1. Ф. И. О. обучающегося –____________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения – ___________________________________________________________________________________________________________
3. Адрес: ___________________________________________________________________________________________________________________
4. Состав семьи –____________________________________________________________________________________________________________

4.1. Ф. И. О. матери, год рождения, образование, место работы – ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

4.2. Ф. И. О. отца, год рождения, образование, место работы –_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

5. Пребывание школьника в детских учреждениях (отметить факты посещения специальных коррекционных групп ДОУ) –_______________
6. Дата поступления в школу, возраст на момент поступления –  _____________________________________________________________________
7. Заключение об отнесении к группе риска по социальным показаниям:  _____________________________________________________________ 
8. № удостоверений /по инвалидности, многодетности _____________________________________________________________________________

1. Заключение ПМПК:________________________________________________________________________________________________________.
2. Общее соматическое состояние:______________________________________________________________________________________________
3.  Состояние зрения:__________________________________________________________________________________________________________
4.  Состояние слуха:___________________________________________________________________________________________________________
5. Характеристика физического развития:________________________________________________________________________________________
6.  Заключение  логопеда –____________________________________________________________________________________________________
7. Заключение психолога-_____________________________________________________________________________________________________
8. Заключение дефектолога____________________________________________________________________________________________________

Особенности психических процессов

Характеристики

5 класс

6 класс

7 класс

8 класс

Характер динамики

Балл

Уровень

Балл

Уровень

Балл

Уровень

Балл

Уровень

Внимание

Скорость переработки информации  (U)

Точность, внимательность (К)

Память

Кратковременная речевая (Р)

Кратковременная зрительная (З)

Отсроченная  (О)

Мышление

Общий интеллектуальный показатель (О)

Вербальное мышление (В)

Невербальное мышление (Н)

Зрительно-моторная координация

• Низкий
• Слабый
• Средний
• Высокий