Разработано и обновлено Paul Marik, MD Начальник отдела медицины легочной и реаниматологии Восточной медицинской школы Вирджинии, Норфолк, Вирджинияго 2020
Сайт EVMS COVID: https://www.evms.edu/covid-19/medical_information_resources/ SHort URL: evms.edu/covidcare

Предлагаемый подход к профилактике и лечению COVID-19

Профилактика Хотя существует очень ограниченное количество данных (и нет конкретных данных по COVID-19), следующий «коктейль» может сыграть роль в профилактике / смягчении заболевания COVID-19, особенно среди наиболее уязвимых граждан нашего сообщества; то есть те, кто старше 60 лет и те, у кого есть медицинские сопутствующие заболевания. Пока нет никаких убедительных доказательств того, что этот коктейль эффективен; это дешево, безопасно и должно быть легко доступно. Так что тут терять?

• Витамин С 500 мг два раза в день и кверцетин 250-500 мг два раза в день

• Цинк 75-100 мг / сут (ацетат, глюконат или пиколинат). Цинковые пастилки являются предпочтительными. Через 1-2 месяца дозу уменьшают до 30-50 мг / сут.

• Мелатонин (медленное высвобождение): начните с 0,3 мг и увеличьте до 1-2 мг на ночь

• Витамин D3 1000-4000 ед / сут (оптимальная доза неизвестна). Вероятно, что те, кто имеет исходно низкий уровень 25-OH витамина D и те, кто живет на 40 ° широты, получат наибольшую пользу.

Пациенты со слабой симптоматикой:

• Витамин С 500 мг два раза в день и кверцетин 250-500 мг два раза в день (если есть)

• Цинк 75-100 мг / сут

• Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза неизвестна)

• Витамин D3 1000-4000 ед / сут

• Эноксапарин 40-60 мг в день (если не противопоказан; доза корректируется с помощью CrCl <30 мл / мин)

• Необязательный (и при наличии): хлорохин 500 мг два раза в день в течение 5 дней или гидроксихлорохин 400 мг два дня в день, затем 200 мг два раза в день в течение 4 дней

• Соблюдайте внимательно. • N / C 2 л / мин, если требуется (макс. 4 л / мин; рассмотрите возможность раннего приема t / f в отделении интенсивной терапии для повышения качества обслуживания).

• Избегайте распыления и дыхательных процедур. Используйте «Spinhaler» или MDI и проставку, если требуется.

• Избегайте неинвазивной вентиляции

• Как можно РАНЬШЕ в отделение интенсивной терапии при увеличении респираторных признаков / симптомов.

Респираторные симптомы (SOB; гипоксия, требующая N / C ≥ 4 л, мин: госпитализация в реанимацию):

Основное лечение

1. Хлорохин 500 мг два раза в день в течение 5 дней или гидроксихлорохин 400 мг два дня в день, затем 200 мг два раза в день в течение 4 дней.

2. Аскорбиновая кислота (витамин С) 3 г в / в 6 раз в час до экстубации или в течение не менее 7 дней. Досрочное прекращение может привести к эффекту отскока (см. Рисунок ниже): также см. Корректировку дозировки и осторожность с тестом POC на глюкозу (ниже).

3. Антикоагулянты. Если не противопоказано, мы предлагаем ПОЛНУЮ антикоагуляцию (при поступлении в ОИТ) с эноксапарином, то есть 1 мг / кг / час 12 часов (дозировка корректируется с помощью Cr Cl <30 мл / мин). Рекомендуется гепарин с CrCl <15 мл / мин. страница 3из 18 | EVMS Critid Care COVID-19 Протокол управления 04-06-2020 | evms.edu/covidcare Альтернативный подход: половина дозы rTPA: 25 мг tPA в течение 2 часов с последующей инфузией 25 мг tPA, вводимой в течение последующих 22 часов, с дозой, не превышающей 0,9 мг / кг, с последующей полной антикоагуляцией. При переводе на пол подумайте о снижении эноксапарина до 40-60 мг / день.

4. Кортикостероиды: гидрокортизон 50 мг q 6 в течение 7 дней или метилпреднизолон 60 мг IV ежедневно в течение 7 дней.

