Пара слов от меня (ПГ). Я — человек ленивый. Обычно я не шевелю и пальцем без прямой необходимости. Поэтому когда я читаю жилистые продающие тексты сорта «CBT — золотой стандарт в лечении всего» или «Только теперь, когда открылся Центр «Раффлезия», вы можете вылечить расстройства пищевого поведения», я зеваю. И с подзевком говорю: «Докажите». Но опровержений искать не лезу — мне лень.

Оказалось, ленивым тоже бывают подарки. Например — лекция Скотта Миллера, директора Международного центра качества медицинской помощи (США), представляющая из себя обзор лонгитюдных исследований эффективности психотерапии на протяжении 30-ти лет. Вы не ослышались, тридцати.

Лекция потрясающая, грустная, смешная, вполне доступная и заставляет в очередной раз о многом задуматься, особенно там, где говорится об эффективности отдельных терапевтов. Ее нужно, конечно, слушать, но она по-английски, и субтитров нет. Поэтому ниже есть перевод основных тезисов, содержащих главное. Между прочерками каждый раз указаны исследования, на которые ссылается Скотт. То сеть, эта лекция — не истерический выкрик, а реальный обзор происходившего в психотерапии за более, чем 30 лет. К России статистика по США имеет очень простое отношение: вряд ли у нас лучше. В общем, enjoy.

***

Скотт Миллер: Эволюция психотерапии как оксюморон. Лекция 2013 г.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ПСИХОТЕРАПИЕЙ В ПОСЛЕДНИЕ 30 ЛЕТ?

— Я — директор Международного центра качества медицинской помощи (international centre for clinical excellence) www.centerforclinicalexcellence.com. Прошло 30 лет с первой конференции «Эволюция психотерапии», целью которой является отслеживать достижения психотерапии. Напомню, что эволюция – это постепенное развитие чего-либо, в особенности — от более простого к более сложному. Итак, эволюционировали ли мы?

— За 30 лет число подходов к лечению разнообразных расстройств увеличилось с 60 до более, чем 400. Изданы тысячи книг, о том, как делать более эффективную психотерапию.

———

Duncan B., Miller S. D., Wampold B., Hubble M. (2009) (eds).The heart and soul of change: Delivering what works in therapy. Washington, DC: APA Press.

Miller S. D., Hubble M. A., Chow D. L., Seidel J. A. (2013) The Outcome of Psychotherapy: Yesterday, Today, and Tomorrow. Psychotherapy 50(1), pp. 88-97

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum.

ДРУГИЕ ХОРОШИЕ НОВОСТИ

— В основном психотерапия работает. Клиент, проходящий терапию, чувствует себя на 80% лучше по сравнению с выборкой из людей, не проходящих терапию.

— Эффективность терапии, корректирующей поведение (behavioral health services) превышает эффективность медикаментозного лечения.

— На этом все с хорошими новостями.

———

Duncan B., Miller S. D., Wampold B., Hubble M. (2009) (eds). The heart and soul of change: Delivering what works in therapy.  Washington, DC: APA Press.

Minami T., Wampold B. E., Serlin R. C., Kircher J. C., & Brown, G. S. (2008).  Benchmarks for psychotherapy efficacy.  Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 232-243. 

ПЛОХИЕ НОВОСТИ ОБ ЭВОЛЮЦИИ ПСИХОТЕРАПИИ

— Плохие новости состоят в том, что никакого прогресса в результатах лечения за этот период не наблюдалось. Ноль, зеро за 30 лет (!!!).

— Эволюционировали ли мы? — Да, мы перешли от простых форм к сложным. Но добились ли мы прогресса? Ответ на этот второй вопрос менее удовлетворительный.

———

Duncan B., Miller S. D., Wampold B., Hubble M. (2009) (eds) . .The heart and soul of change: Delivering what works in therapy.  Washington, DC: APA Press.

Minami T., Wampold B. E., Serlin R. C., Kircher J. C., & Brown, G. S. (2008).  Benchmarks for psychotherapy efficacy.  Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 232-243. 

ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

— Есть исследования, которые показывают, что эффективность «среднего» психотерапевта выравнивается (перестает расти) после около 50 часов работы с клиентами.

———

Ericsson K. A., Charness N., Feltovich P., Hoffman R. (eds.) The Cambridge handbook of expertise and expert performance (pp 683-704). New York: Cambridge university press

Nyman S. et al (2011) Client Outcomes Across Counselor Training Level Within a Multitiered Supervision Model. Journal of counseling & development. Vol 88, pp. 204-209

Malouff J. (2012)The need for the empirically supported psychology training standards. Psychotherapy in Australia, 18(3), pp. 28-32

Miller S. D. & Hubble M. A. (2011) The road to mastery. The psychotherapy networker, 15(2), pp. 22-31, 60

———

— Это не все плохие новости. Существует очень маленькая, или вообще не существует разницы между результатами работы профессионалов, студентов и получивших минимальную подготовку пара-профессионалов.

———

Ericsson K. A., Charness N., Feltovich P., Hoffman R. (eds.) The Cambridge handbook of expertise and expert performance (pp 683-704). New York: Cambridge university press

Nyman S. et al (2011) Client Outcomes Across Counselor Training Level Within a Multitiered Supervision Model. Journal of counseling & development. Vol 88, pp. 204-209

Malouff J. (2012)The need for the empirically supported psychology training standards. Psychotherapy in Australia, 18(3), pp. 28-32

Miller S. D. & Hubble M. A. (2011) The road to mastery. The psychotherapy networker, 15(2), pp. 22-31, 60

———

— Дело не только в стагнации. С поправкой на инфляцию, терапевты зарабатывают одну треть от того, что они получали 10-15 лет назад (США). Все больше непосредственных прямых консультаций оказывается получившими минимальную подготовку, вспомогательными сотрудниками. Это тормозит эффективность, но это не все плохие новости.

———

APA Monitor. (2010, April). Psychology salaries decline. Monitor on Psychology, 41, 11.

Carr C. (March 26, 2006) Mental health therapists face financial stress as fees stagnate. The New York Times. URL:// www.nytimes.com/2006/03/26/jobs/26jmar.html?_r=0

Grodzki L. (September/October 2013) Yesterday’s Patients are Today’s Educated consumers. URL:// www.psychotherapynetworker.org/magazine/recentissues/2013-sepoct/item/2242-shopping-for-therapy.

ДРУГИЕ ПЛОХИЕ НОВОСТИ

— Объем использования услуг психотерапевтов резко сократился – на 35% за последние 10 лет. Одновременно объем используемых медикаментозных средств увеличился на 75%. Клиенты выбирают более легкие и более быстрые варианты улучшить свою жизнь. Учитывая эти факты, можем ли мы заключить, что прогрессируем?

———

Ferro S. (August 21, 2013) Three ways to save psychotherapy. Popular Science. URL:// www.popsci.com/science/article/2013-08/3-ways-save-psychotherapy

Grohol J. (2009) Antidepressants use up 75 percent. URL://www.psychcentral.com/news/2009/08/03/antidepressant-use-up-75-percent/7514.html

———

— Я бы сказал, что это не прогресс, а вымирание. Психология уступает медицине, заигрывая с ней.

Miller S. D., Hubble M. A. (2004) Further Archeological and Ethnological Findings on the Obscure, Late 20th Century, Quasi-Religious Earth Group Known as “the Therapists” (A Fantasy About the Future of Psychotherapy). Journal of Psycotherapy Integration14(1), pp. 38-65

Walt J. (January/February 2007) The Future of Mental health: An Interview with Scott D. Miller, Ph D. The Therapist, pp. 81-87

ПОЧЕМУ ЭТО ПРОИСХОДИТ?

Мы не можем конкурировать с фармацевтическими и страховыми корпорациями. Наша область не такая плохая. Просто люди, с которыми мы работаем, хотят быстрое решение. С нами произошло то же, что и с птицей Додо: она не умела летать и при этом ее не ели хищники. Но она была вкусной, на нее было легко охотиться, и человек уничтожил весь вид.

— Все это время, чтобы выжить, мы заигрываем с медициной. Создаем методы, содержащие «лечебные» ингредиенты и обращенные к конкретному диагнозу, за которым скрыта некая патология. Многие из нас убеждены, что именно этот метод применим именно к этой скрытой патологии, и если мы не применим именно его, мы не вылечим клиента.

– Мы пожертвовали собственной профессиональной идентичностью и объединили нашу область с медициной — разумная адаптация ради выживания.

— Пора признать, что эта адаптация не пошла нам впрок. Нет сомнения: психотерапия работает. Но как выжить в условиях изменяющейся среды, продолжая в том же духе? Мы должны задуматься: черт, что нам надо делать по-другому? Иначе с нами будет то же, что и с Додо.

— Эволюция, как мы знаем, происходит на индивидуальном уровне, следите за моей мыслью: Эволюция психотерапии – это бессмысленно. Наша область не эволюционирует из-за моделей. Она эволюционирует из-за вас.

———

Miller S. D., Hubble M. A. (2004) Further Archeological and Ethnological Findings on the Obscure, Late 20th Century, Quasi-Religious Earth Group Known as “the Therapists” (A Fantasy About the Future of Psychotherapy). Journal of Psycotherapy Integration14(1), pp. 38-65

Walt J. (January/February 2007) The Future of Mental health: An Interview with Scott D. Miller, Ph D. The Therapist, pp. 81-87

ЭВОЛЮЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ

— Поговорим об эволюции психотерапевтов, а не психотерапии. Раз уж эволюция происходит на индивидуальном уровне, наша область должна фокусироваться на вас, вашей эволюции и вашем развитии.

— Что мы еще знаем? Исследования говорят: модели не занимаются психотерапией. Это делают терапевты. И некоторые терапевты последовательно достигают лучших результатов, чем другие. Разница между психотерапевтами в том, что результаты их работы отличаются на 5-9%.

— Разница в этих результатах не зависит от модели психотерапии, возраста, пола, рабочей нагрузки, научных предпочтений, социальных навыков, уровня эмпатии, наличия ученой степени, опыта, практики или количества часов, проведенных в работе с клиентами. Искать нужно не здесь. Дело не в модели, а в чем-то другом – уникальном качестве определенного терапевта.

———

Miller S., Hubble M., Duncan B. (2007) Supershrinks: Learning from the field’s most effective practitioners. Psychotherapy networker 31(6), 26-35, 56

Chow, D., Miller, S. D., Kane, R., & Thornton, J. (n.d.). The study of supershrinks: Development and deliberate practices of highly effective psychotherapists. Manuscript in preparation.

ВСЕ ДЕЛО В НАС

— Лестер Лаборски в 1950-е гг. написал главу о качествах эффективного терапевта. Это была отличная работа, но никто ее не использовал, до тех пор пока намного позже Дон Майкенбаум не создал свой список качеств терапевта-профессионала.

— Одним из первых, кто провел количественное исследование мастерства психотерапевта, был Дэвид Рикс в 1974 году. Он проследил судьбу двух групп взрослых, проходивших терапию в детстве, одни выживали и вели благополучную жизнь, а другие оказывались в тюрьме, жили на пособие или погибали. Разница между группами была в том, что одних лечил терапевт А, а других терапевт Б. Это довольно страшный факт. Возможно, поэтому ни один человек не читал это исследование еще 30 лет.

— Эта тема – как контактный рельс в нашей профессии. Оказывается, значение имеет не модель психотерапии, а ты сам. Ты имеешь критическое значение для жизни своего клиента. (Это настолько неприятная мысль, что многие забудут ее тут же после прочтения, ПГ) Позже Майкл Ламберт с коллегами Окиши и Нильсеном подтвердили выводы Дэвида Рикса.

— Дон Майкенбаум создал свой список в эпоху рассвета CBT. Сол Гарфильд писал о важности личности терапевта, его тоже проигнорировали. Ричард Бэндлер и Бен Гриндер писали в своей «Структуре чуда» о терапевтах-профессионалах, которые, безусловно, были эффективны.

— У всех этих исследований есть проблема: они не описывали, как работали лучшие терапевты, и не давали доказательств того, что они в действительности были более эффективными.

—Вместо этого, например, Лаборски и Майкенбаум, писали о том, что терапевт должен быть оценен как профессионал своими коллегами. Но это ничего не говорит о результатах, а только о репутации, эти вещи могут не зависеть друг от друга объективным образом.

О САМООЦЕНКЕ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ

— Лонгитюдное исследование Майкла Роннестада и Дэвида Орлински изучало 11 тыс терапевтов и их профессиональное развитие на протяжении 20 лет. Оказалось, все без исключения терапевты видят себя как развивающихся в карьере профессионалов. Но доказательств реального развития не было.

— Психотерапевты регулярно переоценивают свою эффективность, и каждый думает, что он эффективнее, чем 80% коллег.

— Но есть люди, которые больше всего переоценивают себя в двух областях: компетентность и отношения с коллегами. Угадаете, кто эти люди? Это профессора колледжей. Они верят, что они лучше и умнее 90% своих коллег.

———

Bandler R., Grinder J. (1975) The structure of magic. Palo Alto, California: Science and Behavior books, Inc.
Orlinsky D., Ronnestad M. How Psychotherapists Develop: A Study of Therapeutic Work and Professional Growth. Washington, D. C.: American Psychological Association

Luborsky L. et al (1971) Factors influencing the outcomes of psychotherapy. Psychological Bulletin, 75, pp. 145-185

Meichenbaum D. (2204) What do “Expert” Psychotherapists do? International Journal of Existential Psychology & Psychotherapy, Vol 1 (1), pp. 50-55

Ricks D. F. (1974) Supershrink: Methods of a therapist judged successful on the basis of adult outcomes of adolescent patients in Ricks D. F., Roff M., Thomas A. (eds.) Life history research in psychology, Vol. III, Minneapolis: University of Minnesota Press

Okiishi, J. C., Lambert, M. J., Nielsen, S. L., & Ogles, B. M. (2003). Waiting for supershrink: An empirical analysis of therapist effects. Clinical Psychology & Psychotherapy, 10, 361–373.

ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ЛУЧШИЕ ИЗ НАС

— Мы более 10 лет изучали эффективность психотерапевтов, обнаружили, что одни лучше других, но не могли понять, как это интерпретировать, пока не познакомились с исследованиями Эриксона.

— Эриксон изучал экспертов в шахматах, музыке, искусстве, науке, медицине, математике, истории, программировании и пришел к интересному выводу: процесс, который вел к профессионализму в этих разных областях был во многом одним и тем же. Нам, однако, надо вылезти из «шкафа», чтобы это понять.

Ericsson K. A., Charness N., Feltovich P., Hoffman R. (eds.) The Cambridge handbook of expertise and expert performance (pp 683-704). New York: Cambridge university press

— Эриксон обнаружил: что то, что отличает лучших от остальных – не то, что происходит в рамках сеанса психотерапии. Важно то, что вы делаете до и после сеанса.

— Эриксон назвал это «намеренная практика» (deliberate practice), все то, что делает психотерапевт вне сессий, и что направлено на профессиональный рост. Лучшие терапевты в нашем исследовании проводили в 14(!!!) раз больше времени за «практикой вне практики». Кстати, точно такие же результаты оказались в исследованиях, где были рассмотрены шахматисты, пианисты, хирурги и т.д.

———

Chow, D., Miller, S. D., Kane, R., & Thornton, J. (n.d.). The study of supershrinks: Development and deliberate practices of highly effective psychotherapists. Manuscript in preparation.

Chow, D., Miller, S. D., Kane, R., & Thornton, J. (n.d.). The study of supershrinks: Development and deliberate practices of highly effective psychotherapists. Manuscript in preparation.

Charness N., Krampe R., Mayu U. (1996) The role of practice and coaching in entrepreneurial skill domains. In K. A. Ericsson (ed.) The road to excellence: The acquisition of expert performance in the arts and sciences, sports and games (pp. 51-80) Hillsdale, NU: LEA

———

— Чау провел исследование времени, проводимого терапевтами в «одиночной практике» в течение первых 8 лет карьеры. У группы более успешных терапевтов 3500 часов «практики вне практики» к восьмому году по сравнению с наименее успешной группой, которые провели за ней в 14.5 раз меньше времени.

— Жеcтокая ремарка: обе группы получают одинаково за свою работу.

Chow, D., Miller, S. D., Kane, R., & Thornton, J. (n.d.). The study of supershrinks: Development and deliberate practices of highly effective psychotherapists. Manuscript in preparation.

