимается однократно в сутки по 25-50 мг.
Противопоказан при декомпенсированной сердечной недостаточности, блокадах сердца, урежениях ритма, бронхиальной астме, тяжелых поражениях печени, бронхообструктивных заболеваниях, детям до 18 лет, период лактации.
С осторожностью при сахарном диабете, беременности, псориазе, почечной недостаточности, депрессии, тиреотоксикозе.
Побочные эффекты: резкое снижение АД, головокружения, потеря сознания, головная боль, сухость во рту, рвота, нарушения стула, брадикардия, аллергические реакции - крапивница, заложенность носа, одышка, бронхоспазм, чиханье, боли в конечностях, прибавка в весе, гриппоподобный синдром.
Бисопролол 30-150-230руб.
Конкор 180 -220 -330 руб.
Биол 180-250 руб.
Бидоп Кор, Бипрол 80-160 руб.
Бисогамма 120-220 руб.
Кординорм 180-260-460 руб.
Коронал 120-200-320 руб.
Нипертен 130-200-300-460 руб.
Арител 90-180 руб
Принимается в дозах 5- 10 мг однократно в утренние часы. При мягкой гипертензии возможна дозировка в 2,5 мг.
Отменять препарат нужно постепенно, в течение 2 недель снижая дозу, так как при резкой отмене возможен скачок АД.
Противопоказания и побочное действие аналогичны карведилолу.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Они блокируют фермент, за счет которого в ренин превращается ангиотензин, сужающий сосуды. Уменьшают приток крови к сердцу, профилактируют утолщение сердечной мышцы, помогают ей восстанавливаться при имеющейся гипертрофии.
Ингибиторы АПФ с сульфгидрильной группой каптоприл.
(Капотен 130-200-260 руб, Каптоприл 10-40 руб. Эпситрон, Алкадил) беназеприл (Лотензин) зофеноприл (Зокардис 160-350 руб)
Каптоприл - препарат выбора для купирования гипертонических кризов (10 мг).
Не желателен для длительной терапии при гипертензии у пожилых на фоне атеросклероза мозговых сосудов (может провоцировать гипотонию и потери сознания).
Противопоказания: отек Квинке на фоне терапии ингибиторами АПФ в анамнезе, беременность, лактация, детям до 18 лет, после трансплантации почки, затруднение оттока крови из ЛЖ, с осторожностью при сахарном диабете, ишемии головного мозга, ИБС, пожилой возраст, тяжелые аутоиммунные заболевания.
Применение: за час до еды, 2 р/день начиная с наименьшей дозы 12,5 мг.
Побочное действие: отек Квинке, нарушение функции почек, сонливость, головокружение, нарушение зрения, тахикардия, снижение АД, периферические отеки, анемия, сухость во рту, стоматит, нарушение стула, чувство онемения, ползание мурашек, бронхоспазм, сухой кашель, отек легких, гипогликемия у больных сахарным диабетом.
Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой.
эналаприл (Берлиприл 70-100-160руб,
Эналаприл 40-80 руб,
Энап 80-100-150руб.
Энам 20-60 руб.,
Эдит 50-100 руб,
Ренитек 70-130 руб.,
Рениприл 60 руб)
лизиноприл (Диротон 170-230-370руб.
Лизиноприл 20-40,
Лизиноприл тева 100-120-180руб,
Лизорил 90 руб, Ирумед 260руб,
Лизонорм, Синоприл) периндоприл (Престариум 440-630 руб.
Перинева 250-360-560 руб.,
Парнавел 200-270руб),
рамиприл (Хортил 320-400руб,
Тритаце 570-680руб,
Амприлан 200-250-330руб),
спираприл (Квадроприл 350-500руб)
трандолаприл (Терка Ретард 550-650руб) квиноприл, цилазоприл
Эналаприл оказывает положительное влияние на продолжительность жизни пациентов.
Самое неприятное побочное действие – сухой кашель.