Дополнительные компоненты лечения

5. Тиамин 200 мг q 12 (ПО или IV).

6. Азитромицин 500 мг в день 1, затем 250 мг в течение 4 дней (обладает иммуномодулирующими свойствами, включая подавление IL-6; кроме того, Rx сопутствующей бактериальной пневмонии).

7. Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза неизвестна).

8. Цинк 75-100 мг ежедневно.

9. Магний: 2 г стат IV. Держите Mg от 2,0 до 2,4 ммоль / л. Предотвратить гипомагниемию (которая увеличивает шторм цитокинов и продлевает Qtc).

10. Антибиотики широкого спектра действия при подозрении на бактериальную пневмонию с избыточной активностью на основе уровней прокальцитонина и соотв. культура (без бронхоскопии). Коинфекция с другими вирусами, по-видимому, является редкостью, однако все еще рекомендуется полная респираторная вирусная панель. Сообщается, что перенесенная бактериальная инфекция встречается редко (однако это может быть неправильно).

11. Поддерживать EUVOLEMIA (это не некардиогенный отек легких). Из-за продолжительной «репликативной фазы» с гриппоподобными симптомами (6-8 дней) у пациентов может быть истощенный объем. Может потребоваться осторожная регидратация с помощью 500 мл болюсов лактатных рингеров, в идеале руководствуясь неинвазивным гемодинамическим мониторингом. Следует избегать диуретиков, если только у пациента нет явной перегрузки внутрисосудистого объема.

12. Ранний норадреналин при гипотонии. В то время как агонист ангиотенина II Giapreza ™ играет ограниченную роль в септическом шоке, этот препарат может быть исключительно полезным у пациентов с COVID-19 (подавляет ACE-2).

13. Необязательный: Аторвастатин 40-80 мг / сут. Из теоретической, но недоказанной выгоды. Было показано, что статины снижают смертность при фенотипе гипервоспалительного ОРДС. Статины оказывают плеотропное противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное и противовирусное действие. Кроме того, статины снижают экспрессию PAI-1.

14. Необязательный: Тоцилизумаб (если имеется) может играть роль в цитокиновом шторме (специфический ингибитор IL-6).

15. Кортикостероиды: a. Единственное исследование по применению кортикостероидов и COVID-19 (из Ухани) демонстрирует заметное снижение смертности с метилпреднизолоном (60 мг ежедневно в течение 7 дней). Похоже, что ОБА кортикостероиды И витамин С необходимы для подавления цитокиновой бури. b. На ранней стадии репликации вируса следует избегать кортикостероидов. c. Во время гипериммунной / гиперкоагулянтной фазы (6-8-й день и далее) у пациентов с гипоксией: рекомендуется гидрокортизон 50 мг IV q 6 или метилпреднизолон в течение 7 дней. d. Пациенты могут развиваться в вихревую фазу HLH / цитокин, отмеченную повышением уровня феррина, CRP, IL-6 и ухудшением оксигенации. Эти пациенты могут извлечь выгоду из высокой дозы метилпреднизолона. (доза 200-500 мг, д.12).

16. Рассмотрим обмен плазмы для цитокиновой бури / HLH картины. Также следует рассмотреть использование фильтров CVVH, которые уд

18. Мониторинг

• Ежедневно: PCT, CRP, IL-6, BNP, тропонины, соотношение ферритина, нейтрофиллимфоцитов, D-димер, Mg, CRP и ферритин являются хорошими биомаркерами и отслеживают тяжесть заболевания. Тромбоэластограмма (ТЭГ) при поступлении и повторение, как указано.

• У пациентов, получающих витамин С внутривенно, монитор глюкозы Accu-Chek ™ POC приведет к чрезмерно высоким уровням глюкозы в крови. Поэтому для подтверждения уровня глюкозы в крови рекомендуется лабораторная глюкоза.

• Мониторинг интервала QTc при использовании хлорохина / гидрохлохина и азитромицина и мониторинг Mg ++ (torsades редко встречается у пациентов с ОРИТ под наблюдением)

• Нет рутинных компьютерных томографов, следуйте CXR и УЗИ грудной клетки.