— Что же такое «намеренная практика»? Чему следует посвящать свое время? Мы собрали огромный фактический материал, наши респонденты в деталях описывали, на что они тратят время. Мы пытались найти ту самую единственную вещь, которую может делать каждый из нас. Мы не нашли ее.

— Мы обнаружили: что бы коллеги ни делали во время своей «намеренной практики», они просто «делали это» БОЛЬШЕ ВРЕМЕНИ:

* гораздо больше времени уделяли изучению и повторению основ
* тренировали навыки вовлеченности
* изучали мелкие ошибки в процессе работы, с конкретными клиентами. Почему? Потому что ошибки не универсальны для всех терапевтов, они присущи именно вашей базе знаний. Чтобы эволюционировать, вы должны выяснить, что именно вы делаете плохо. Для этого вам надо присматриваться и измерять это. У каждого терапевта своя специфика
* терапевты с наилучшими результатами работали на грани зоны центрального развития. (Здесь могла бы быть ссылка на ЛС Выготского и его «зону ближайшего развития», но ребята обошлись, ПГ).

———

Miller S. D. & Hubble M. A. (2011) The road to mastery. The psychotherapy networker, 15(2), pp. 22-31, 60

КАК ПОМОЧЬ СЕБЕ ЭВОЛЮЦИОНИРОВАТЬ

— Что такое «на грани их области надежных результатов»? Если вы все время делаете то, что вам легко, вы выполняете процессы быстро и автоматически.

— Чтобы стать эффективнее, мы должны найти эту зону центрального развития (zone of proximal development), в которой надежные результаты неустойчивы.

— Как ее найти? В следующий раз, когда вы будете описывать своего клиента как «сопротивляющегося» (resistent) или сложного, - это ваша грань. Потому что ваш клиент не сложный, просто вы не вовлекаете его в полезную работу. Поэтому нужно работать на этой грани.

— Вы должны идентифицировать эти ошибки и ошибочные представления, устанавливать для себя короткие процессы (small processes) и ставить цели по результатам.

— Я советую заранее записывать, что вы собираетесь делать в следующий раз в работе с этим конкретным клиентом. Наиболее успешные психотерапевты здесь не импровизируют. Он доходят до своей границы и осознанно и намеренно планируют свой следующий шаг.

— Если я нахожусь не в области надежных результатов, и не в зоне центрального развития, а в «сфере восхищения» (ambit of admiration), я также не эффективен.

— Сфера восхищения – это когда я наблюдаю за работой коллег и думаю: Боже, я так никогда не смогу.

— Когда мы находимся в сфере восхищения, возможности других кажутся нам волшебными и чрезвычайными. Правда в том, что из этой зоны мы не можем научиться делать так же. Если мы будем пытаться повторять, увеличивается риск провала или травмы. Вы принесете больше вреда, чем пользы.

— Почему? Эриксон изучал фигуристов на Олимпийских Играх 2006 года. Золотые медалисты большую часть времени тренируются на границе зоны центрального развития. А бронзовые чемпионы и спортсмены ниже уровнем большую часть времени отрабатывали то, что они и так делали хорошо. Спортсмены, получившие травмы, делали вещи, которые были вне их возможностей.

— Чтобы найти эту золотую середину, требуется постоянно изучать, над чем работать, что улучшать. Наиболее успешные терапевты регулярно себя оценивают. Вы можете использовать шкалы ORS и SRS, которые разработали мы, но что бы вы не использовали, используйте это регулярно.

— Могу дать еще один совет: подумайте о своем лучшем сеансе, запишите подробно, что вы говорили, что делал клиент, отложите эту запись на неделю. Потом возьмите этот конспект, и после каждого сеанса задавайте себе вопрос: в чем были мои ошибки по сравнению с моим наилучшим результатом? И записывайте их, так вы приблизитесь к своей зоне центрального развития.

— Итак, лучшие достигают результатов, которые на 50% выше, чем у «средних» терапевтов. То, что они делают, подходит для всем, кто стремится эволюционировать. Нужно проводить больше времени в «намеренной практике». В совместной работе мы можем помочь друг другу идентифицировать наши ошибки и спланировать следующие шаги.