www.espresso-id.ru
Никаких гарантий.
Наталья Воронцова.
В Коломне тысячи человек болеют раком, гемофилией, туберкулезом, диабетом и десятками других заболеваний, всего – более 31 тыс. человек. Все они имеют статус льготника и всем им государство пообещало помогать с лекарствами, издав закон № 178–ФЗ от 17.07.1999 г. («О государственной социальной помощи»). Тем, кому лекарства без надобности, льготу разрешили взять деньгами из расчета 795,88 рублей в месяц (включая транспорт и санаторно-курортное лечение). Отказавшиеся от монетизации трактуют закон однозначно – «государство гарантирует обеспечить меня лекарством, которое доктор прописал». Не совсем так. Точнее совсем не так.
По данным коломенских медиков, финансирование по программе льготного обеспечения осуществляется в среднем от 15 (!)до 70% (в зависимости от того, что брать за точку отсчета: «в идеале» или «хоть как-нибудь») с хроническими (из месяца в месяц) опозданиями. В октябре деньги/лекарства начинают кончаться. Тогда власти применяют превентивные меры: губернатор Шойгу заявил о выделении дополнительных 500 млн рублей на латание дыр в областной «аптечке». Почему губернаторская припарка мертвому не помогает, анализировала наш корреспондент.
Заранее предупреждаем, что эта публикация – не для праздного чтения: в тексте много цифр и фактов для анализа. Но по-другому постичь логику/алогичность Минздрава/правительства/чиновников не представляется возможным. Итак.
ЧТО ИМЕЕМ
Чтобы разобраться, почему необходимого количества льготных лекарств нет на выходе, изучаем ситуацию на входе.
Формирование заявки на обеспечение льготников каждого муниципального образования бесплатными лекарствами происходит в три этапа:
– первый: лечащие врачи, исходя из того, сколько больных проживает на их участке и в чем они нуждаются, формируют заявку на необходимое количество препаратов;
– второй: органы управления здравоохранением муниципального образования анализируют заявки врачей, проверяют их на соответствие количеству льготников, распределяют препараты по аптекам и после этого отправляют заявку в Минздрав области;
– третий: Министерство здравоохранения утверждает заявку. Практически по всем позициям срезая количество требуемых лекарств. Пример октября: Коломна и Коломенский район сформировали заказ на 1,5 млн рублей, Минздрав фактически его исполнил в объеме 960 тыс. рублей. Таким образом, примерно каждый третий льготник может остаться в октябре без своего лекарства.
В ЧЕМ ПРИЧИНА
Закон о монетизации льгот, вступивший в силу с 1 января 2005 года, на 180 градусов развернул ситуацию с льготным лекарственным обеспечением.
До его принятия на обеспечение каждого льготника лекарствами из федерального бюджета выделялась определенная сумма, индексируемая каждый год. Не все реализовывали свое право, поэтому невостребованные деньги перераспределялись между оставшимися.
После того как появилась возможность выбирать, льгота или деньги, большинство предпочли деньги (в Коломне и районе это почти 80% льготников). В основном от льготы отказываются больные, которые нуждаются в не самых дорогих препаратах общетерапевтической группы. Соответственно, в общей копилке на каждого льготника, который выбрал бесплатные лекарства, денег стало гораздо меньше.
Хроническое недофинансирование из федерального бюджета. Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 357–ФЗ определил ежемесячный норматив финансовых затрат на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде обеспечения лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов. Этот норматив в 2012 году составляет 604 рубля (с прошлого года сумма выросла на 31 рубль).
Средняя же стоимость одного рецепта колеблется от 1300 до 1800 рублей. Каждому льготнику в среднем врач выписывает три рецепта.
КОГО КАСАЕТСЯ
В Коломне и Коломенском районе проживают:
– федеральные льготники: более 20 тыс. человек. Из них в льготе остались 4385 человек. Остальные предпочли деньги. С 1 января их станет 4326;
«ЭСПРЕССО»-КАЛЬКУЛЯТОР
Чтобы адекватно обеспечить оставшихся в льготе, необходимо: 4385 льготников х 1800 рублей (верхняя граница средней стоимости рецепта) х 3 (среднее количество рецептов, выписываемых одному льготнику) = 23 млн 679 тысяч рублей.