• Внимательно следите за ECHO; У пациентов развивается тяжелая кардиомиопати

Самая первая помощь – 10 опасных заблуждений. Неважно, откуда и когда они взялись, но практически каждый человек имеет некие знания об оказании первой помощи. Увы, в большинстве случаев этот набор знаний представляет собой кашу из стереотипов и слухов, и применение этой каши на практике не просто бесполезно, но и опасно.

К примеру, все знают, что на перелом надо наложить шину. И большинство представляют себе эту шину как две-три палки, в идеале — штакетины от забора с остатками традиционной росписи. Когда же возникает необходимость помочь, почему-то выясняется, что человек совсем не радуется, когда его сломанную руку-ногу пытаются выпрямить и привязать к палке.

А все потому, что перелом надо фиксировать в том положении, которое наиболее комфортно для пострадавшего. Конечность при этом, как правило, полусогнута. Вот так. Вы об этом знали? Надеюсь, что да. И потому над перечисленной ниже десяткой наиболее распространенных неправильных стереотипов оказания первой помощи посмеетесь, как над давно известной вещью. Или задумаетесь. Или запомните. А лучше всего — найдете время и пройдете хорошие курсы оказания первой помощи. Вдруг, не дай бог, пригодится.

1. Сам погибай, а товарища выручай

Этот стереотип крепко-накрепко вбит в головы представителей старшего поколения фильмами, книжками и просто идеологией советского времени, отчаянно воспевавшей героизм и самопожертвование. Спору нет — качества эти важны, ценны и иногда даже необходимы. Но в реальной жизни, на улице, в городе или на природе следование заученным правилам может стоить жизни как герою, так и спасаемому.

Простой пример — машина врезалась в столб линии электропередачи. Водитель сидит внутри без сознания, ток ему не страшен. И вдруг на выручку ему бросается герой. Добегает до машины, не видя провода, и раз — одним пострадавшим больше. Следом – еще герой, потом — еще пара… и вот перед нами машина с живым водителем, окруженная кучей героических тел, так и не успевших вызвать спасателей и "скорую". Ясное дело, шумиха в прессе, митинг с плакатами "Доколе?!", кого-то засудили, а в целом по стране ввели чрезвычайное положение.

Короче — бардак, а все почему? Потому что наши герои не знали одного простого правила — сначала определите, что угрожает вам, а уже потом — что угрожает пострадавшему, ведь если с вами что-то случится, помочь вы уже не сможете. Оцените обстановку, позвоните 01 и по возможности воздержитесь от экстремального героизма. Как бы это цинично ни звучало, один труп всегда лучше, чем два.

2. Достать любыми средствами

Продолжим тему дорог и ДТП. Вы не поверите, сколь распространен у нас в стране следующий сценарий: скорая и спасатели приезжают к месту аварии, а пострадавшие уже извлечены из покореженных машин, уложены в тенечке и напоены водичкой. При этом добровольные спасатели тянули людей из машин за руки-ноги и вдобавок к уже полученным травмам нагнали еще парочку совсем небезобидных, вроде деформации поломанного позвоночника. Так бы человек посидел в машине, дождался помощи, спецы аккуратно эту машину разобрали бы, положили его на носилки и передали врачам. Полгода в больничке – и снова на ноги. А теперь нет. Теперь — пожизненная инвалидность. И все ведь не специально. Все из желания помочь.

Так вот — не надо. Не надо изображать спасателей. Действия свидетелей ДТП сводятся к следующему: вызвать помощь, отключить аккумулятор аварийной машины, чтобы от случайной искры не вспыхнул разлитый бензин, огородить место ДТП, остановить у пострадавшего кровотечение (если есть) и до прибытия врачей просто с человеком… разговаривать. Да-да, психологически поддерживать, отвлекать, ободрять, шутить в конце концов. Раненый должен почувствовать, что о нем заботятся. А вот тащить человека за руки-ноги из авто можно лишь в одном случае — когда возможные последствия транспортировки будут меньше, чем ее отсутствия. Например — когда машина загорелась.

