На каждом этапе жизни женщины мы сталкиваемся с таким сложным патологическим процессом, как ожирение. В настоящее время имеются большие возможности для проведения терапии, но в гинекологической практике мы часто не учитываем то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождающихся ожирением, основным или первым этапом ведения женщин должно быть уменьшение массы тела.
Лечение ожирения должно быть комплексным. Основными методами терапии являются:
• обучение больных;
• сбалансированное гипо- и эукаллорийное питание;
• физическая нагрузка;
• медикаментозная терапия;
• хирургическое лечение.
Только переход на рациональное сбалансированное питание позволяет добиться стабильной потери избыточной массы тела. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутые результаты и предотвратить развитие рецидива.
Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как и при любом другом хроническом заболевании. В настоящее время установлено, что излечить ожирение лекарственными препаратами невозможно, а поэтому их назначение носит вспомогательный характер и является дополнением к диетическому и физиотерапевтическому методам лечения. Сформулированы основные показания к медикаментозному лечению:
• для облегчения соблюдения диеты;
• как временное мероприятие после начала лечения у некоторых больных с депрессией и больных с пептической язвой, которым трудно соблюдать диету;
• при коротких курсах с 6-месячным и годичным интервалом, для сохранения массы тела после рецидива;
• больным, у которых масса тела при применении диеты не снизилась.
По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:
• снижающие потребление пищи (аноректики): теронак, минифаж, меридиа, прозак, изолипан, тримекс;
• увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики): эфедрин, кофеин, сибутрамин;
• уменьшающие всасывание питательных веществ: ксеникал.
Из анорексигенных средств, или препаратов центрального действия, в на стоящее время на территории России зарегистрирован лишь сибутрамин (Меридиа). В отличие от других препаратов центрального действия меридиа не усиливает синтез нейромедиаторов. Фармакологическое действие препарата заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи. Препарат также стимулирует активность симпатической нервной системы, увеличивая трату энергии аналогично препаратам, повышающим термогенез.
Из препаратов периферического действия для терапии ожирения на сегодня применяется орлистат (ксеникал). Действие ксеникала направлено на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. Жиры расщепляются в кишечнике до моноглицеридов и жирных кислот при участии панкреатической липазы, фосфолипазы и липазы тонкокишечного сока. Непременным условием, обеспечивающим нормальное всасывание жира, является его эмульгирование в тонкой кишке – т.е. образование частиц, размеры которых не превышают 0,5 мкм, что соответствует расстоянию между соседними микроворсинками энтероцитов. Действие ксеникала направлено на подавление активности панкреатической и желудочно-кишечных липаз, вследствие чего жиры пищи остаются нерасщепленными и не могут всасываться через кишечную стенку, таким образом уменьшается их поступление в кровь на 30%, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела.
Несмотря на простоту диагностики ожирения, успехи в профилактике и лечении пока нельзя считать удовлетворительными. Обычная рекомендация “меньше есть и больше двигаться” не способна кардинально помочь больному с ожирением.
Не каждая пациентка, обратившаяся к гинекологу по поводу проблем связанных с нарушениями менструальной и репродуктивной функции, предъявляет жалобы на избыточную массу тела. И не каждый гинеколог владеет методиками обследования и лечения таких больных, несмотря на то, что лечение любой патологии необходимо начинать с уменьшения избыточной массы тела, если таковая имеется.
Здравоохранение экономически развитых стран только начинает нарабатывать подходы к лечению ожирения, отвечающие современным представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги, сделанные в этом направлении, обнадеживают. Однако мы в самом начале пути. Видимо, будущее за программами, направленными на профилактику ожирения в обществе, за серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания, за новыми, патогенетически обоснованными методами лечения.
Экономические затраты на лечение ожирение и сопутствующие ему заболевания очень велики. Сюда относятся как прямые расходы системы здравоохранения, так и непрямые затраты, связанные со снижением трудоспособности и инвалидностью, обусловленными заболеванием. Анализ данных более чем по 17 000 членов медицинской организации в США показал, что прямые затраты на охрану здоровья увеличивались параллельно возрастанию индекса массы тела. В развитых странах прямые расходы на лечение ожирения составляют от 3 до 5% всех расходов на здравоохранение, а также стоимость лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с ожирением также зависит от индекса массы тела.
Таким образом, ожирение является глобальной проблемой, требующей не только внимания со стороны здравоохранения, но и рассмотрения ее на правительственном уровне каждого экономически развитого государства и в первую очередь с позиций репродуктивного здоровья женщины.
Несмотря на отсутствие на современном рынке фармацевтических препаратов “идеального” средства от ожирения, стоит отметить, что применение как препаратов центрального механизма действия, так и препаратов периферического действия оправдано. Еще G. Bray (1979 г.) сказал, что “идеальный” препарат для лечения ожирения должен быть безопасным и пригодным для длительного применения. Если препараты центрального механизма действия дают хороший эффект в начале терапии заболевания, то при применении лекарственных средств периферического действия терапевтическая выгода явно перевешивает побочные эффекты и потенциальный риск. Поскольку ожирение сейчас общепризнанно как состояние, угрожающее здоровью человека, а длительные нехирургические и немедикаментозные методы лечения отсутствуют, то существует высокая потребность в эффективных фармакологических средствах снижения массы тела, которые были бы достаточно безопасны и могли бы применяться достаточно длительное время.