Cattus_13 все записи автора

СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и половины безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.

Следующие тесты помогут верифицировать диагноз:

• Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки. Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала.

 

• Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III и половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).

 

• Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд. У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.

 

• Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец. Либо, из-за слабости менее выраженной пальцы смыкаются, но исследователю удается легко их разъединить.

Дифференциальная диагностика синдрома карпального канала проводится с:

• артритом карпо–метакарпального сустава большого пальца (поможет рентгенодиагностика)
• шейной радикулопатией (рефлекторные и сенсорные изменения связаны так же с болью в шее)
• диабетической полинейропатией (двусторонний симметричный процесс, но не исключено сочетание полиневропатии и синдрома карпального канала при сахарном диабете)

Принципы терапии мы обсуждали в предыдущей теме (http://www.liveinternet.ru/community/4751246/post223950643/ ). Отдельного внимания достойны следующие пункты:

• Иммобилизация запястья. Существуют специальные приспособления (шины, ортезы), которые иммобилизуют запястье и являются удобными для использования. Иммобилизацию следует проводить хотя бы на ночь, а лучше – на 24 ч (по крайней мере, в остром периоде).
• Хирургическое лечение - при неэффективности консервативного лечения и значительном усилении симптоматики на фоне терапии - заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождении срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии.

 

 

СИНДРОМ КРУГЛОГО ПРОНАТОРА или синдром Сейфарта - ущемление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора. Провоцирующим фактором обычно является значительная мышечная нагрузка в сочетании с длительным сдавлением тканей, в течение многих часов с участием пронатора и сгибателя пальцев. Такие виды деятельности часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов и особенно часто – у гитаристов), стоматологов, спортсменов. Так же синдром может развиваться во время глубокого сна при длительном сдавлении предплечья или плеча партнера (сон в обнимку, когда голова одного человека лежит на руке другого). В этом случае компримируется срединный нерв в табакерке пронатора, или сдавление затрагивает лучевой нерв в спиральном канале при расположении головы партнера на наружной поверхности плеча. В связи с этим для обозначения этого синдрома в зарубежной литературе приняты термины «honeymoon paralysis» (паралич медового месяца, паралич новобрачных) и «lovers paralysis» (паралич влюбленных).
Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей, когда головка ребенка лежит на предплечье во время кормления и долго остаётся в таком положении в связи со сном малыша.

Клинические проявления: боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в пальцы с первого по четвёртый, и ладонь.

Симптом Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).

Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).

При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности на ладонной поверхности первых трех с половиной четвёртого пальцев и ладони. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности первого пальца, тыльной и ладонной поверхности со второго по четвёртый пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатора, как правило, не так выражена, как при прогрессирующих синдромах запястного канала.

 

 

СИНДРОМ КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА  представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала.

Частые причины:

• часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе (аккумулированное травматическое расстройство, синдром чрезмерного использования т.е. нарушение может возникать при обычных часто повторяющихся движениях, чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью, в отсутствие очевидного травматического повреждения)
• травма
• метаболические нарушения

Клинические проявления - боль, онемение. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке, внезапным выпадением предметов при привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.

Диагностика
На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца.
При стертой клинической картине верификации диагноза Синдрома кубитального канала могут помочь следующие тесты:

Тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка.

Эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце.

Тест Фромена. Из–за слабости m. abductor policis brevis и m. flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем.

Тест Вартенберга. Пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман мизинец отводится в сторону, оставаясь снаружи кармана.

Терапия. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д.
Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.
Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву.





СИНДРОМ СУПРАКОНДИЛЯРНОГО ОТРОСТКА ПЛЕЧА (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)
В популяции до 1% случаев наблюдается вариант развития плечевой кости, при котором на ее дистальной антеромедиальной поверхности обнаруживается «шпора» или супракондилярный отросток (апофиз). Из–за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается подобно струне, что делает его уязвимым к поражению.

Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье, имеет почти полное сходство с клиническими проявлениями синдрома круглого пронатора: в зоне иннервации срединного нерва определяются боль, парестезии, снижение силы сгибания кисти и пальцев. В отличие от синдрома круглого пронатора при поражении срединного нерва под связкой Стразера возможна механическая компрессия плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами, а также выраженная слабость пронаторов (круглого и малого).

В диагностике синдрома супракондилярного отростка полезен следующий тест. При разгибании предплечья и пронации в сочетании с формированным сгибанием пальцев провоцируются болезненные ощущения с характерной для компрессии срединного нерва локализацией. При подозрении на то, что компрессия вызвана «шпорой» плечевой кости, показано рентгенологическое исследование.
Лечение заключается в резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки.

 

 

ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ КАНАЛА ГИЙОНА (Туннельный ульнарный синдром) развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в четвёртом–пятом пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.

Дифференциальный диагноз.
 На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность четвёртого–пятого пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.
При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц.