Ассоциированные с рефлюксной болезнью вторичные изменения слизистой оболочки пищевода подразделяются на воспалительные и диспластические. Однако подобная систематизация является условной, поскольку часто отмечается сочетание этих процессов.
Сложность для морфолога, который столкнулся с диспластическими изменениями в слизистой оболочке пищевода состоит в том, что до сих пор нет единого мнения, что же следует считать пищеводом Баррета.
Американская Академия Гастроэнтерологии дает следующее определение ПБ: эндоскопически определяемое изменение эпителия слизистой оболочки пищевода любой протяженности, имеющее гистологическое строение, соответствующее кишечной метаплазии. Европейский Консенсус Гастроэнтерологов (6-й конгресс OESO, 2003) дает несколько более широкое определение: пищевод Барретта — поражение пищевода, при котором происходит замещение нормального плоского эпителия железистым эпителием на участке любой протяженности, располагающемся выше гастроэзофагеального соединения, которое может быть выявлено макроскопически и подтверждено при помощи гистологического исследования.
Так или иначе, суть процесса метаплазии при данной патологии уже хороши изучена. Изменения направлены на замещение восприимчивого к кислоте и дериватам желчи эзофагеального плоского эпителия на более устойчивый цилиндрический. Преобладание в рефлюктате кислого компонента приводит к развитию метаплазии по желудочному типу, щелочного (желчного) – по кишечному.
Тем ни менее, несмотря на значительное количество исследований за последние 20 лет, вопрос о происхождении цилиндрического эпителия в пищеводе Барретта до сих пор не решен. Обсуждаются следующие механизмы:
1) замещение плоского эпителия пищевода растущим вверх желудочным кардиальным; 2) разрастание и трансформация собственных желёз пищевода; 3) дифференцировка базальных клеток плоского эпителия в цилиндрический эпителий при определённых условиях.
В патологических очагах может обнаруживаться эпителий по гистологическому строению соответствующий желудочному кардиальный (секретирующему), желудочному переходному (не секретирующему пищеварительных соков, но обладающему устойчивостью к кислотам) и кишечному (характеризующемуся наличием бокаловидных клеток) эпителию.
Очень часто наблюдается совокупность всех трех признаков, поэтому следует помнить, что вероятность находки бокаловидных клеток при биопсии напрямую зависит от длины эндоскопического сегмента и количества биопсий.
Важным моментом является то, что по различным литературным данным при длинном сегменте 8 биопсий позволяют обнаружить бокаловидные клетки только в 68% случаев. Взятие биопсии в каждом из 4-х квадрантов дистального пищевода, через каждые 2 см, позволяет поднять частоту обнаружения до 94%, однако этот метод является слишком тяжелым и для эндоскописта и для пациента, поэтому в мировой практике на современном этапе придерживаются прицельной биопсии.
Итак, микроскопические находки, ассоциирующиеся с пищеводом Баррета, это, во первых эпителий, соответствующий по своему строению кардиальному:
Цилиндрический эпителий, с секретирующими клетками и ШИК-положительными железами, напоминающими антральные. Поверхностные клетки могут иметь кислую реакцию и окрашиваться алциановым синим, но в отсутствии бокаловидных клеток такая окраска не является признаком кишечной метаплазии. Кроме ШИК-положительных желез могут встречаться островки панкреатической метаплазии. Этот вид диспластических изменений считается прогностически более легким.
Кишечная метаплазия – классика для пищевода Баррета: цилиндрический эпителий с бокаловидными клетками. Наиболее частый вариант – «неполная метаплазия», без клеток Панета. Крипты могут быть переполнены или разрушены у основания, это явление может служить причиной некорректного диагноза дисплазии.
Таким образом, как можно видеть на представленной схеме, в отношении диагностики пищевода Баррета морфологический метод является вспомогательным. Вне зависимости от длины эндоскопического сегмента обнаружение кишечной метаплазии подтверждает эндоскопический диагноз пищевода Баррета. Фрагменты кардиального эпителия при длинном сегменте также являются диагностически значимой находкой. При коротком же сегменте требуются дополнительные верификационные исследования. Обнаружение только лишь париетальных клеток в зависимости от локализации биопсии может указывать либо на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, либо на кардиальную эктопию.
*Немного полезной информации для тех, кто интерисуется итальянской элитной мебелью - итальянские стенки, кухни или спальни можно найти по ссылке
мебель из Италии
** А кроме того, если вы решили, что нужно срочно купить шины, или хотите узнать про шины много нового и интересного - сходите на
http://www.shinawest.ru, не пожалеете!
). Судя по меню планируются литературные конкурсы, что тоже лишним не бывает.