При этом государством гарантировано: 2 млн 648 тысяч 540 рублей (4385 льготников х 604 рубля).
Плюс еще 1 миллион поступает в Коломну из федерального бюджета на обеспечение лекарствами тех категорий граждан, которые получают их по решению контрольно-экспертной комиссии Минздрава Московской области (КЭК). Сюда входит так называемый «дорогостой» (препараты для больных сахарным диабетом, онкобольных). Когда деньги у федералов заканчиваются, КЭКовские препараты закупает сам Минздрав.
Для понимания достаточности/недостаточности этой суммы простой пример. 1 млн рублей – это десять упаковок герцептина, препарата для лечения рака молочной железы. В Коломне в нем нуждаются 44 женщины. И это только одна позиция по КЭКовским препаратам. На данный момент в отсрочке по исполнению стоят 9 рецептов на сумму около 1 млн рублей.
– региональные льготники: 11 275 человек. Их ежемесячный лимит документально не закреплен, но исходя из количества и той суммы, которая закладывается в бюджет на обеспечение их лекарствами, в среднем на каждого приходится порядка 220 (!) рублей. Не все они получают льготные лекарства. Тем не менее финансирование на них поступает. Невостребованные средства перераспределяются на КЭКовские препараты;
– льготная категория из группы «7 нозологий»: 114 человек. Сюда входят больные семью редкими и наиболее дорогостоящими заболеваниями (гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз, рассеянный склероз, а также люди, нуждающиеся в иммунодепрессантах после трансплантации органов). Лекарства для них закупаются централизованно за счет средств федерального бюджета. Это единственная (!) категория льготников, которая обеспечена лекарствами в полном объеме. С начала года эти льготники получили лекарств почти на 50 млн рублей.
СПОСОБЫ ИЗ ВЫХОДА ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ЧИНОВНИКОВ
Чтобы решать вопрос системно, нужны, как вы понимаете, кратно большие деньги, которых нет. Поэтому чиновники от здравоохранения выходят из положения с помощью полумер:
1. Выписывают рецепты по МНН – международному непатентованному названию, а не по торговому наименованию препарата. В этом случае появляется законная возможность обеспечить льготника не оригинальным препаратом, а его аналогом (дженериком), который содержит то же вещество, но производится в России, стоит гораздо дешевле (лекарственный эффект в большинстве случаев сообразен стоимости).
Как следствие: Министерство здравоохранения области, утверждая заявку от муниципальных образований, может «обнулить» запрос на торговые наименования препаратов, заменив их аналогами. Так, в октябре Минздрав «обнулил» заявку на депакин (в составе – вещество вальпроевая кислота, которая применяется при лечении эпилепсии), заменив его на более дешевый энкорат хроно.
2. Врачи выписывают рецепт, только если препарат уже поступил в аптеку. Как следствие: уменьшается количество жалобщиков с рецептом на руках, которые не смогли получить лекарство. Такие действия врачей соответствуют требованиям регламента, определяющего, как должны взаимодействовать все участники программы «Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами». Согласно ему, лечебно-профилактические учреждения выписывают лекарственные препараты только в рамках утвержденных объемов и квот.
Но даже при такой системе выписки рецептов происходят сбои. Программа единой региональной информационной системы (ЕРИС) не работает в режиме онлайн. Врач, выписывающий рецепт, не видит в режиме реального времени, есть ли еще препарат в аптеках. Программа обновляется каждые два часа. За это время могут быть выписаны рецепты, которые впоследствии не смогут быть обеспечены реальными препаратами.
СПОСОБЫ ВЫХОДА ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
1. Стационары. Если лекарство вовремя не поступило в аптеку, пациент может получить жизненно необходимый препарат в стационаре. По показаниям. С лукавой формулировкой «в исключительных случаях».
По факту. Ежемесячно получать препарат в стационаре невозможно, так как Фонд ОМС не обязан каждый месяц выделять средства на приобретение льготных лекарств для одного и того же пациента.
2. Перераспределение остатков между муниципальными образованиями. Чиновники от здравоохранения звонят соседям и просят поделиться каким-либо препаратом, который не поступил к ним.
По факту. Способ малоэффективный, поскольку лекарства, дефицитные в одном муниципальном образовании, как правило, востребованы и в другом.
