Прочитав статью о камнях в желчном пузыре, один из посетителей поинтересовался: можно ли избавиться от желчных камней без операции?

Об этом сегодняшний разговор, а в следующий раз — про оперативное лечение.

На всякий случай напоминаю, что камни бывают холестериновые (чаще всего), пигментные (билирубиновые), известковые и смешанные. 

Кроме этого, понадобится вспомнить греческие и латинские медицинские термины, которые будут упоминаться ниже. Итак:

• chole - желчь,
• lithos - камень (синоним - конкремент),
• лизис - растворение,
• triptos - раздробленный
• cystos - пузырь
• экстра - вне
• корпус - тело,
• анг - сосуд (ангиология - наука о сосудах)
• choledochus (”холедох”) - общий желчный проток, образуется при слиянии пузырного протока и общего печеночного, подробности на рисунке ниже.

Отсюда:

• холелитиаз - наличие камней в желчном пузыре,
• холецистит - воспаление желчного пузыря (окончание -ит всегда указывает на воспаление),
• холангит - воспаление желчных протоков,
• холелитотрипсия - дробление желчных камней,
• холелитолиз - растворение желчных камней (холе + лито + лиз),
• экстракорпоральный - вне тела,
• холедохолитиаз - камни в общем желчном протоке,
• холецистэктомия - удаление желчного пузыря.

Есть 3 основных метода лечения желчных камней без операции.

1. Медикаментозное растворение желчных камней

(лекарственное растворение камней, пероральная холелитолитическая терапия)

Проводится препаратами хенодезоксихолевой или урсодезоксихолевой кислот (я привел международные непатентованные названия). При этом холестерина в кишечнике всасывается меньше и снижается его секреция в желчь.

Кому подходит метод?

1. камни должны быть холестериновыми. Их холестериновое происхождение можно доказать при:
   • исследовании желчи, полученной при дуоденальном зондировании (duodenum - это 12-перстная кишка, начальный отдел тонкого кишечника)
   • пероральной холецистографии: внутрь принимают рентгеноконтрастный препарат, который скапливается в желчи, после чего делают снимок. Холестериновые камни обнаруживают в виде горизонтального слоя “плавающих” конкрементов. Они рентгенонегативны, то есть не задерживают R-лучи и не дают тени на снимке.
2. размер камней в идеале 5 мм, но не более 15 мм. Чем крупнее камни, тем труднее их растворять.
3. камни заполняют не более половины желчного пузыря
4. сократимость желчного пузыря в норме, а желчные протоки хорошо проходимы
5. нормальная масса тела
6. пациент сможет принимать препараты длительно и регулярно.

Кроме того, нужно исключить прием других лекарств, способствующих камнеобразованию (напр., эстрогенов, которые входят в состав контрацептивов) или мешающих всасыванию хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот (напр., антациды, принимают при язве для снижения кислотности; холестирамин, служит для связывания и вывода холестерина).

При многих заболеваниях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и почек это лечение проводить нельзя.

Как лечат?
Курс лечения длится 6-24 месяца, контролируется 2 раза в год на УЗИ желчного пузыря. Эффективность зависит от дозы препарата и размера камней и составляет 40-80%.

Побочные эффекты: высокая частота рецидивов после прекращения лечения (10-70%). В желчи снова повышается содержание холестерина и создаются условия для камнеобразования. Требуется соблюдать меры профилактики и принимать низкие (поддерживающие) дозы указанных препаратов.

2. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Это дробление желчных камней с помощью внешних физических факторов. Необходимо точно сфокусировать направление ударной волны.

Кому подходит метод?
Пациентам с небольшим количеством (не более 3-4 штук) холестериновых камней без обызвествления диаметром до 3 см. Поскольку здесь происходит физическое воздействие на камни, метод НЕ используется при нарушениях свертываемости крови, наличии искусственного водителя сердечного ритма, при ряде заболевания (хронический холецистит, панкреатит, язва).

Как лечат?
Проводится несколькими способами:

1. подводный искровой разряд (на водяной подушке, через гибкую мембрану)
2. электромагнитная генерация ударных волн
3. пьезоэлектрическое генерирование ударных волн.

Проводится 1-7 сеансов. Камни фрагментируются (дробятся) до частиц размером не более 3 мм, которые самопроизвольно выходят с желчью по протокам в 12-перстную кишку. На практике обычно сочетается с предыдущим методом.

Побочные эффекты: несложно предположить, что возможна закупорка желчных протоков с развитием воспаления и желтухи. Также из-за вибрации осколков может повреждаться стенка желчного пузыря. Если вы читали мой блог раньше, то должны помнить, что всякое повреждение приводит к развитию воспалительной реакции, которая завершается образованием соединительной ткани (в данном случае спаек с кишечником, которые могут потом вызвать спаечную кишечную непроходимость).

3. Чрескожный чреспеченочный холелитолиз

Применяется редко, поскольку относится к инвазивным методам (англ. invasion - вторжение).

Кому подходит метод?
Можно растворить не только холестериновые, но и другие виды желчных камней. Количество и размеры камней не имеют значения. В отличие от двух предыдущих, этот метод можно использовать не только у лиц с бессимптомным холелитиазом, но и у пациентов с выраженными клиническими проявлениями заболевания.

Как лечат?
В желчный пузырь через кожу и ткань печени вводят катетер, по которому капельно вводят 5-10 мл смеси особых препаратов. Процедуру нужно повторять, за 3-4 недели можно растворить до 90% конкрементов.

По моему мнению, чем несколько недель подряд вводить в желчный пузырь катетер без гарантированного результата, проще сделать операцию. Об операциях на желчном пузыре — в следующий раз.

Подведем итоги.

Начнем с конца. Последний метод — чрескожный чреспеченочный холелитолиз. Метод инвазивный, длительный, результат далек от 100%. Не думаю, что у этого способа большое будущее - намного проще сделать операцию.

Далее. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Использовать можно, но:

1. нужно специальное оборудование для дробления желчных камней, а также аппарат УЗИ, чтобы точно сфокусировать ударную волну. Не везде такое есть. Я встречался с тем, что запись на плановое УЗИ происходит на месяц вперед.
2. судя по методике, частым осложнением является закупорка желчных протоков. В этом случае нужна срочная операция. Но срочные операции всегда хуже по результатам, чем аналогичные плановые, ведь в идеале пациент должен быть предварительно обследован и хорошо подготовлен. Поэтому лучше прооперироваться заранее, чем лишний раз рисковать. Тем более, что хирургия развивается, и послеоперационная летальность понемногу снижается (она и так небольшая — около 0.5% — и сильно зависит от вида операции и состояния пациента).

Остался самый первый по списку метод — пероральная холелитолитическая терапия. Этот способ имеет будущее. Однако вряд ли он станет массовым:

1. много противопоказаний, о них я писал в начале.
2. стоимость. Специально заглянул в 2 аптеки. В обеих был только один препарат этой группы - Урсосан (это торговое название, а МНН — урсодезоксихолевая кислота) в капсулах по 250 мг по 50 штук в упаковке, средняя стоимость 55 тыс. бел. рублей (25.5 у.е.). Человеку массой 60-70 кг нужно принимать 3 капсулы в день. Для курса лечения длительностью 12 месяцев (а лечатся до 2 лет) нужно 1,2 млн в год (560 у.е.). Это две среднемесячные белорусские зарплаты “чистыми”. Учитывая, что болеют в основном женщины, полагаю, что мало кто из них захочет отказаться от бесплатной операции.

источник