Cattus_13 все записи автора

Менингеальный синдром представляет собой симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек, проявляющийся менингеальными знаками (симптомами) с возможным изменением давления и состава ликвора 

Основные причины:

Менингит.

Следствие инфекционно-воспалительного процесса в оболочках мозга. Иногда развивается как реакция на инородный субстрат в субарахноидальном пространстве, будь то кровоизлияние, контрастный препарат, спинальный анестетик и др.

Менингизм.

Раздражение мозговых оболочек без качественных/количественных изменений ликвора. Менингизм может быть вызван физическими (водная интоксикация, постпункционный синдром, инсоляция), соматическими (интоксикация организма, инфекционные заболевания, кризовые колебания артериального давления, гипопаратиреоидизм и др.) и прочими причинами.

Псевдоменингеальный синдром.

Аналогичная менингеальным знакам симптоматика, возникающая вследствие иных причин: психических, вертеброгенных и др. Само раздражение оболочек отсутствует, есть лишь схожие симптомы, обусловленные другими причинами.

Синдром раздражения мозговых оболочек включает в себя следующие компоненты:

• Головные боли, боли в шейном отделе позвоночника, Фото-, фонофобия  (Усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствуют о раздражении мозговых оболочек. Это менингеальный синдром Манна—Гуревича, описанный немецким невропатологом L. Mann (I866—1936) и отечественным психиатром М.Б. Гуревичем)
• Ригидность затылочных мышц (Следствие рефлекторного повышения то­нуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, при­ближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгиба­телей головы. Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища)
• Лихорадка
  
• Тошнота, рвота
  
• Спутанность, делирий, кома, эпиприпадок
  
• Гиперестезия кожного покрова (Проявлением общей гиперестезии, характерной для раздражения мозговых оболочек, можно признать иногда наблюдаемое при менингите расширение зрачков при любом умеренном болевом воздействии - симптом Перро - который описал французский физиолог J. Parrot, а также при пассивном сгибании головы - зрачковый симптом Флатау - описан польским невропатологом Е. Flatau.)
  
• Раздражительность
  
• Ликворный синдром
  
• Симптом Кернига (Описан в 1882 г. петербургским врачом-инфекцио­нистом В.М. Кернигом, получил заслуженное широкое признание во всем мире. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и колен­ном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследую­щий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением то­нуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон (рис. 32.16). Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. Однако у пожилых людей, особенно при наличии у них мышечной ригидности, может возникнуть ложное представление о положительном симптоме Кернига.)
• Симптом Бикеля - аналог "Кернига" на руках
• Симптомы Брудзинского (щечный симптом — при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе; верхний симптом — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; средний, или лобковый, симптом — при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу;  нижний симптом — попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги )
• Симптом Гийена (при давлении на переднюю поверхность бедра или сжатии передних мышц бедра у лежащего на спине больного менингитом непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах нога на другой стороне)
• Симптом Левинсона (попытка больного менингитом по заданию согнуть голову так, чтобы под­бородок коснулся грудины, иногда сопровождается раскрытием рта)

Признаком раздражения мозговых оболочек может быть и болезненность точек Керера (описал их немецкий невропатолог F. Kehrer, род. в 1883 г.), соответствующих местам выхода основных ветвей тройничного нерва — надглазничные, в области клыковой ямки {fossa canina) и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов. По той же причине возможна и болезненность при давлении на атлантозатылочную мембрану, обычно сопровождающаяся страдальческой мимикой (симптом Кулленкампфа, описал немецкий врач Kullencampf С.)

Австрийский врач Н. Вайсе (Weiss N.) заметил, что в случаях менингита при вызывании симптомов Брудзинского и Кернига происходит спонтанное разгибание 1-го пальца стоп (симптом Вайсса). Спонтанное разги­бание большого пальца стопы и иногда веерообразное расхождение остальных ее пальцев может быть также при надавливании на коленный сустав лежаще­го на спине с вытянутыми ногами больного менингитом — это менингеаль­ный симптом Штрюмпеля, который описал немецкий невропатолог A. Strumpell.