3. Язычок к воротничку

Помните эту байку? В армейском пакете первой помощи имеется булавка, и нужна она для того, чтобы приколоть язык потерявшего сознание человека к его же воротнику — с тем, чтобы он (язык) не запал и не перекрыл дыхательные пути. И ведь бывало, так и делали. Хороша картинка — вот так вот очнуться от обморока, да с язычком наружу? Да, в бессознательном состоянии у человека всегда западает язык. Да, это нужно иметь в виду и с этим бороться. Но не таким же варварским методом! Вы когда-нибудь, кстати, пытались у человека достать изо рта язык? Нет? Попробуйте. Вас ждет открытие — он, оказывается, мягкий, скользкий и никак не хочет оставаться в вытянутом состоянии. Да и негигиенично это. Чтобы освободить дыхательные пути от запавшего языка, человека достаточно просто повернуть набок. Все — дыхательные пути открыты.

Так, кстати, рекомендуется поступать со всеми знакомыми и незнакомыми пьяницами, спящими на улице. Положить его набок — и ничего, проспится. А вот если он заснул лежа на спине, то жизни его угрожают сразу две опасности: задохнуться от западения языка и захлебнуться рвотными массами. А если набок по каким-то причинам нельзя (к примеру — подозрение на травму позвоночника, при которой вообще лишний раз шевелить человека опасно) просто запрокиньте ему голову назад. Этого достаточно.

4. Жгут на шею

Кстати, такое вполне возможно. Жгут на шею накладывается, но не просто так, а через руку. Но речь не о том. Со жгутом у наших людей отношения трепетные и нежные. Он есть в каждой аптечке, и потому при любом сильном кровотечении граждане бросаются жгутовать. Некоторые при этом даже помнят, что летом жгут можно накладывать на два часа, а зимой на один. И знают, что венозная кровь по цвету темнее артериальной. Вот только часто выходит так, что не самый опасный для жизни глубокий порез почему-то жгутуют, да так, что по приезде в больницу выясняется — обескровленную конечность уже не спасти.

Запомните — жгут применяется только для остановки артериального кровотечения. Как его отличить? Ну уж конечно не по цвету крови. Во-первых, оттенки красного и так-то не всегда различишь, а тут еще стрессовая ситуация. Легко ошибиться. Впрочем, именно артериальное кровотечение вы узнаете без труда. Если перевести наше типичное давление 120 на 80 в атмосферы, то получится где-то 0,14. А теперь представьте, что из узенькой трубочки через небольшую дырочку под давлением полторы атмосферы поступает во-да. Прикинули, какой фонтан будет? То-то. Именно по напору и высоте фонтана крови безошибочно опознается артериальное кровотечение. И тут уж медлить нельзя, жизнь уходит из человека с каждой секундой.

Так что не надо искать жгут или веревку, снимать с себя ремень. Сразу быстро зажимайте, хоть пальцем. Где? В местах, где артерии ближе всего подходят к поверхности тела и менее прикрыты — пах, подмышки. Ваша задача — прижать артерию, дождаться остановки кровотечения, а уж потом приладить на место жгут. И поскорее в больницу. Кстати, жгут накладывают на одежду, чтобы его было видно. Записку с временем наложения жгута лучше написать маркером… на лбу пострадавшего. Так больше шансов, что информация не потеряется, а бедолага наверняка простит вам этот боди-арт.

А вот венозное кровотечение — даже очень обильное — лучше останавливать тугой давящей повязкой. Не беда, если она насквозь пропитается кровью — положите сверху еще один слой. Это помимо прочего позволит врачу по толщине повязки оценить серьезность кровопотери.

5. Ожог смажем маслом

Мы, представьте себе, на 80% состоим из воды, которая, помимо прочих свойств, имеет еще и теплоемкость. Что же такое у нас ожог, если учесть эти данные? Некоторое количество тепла попадает на кожу и с ее поверхности уходит глубже, в ткани организма, которые с готовностью накапливают доставшиеся им джоули. Что нам подсказывает банальная логика? Чтобы джоули извлечь назад и прекратить перегрев, надо место ожога охладить. Ведь правильно? И просто же как. Льем на ожог прохладную воду и ждем. Но вот ждем мы, как выясняется, недостаточно. Как правило — до смягчения или пропадания болевого синдрома, то есть меньше минуты. За это время только часть джоулей выходит наружу, остальные же сидят, притаившись, и ждут развития событий.