3. Обеспечение федеральной льготы за счет регионального бюджета. Совершенно законная процедура, регламентированная постановлением Правительства РФ № 890.
По факту. Регион, обязанный обеспечивать лекарствами региональных льготников, не тянет в полном объеме еще и федерацию.
4. Купить за свой счет.
По факту. Можно, но никто расходы не компенсирует.
5. Обращение в прокуратуру.
По факту. Эффективно. В России уже созданы прецеденты, когда прокуроры обращались с исками к региональным властям и выигрывали.
Возвращаясь к анекдоту с первой полосы: кефир стоит 30 рублей, а с собой дали 20. За эти деньги можно купить молочный продукт за 20 рублей – не такой полезный, как кефир за 30. А можно не купить ничего, отдав по доброте душевной свои 20 рублей двум другим покупателям, чтобы на кефир по 30 рублей хватило им. Самому же пойти в казенную столовую и попросить стакан кефира у заведующей. Правда, никаких гарантий, что кефир у них – в наличии. А если и есть, заведующая расщедрится только «в исключительном случае». В неисключительном – пейте воду. Продолжение следует.
МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ
Борис Марьяновский, и. о. главного врача МУЗ «Коломенская центральная районная больница», депутат городского Совета депутатов, председатель комиссии по бюджету и финансам:
– Государство продекларировало обеспечение населения льготными лекарствами. В том числе теми, которые стоят серьезных денег. Пациенты никогда не смогут обеспечить себя этими препаратами. Не под силу это и их родственникам, и даже муниципальным образованиям. Несмотря на то, что есть договор между министром здравоохранения Московской области и главами подмосковных городов, из которого следует, что муниципалитеты должны частично оплачивать льготные лекарства, я считаю, что это лукавство. Отдельной строкой финансирование льготных лекарств в коломенском бюджете никогда не пройдет. Нас тут же обвинят в нецелевом расходовании бюджетных средств, и Министерство экономики области не утвердит нам расходную строку на лекарства. Если кому-то из муниципалитетов удалость компенсировать стоимость лекарств за счет собственных средств, это не система, а исключение. А здравоохранению нужна система – стройная и продуманная. Я бы предложил федерации создать фонды и отдать их в муниципалитеты на самоуправление. Но этого делать не станут, потому что коррупционную составляющую никто не отменял, а бюджетные деньги по-прежнему считаются самым лакомым куском. Но ведь фонды могли бы наполняться не только за счет гарантированных государством средств, а и за счет бизнеса. Раньше подобный фонд в городе существовал: за одним столом собирались директора крупных градообразующих предприятий (КБМ, ВНИКТИ, КЩСД, ДСК, ЗТС) и коллегиально решали, кто и чем может помочь коломенскому здравоохранению. Времена изменились: я пытался заручиться поддержкой благотворителей, рассылал «письма счастья» на крупные предприятия с просьбой оказать благотворительную помощь. Должен констатировать: наши «буржуи» жадные.
Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов, член экспертного совета при Правительстве Российской Федерации:
– Субъект федерации несет ответственность за лекарственное обеспечение льготников. Эта ответственность прописана в постановлении Правительства РФ № 890. Речь идет о своевременной оплате органами исполнительной власти субъектов РФ лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых населению по рецептам врачей бесплатно или со скидкой. С нашей точки зрения, исключение может быть сделано только для тех дорогостоящих препаратов, которые могут стоить столько же, сколько составляет весь бюджет здравоохранения области, и они должны оплачиваться федеральным центром. Но правительство таких исключений не делает. За последние четыре года, благодаря в том числе усилиям Лиги защитников пациентов, с исками к властям субъектов федерации в защиту инвалидов в суды пошли прокуроры. Льготник не должен задаваться вопросом, почему ему не хватило лекарств. Об этом ответчик расскажет судье. Есть право – вперед в прокуратуру.
ЦИФРЫ И ФАКТЫ
Около 5000 рублей необходимо выделять на каждого льготника, чтобы снять проблему с лекарственным обеспечением. Сейчас выделяется 604 рубля.
Один раз в год, до 1 октября, каждый льготник имеет право сделать свой выбор: получать бесплатные лекарства или денежную компенсацию. Если льготник в указанный срок не обратился в пенсионный фонд, то пролонгируется решение, принятое им ранее.