Возможным проявлением менингеального синдрома является симптом Лафоры (заострившиеся черты лица больного), описанный испанским врачом G.R. Lafora (род. в 1886 г.) как ранний признак менингита. Он может сочетаться с тоническим напряжением жевательных мышц (тризмом), который характерен для тяжелых форм менингита, а также для столбняка и некоторых других инфекционных болезней, сопровождающихся выраженной общей интоксикацией. Проявлением тяжело протекающего менингита является и своеобразная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взве­денного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус — напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоночного столба. При раздражении мозговых оболочек возможны симптом Биккеля, для которого характерно почти перманентное пребывание больного с согнутыми в локтевых суставах предплечьями, а также симптом одеяла — тенденция к удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных менингитом даже при наличии измененного сознания. Немецкий врач О. Leichtenstern (1845-I900) в свое время обратил внимание на то, что при менингите перкуссия лобной кости вызывает усиление головной боли и общее вздрагивание (симптом Лихтенштерна).

Надавливание на коленный сустав больного, сидящего в постели с вытя­нутыми ногами, вызывает спонтанное сгибание в коленном суставе другой ноги — это симптом Неттера — возможный признак раздражения мозговых оболочек. При фиксации к постели коленных суставов лежащего на спине больного он не может сесть, так как при попытке к этому спина откидывается назад и между нею и выпрямленными ногами образуется тупой угол — менингеальный симптом Мейтуса.

У больных менингитом иногда после раздражения кожи тупым предметом возникают выраженные проявления красного дермографизма, ведущие к формированию красных пятен (пятна Труссо). Этот признак как проявление туберкулезного менингита описал французский врач A. Trousseau. Нередко в тех же случаях у больных наблюдается напряжение брюшных мышц, обусловливающее втянутость живота (симптом «ладьевидного» живота). В ранней стадии туберкулезного менингита отечественный врач Сырнев описал увеличение лимфатических узлов брюшной полости и обусловленное этим высокое стояние диафрагмы и проявления спастичности восходящего отдела толстой кишки (симптом Сырнева).

Когда больной менингитом ребенок садится на горшок, он стремится опереться руками о пол позади спины (менингеальный симптом горшка). Положителен в таких случаях бывает и феномен «поцелуя колена»: при раздражении мозговых оболочек больной ребенок не может коснуться губами колена.

При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания» : если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» ногами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции.

Французский врач P. Lesage—Abrami обратил внимание, что у детей, больных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхудание и нарушение ритма сердечной деятельности (синдром Лесажа—Абрами).

Описанное выше многообразие симптомов не всегда постоянно, зачастую менингеальный синдром содержит лишь некоторые из них, в рамках определённого процесса. У 2/3 с бактериальным менингитом имеется чёткая триада: лихорадка в сочетании с ригидностью мышц и нарушением сознания. (Помним, что ригидность отсутствует у детей менее 6 мес., а у пожилых спондилёз может затруднить оценку ригидности).

При обнаружении у пациента менингеальных знаков проводим люмбальную пункцию с проведением анализа ликвора, который покажет нам более детально суть патологического процесса. Помимо определения цитоза в ликворе, проводят микроскопию, бактериологическое, серологическое исследования. Для дифференциальной диагностики проводим нейровизуализацию. Совокупность объёма данных, указывающих на менингит, обязывает нас в кратчайшие сроки начать активную терапию этого угрожающего жизни состояния.

Уточнение анамнеза, данных общего осмотра и параклинических методов исследования (в сочетании с отсутствием изменений в ликворе) позволит провести дифференциальный поиск и определить причину менингизма. Чрезмерная инсоляция, которая привела к тепловому удару, или дефицит электролитов при обильном поступлении воды в организм, или даже постпункционный синдром - всё это, наряду с соматическими причинами (интоксикацией любого генеза и др.) может привести к формированию и доминированию в клинической картине менингеального синдрома.