Как же мы развиваем события? Густо мажем место ожога пантенолом, кремом, кефиром или — по бабкиному рецепту – маслом с солью. Что происходит? Над местом, где в тканях еще гуляют пресловутые джоули, создается герметичная подушка из вещества, закрывающего им выход на свободу. Как результат — ожог только усугубляется. А вот если бы хватило терпения простоять под водой еще минут 10—15, был бы совсем другой разговор. И пантенол, и прочие средства принялись бы работать с поврежденным участком кожи, из-под которого все тепло уже выведено.

6. Разотрите ему уши

Одна из угроз для человека — обморожение. Сталкивались с ним почти все — уши и нос становятся белыми, теряют чувствительность, но если их потереть руками или снегом, быстро краснеют, а потом приходит боль. Почему так больно-то? Да потому, что наш организм (уж простите за упрощение) — это система трубочек и проводочков, где первые — кровеносные сосуды, а вторые — нервные окончания. На морозе трубочки замерзают, кровь по ним не циркулирует (отсюда белый цвет), проводочки дубеют, и все это становится хрупким.

А мы начинаем растирать. И крушим-ломаем меленькие трубочки-проводочки, нанося организму серьезный ущерб. Ведь даже бутылка пива, замерзшая в морозилке, при резком переносе в тепло может лопнуть. А уж нежные сосудики… Поэтому — не надо растирать. Надо медленно согревать. Прохладной или чуть теплой водой. Тогда и последствия обморожения будут не столь плачевны, и боль при возвращении чувствительности не такая сильная.

7. Знобит – согреем

Помните, как оно бывало при высокой температуре – сам горячий, а знобит. Все тело дрожит, хочется лечь клубочком под теплое-теплое одеяло и согреться… И ведь ложились, и даже согревались потом, и не знали, что согреваться в такой ситуации не просто вредно, а смертельно опасно. Все очень просто — озноб при высокой (более 38) температуре указывает только на одно. На то, что температура продолжает расти и организм перегревается. Ему нужно охлаждение, а мы вместо этого укутываемся потеплей, накрываемся одеялами, обкладываемся грелками. Как результат — персональный термос, в котором тело нагревается все сильнее и сильнее.

В самых грустных случаях температура залетала за отметку 41, а дальше уже шли необратимые процессы, приводящие к смерти. Нечасто, но бывало. Так что помните — при высокой температуре и ознобе не надо укутываться. Надо охлаждаться. Прохладная ванна, легкое покрывало, влажное обтирание… все что угодно, лишь бы дать организму возможность сбросить лишнее тепло. Будьте уверены — так высокая температура перенесется и пройдет намного легче.

8. Банка с марганцовкой

Так вот. Знали ли родители, что кристаллы марганца полностью растворяются в воде только при температуре около 70 градусов? Знали ли они, что бодяжить такой раствор не просто бессмысленно (необязательно пить антисептики с целью немедленно отдать их назад), но и опасно, так как нерастворившийся кристаллик марганцовки может наделать в слизистой желудка кучу бед? Не надо тратить время и химикаты — для очистки желудка достаточно выпить 3—5 стаканов простой теплой воды и вызвать рвоту.

9. Постучим – похлопаем

Человек подавился, бедолага, и кашляет так, что сердце надрывается. Что делают окружающие? Естественно, помогают ему — стучат по спине. А вот зачем они это делают? С научной точки зрения такие удары еще больше раздражают место, где находится инородное тело, у подавившегося усиливается кашлевой рефлекс и попавший не в то горло кусок вылетает сам. А теперь представьте водосточную трубу. Бросаем туда кошку (понятно, что якобы, мы ж не садисты какие) и начинаем стучать по трубе палкой (виртуально). Как вы думаете, какова вероятность того, что кошка выскочит сверху трубы? Так же и с нашим куском — в девяносто девяти случаях человек откашляется. А вот в одном кусок упадет глубже в дыхательные пути со всеми вытекающими последствиями — от необходимости вмешательства врача до смерти от остановки дыхания.