Эналаприл от Нижфарма – толченый мел, ни одного случая хоть какой-то эффективности у реальных больных. Дешевым дженерикам лучше предпочесть оригинальные препараты.
Противопоказания: беременность, лактация, гиперчувствительность, с осторожностью - сахарный диабет, печеночная, почечная недостаточность, пожилой возраст, детям до 18 лет, ИБС, тяжелые аутоиммунные заболевания, после трансплантации почки и пр.
Применение: начальная доза 5мг. 1 р/день, если нет эффекта через 2 недели дозу увеличивают до 10мг. При умеренной гипертензии суточная доза - 10 мг, максимальная суточная доза - 40 мг.
Побочные эффекты: снижение давления, стенокардия, аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, головная боль, головокружение, депрессия, нервозность, повышенная утомляемость, шум в ушах, нарушение зрения и слуха, вестибулярного аппарата, снижение аппетита, диспепсия, панкреатит, желтуха, сухой кашель, одышка, фарингит, бронхоспазм, отек Квинке, крапивница, фотосенсабилизация, стоматит, артрит, артралгия, нарушение функции почек, выпадение волос, снижение либидо.
Периндоприл Перинева 250-360руб,
Престариум 450-650руб.
Показан для профилактики повторного инсульта, при хронической сердечной недостаточности, при стабильной ИБС, при артериальной гипертензии
Диротон 160-230-370руб,
Лизиноприл 20-70-170руб,
Лизинотон 160-220руб
Является препаратом выбора у пожилых пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа.
С фосфинильной группой фозиноприл (Моноприл 350руб, Фозикард 120-200руб
Фозиноприл - это препарат выбора при почечной недостаточности и тяжелых почечных заболеваниях, так как почечная патология не требует коррекции дозы лекарства.
Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина II).
Это относительно новые лекарства, появившиеся в девяностые годы. Эффективно снижают давление на протяжении суток, принимаются однократно (утром или на ночь). Максимальная длительность действия (до 48 часов) – у кандесартана. Реже вызывают сухой кашель, не снижают резко АД, не вызывают синдром отмены. Стойкое действие развивается через 4-6 недель от начала лечения. При почечной гипертензии эффективны за счет снятия спазма сосудистой стенки. Входят в комбинации при резистентной гипертонии. На сегодня – препараты выбора.
Названия сартанов:
лозартан (Лозартан Тева 170-300-700руб,
Презартан 140руб,
Лориста 190-300-600руб,
Лозап 290-600-750 руб.
Козар 300-600руб.,
Вазотенз 90 руб.
Блоктран 350руб.
Лозарел 200руб.)
валсартан (Валз 250-700-800руб,
Вальсакор 230-350руб.
Диован 1400-1800 руб)
эпросартан (Теветен 800-1200руб)
кандесартан (Атаканд 1400-1700-2000руб)
телмисартан (Микардис 630-950руб
Твинста 650-950руб)
Лозартан – ведущий оригинальный сартан в России. Начинать лечение целесообразно со средней терапевтической дозы в 100 мг, так как на 50 мг стойкого гипотензивного эффекта нет.
Противопоказания: дигидротация, детский возраст, беременность, лактация, гиперкалиемия. Применение: 1 р/день вне зависимости от приема пищи, суточная доза 50мг, возможно ее увеличение до 100мг.
Побочные эффекты: бессонница, головная боль, головокружение, мигрень, звон в ушах, расстройства памяти, потеря сознания, изменение зрения, кашель, заложенность и кровотечение из носа, бронхит, боль в грудной клетке, в спине, артриты, аритмии, сердцебиение, анемия, снижение либидо, сухость кожи, выпадение волос, повышенное потоотделение, отек Квинке, лихорадка, подагра и пр.
Блокаторы кальциевых каналов.
Восточная медицина использует при лечении больных простатитом физические упражнения, строго согласуемые с актом дыхания.