Поэтому — не надо стучать. Даже если просят. Намного проще и безопаснее успокоить человека и попросить его сделать несколько медленных, очень медленных вдохов и резких выдохов. При выдохах лучше слегка наклоняться вперед — чтобы наша водосточная труба из вертикального положения перешла в горизонтальное. Три-четыре таких вдоха-выдоха — и откашливание усилится. Кусок вылетит сам собой, просто и безопасно.

10. Разожмите ему зубы

Это, наверное, самое распространенное и самое легендарное заблуждение, в которое на полном серьезе верят миллионы людей. Это непоколебимая уверенность в том, что человеку, у которого случился приступ эпилепсии, необходимо разжать зубы и вставить между ними что-нибудь. Красота! И вставляют ведь — пытаются, по крайней мере. А эпилептики потом, придя в себя, с удивлением понимают, что рот у них забит пластмассой от изгрызенной авторучки (в лучшем случае) или осколками собственных зубов (в худшем).

Так вот: не надо! Не пихайте человеку в рот что попало, ему и так несладко. Сделаете только хуже. Ведь чем обосновывают подобные действия доброхоты? Тем, что человек в припадке может откусить себе язык. Три раза "ха"! Чтоб вы знали — во время приступа все мышцы человека находятся в тонусе. Включая и язык, который помимо всего прочего еще и мышца. Он напряжен и потому не вывалится изо рта и не попадет между зубов. Максимум — будет прикушен кончик. Крови при этом немного, но, перемешавшись со вспененной слюной, она создает видимость небывалых разрушений — так и подогреваются мифы об откушенных языках.

В общем, не лезьте вы со своими ножами-вилками-ложками. Если действительно хотите помочь, встаньте на колени у головы эпилептика и постарайтесь придержать ее, голову, чтобы не было ударов о землю. Такие удары намного опаснее гипотетического прокушенного языка. А когда активная фаза приступа пройдет — судороги кончатся, — аккуратно поверните человека набок, так как у него наступила вторая фаза – сон. Он может продлиться недолго, но все равно в таком состоянии мышцы расслаблены и потому существует возможность задохнуться от западения языка.

Такие вот суровые реалии нашей небезопасной жизни. Желательно очень хорошо их себе усвоить, ведь не зря же главнейший медицинский закон звучит так: "Не навреди!" А законы неплохо бы соблюдать — здоровее будем.

автор: (с) Илья Бойко

Каждый день мне присылают несколько вопросов в комментариях. В большинстве случаев вопросы слишком конкретные, узкие или неоднозначные, поэтому отвечаю в частном порядке и публикую только те комментарии, которые могут быть интересны и другим читателям. Но иногда из вопросов я получаю интересную информацию.

В начале мая мне написала женщина из Екатеринбурга, которая среди прочего сообщила, что «буквально не так давно появились головокружения, все обследования головы, сосудов, шеи не видят никаких ярких причин для этого», а отоневролог выставил диагноз «отолитиаз». Поскольку на греч. «отос» — ухо, а «литос» — камень, термин «отолитиаз» должен означать «камни в ушах». Я знаю про камни в желчном пузыре, про камни в почках, слышал про камни в слюнной железе (сиалолитиаз) и даже про зубной камень (отвердевший зубной налёт на поверхности зубов), но про отолитиаз узнал впервые, хотя старательно учил ЛОР-болезни в свое время. Воспользовавшись поисковыми системами, выяснил, что информации об отолитиазе в интернете относительно мало. И хотя это заболевание довольно распространенное, многие врачи тоже о нем не знают и списывают головокружение на совсем другие причины. А самое интересное — отолитиаз хорошо лечится специальными упражнениями даже в домашних условиях. И я решил поделиться информацией в своем блоге.

http://www.happydoctor.ru/info/1378