Cattus_13 все записи автора

Спинномозговая жидкость, цереброспинальная жидкость (лат. liquor cerebrospinalis), ликвор — жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга. Как сказал нам однажды преподаватель гистологии, ликвор - единственное не клеточное образование нервной системы.

Служит защитой ЦНС от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза. Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, осуществляет выведение продуктов его метаболизма, в частности лактата и С0₂. Флуктуация ликвора оказывает влияние на вегетативную нервную систему.

Секреция и циркуляция цереброспинальной жидкости

В норме секреция ЦСЖ совершается главным образом сосудистыми спле­тениями, находящимися в желудочках мозга, со скоростью приблизительно 0,35 мл/мин или 20 мл/ч. Есть мнение, что до 30% ЦСЖ продуцируется эпи­телиальными клетками и клетками интерстициальной соединительной ткани, находящимися в стенках желудочковой системы мозга. В сутки продуцируется около 500 мл ЦСЖ. Объем секретируемой ЦСЖ может варьировать в зависи­мости от характера питания, водного режима, колебаний активности физио­логических процессов. ЦСЖ, попадающая в подпаутииное (субарахноидаль-ное) пространство полости черепа через срединную и латеральные апертуры IV желудочка мозга, распространяется по базальным и конвекситальным его отделам, а также по спинальным субарахноидальным пространствам, достигая при этом конечной цистерны (cisterna terminalis), расположенной в нижней части позвоночного канала, и затем перемещается в обратном направлении. В норме перемещение ЦСЖ из конечной цистерны в полость черепа происхо­дит приблизительно в течение 1 ч. Примерно с той же скоростью осуществля­ется распространение ЦСЖ и в противоположном направлении.

Циркуляция ЦСЖ обусловлена перепадами гидростатического давления в ликворных путях, пульсацией внутричерепных артерий, изменениями веноз­ного давления в связи с дыханием, положением тела в пространстве и пр. Из подпаутинного пространства ЦСЖ проникает в глубину щелевидных борозд мозга и в сопутствующие погружающимся в мозговое вещество сосудам пе-риваскулярные и перикапиллярные пространства, а также перицеллюлярные щели, известные как межклеточные пространства Вирхова—Робена. Сущест­вование этих пространств многим исследователям представлялось сомнитель­ным, однако было подтверждено при изучении экстрацеллюлярных маркеров и методом электронной микроскопии. В нормальном мозге они составляют 15-20% объема мозга (Цветанова Е.М., 1986).

Попадающая в подоболочечные пространства ЦСЖ подвергается резорбции, которая совершается главным образом через арахноидальные ворсины пахио-новых грануляций, расположенных на конвекситальноЙ поверхности черепа, их особенно много в парасагиттальной зоне с обеих сторон от сагиттального венозного синуса. Через пахионовы грануляции ЦСЖ перемещается в веноз­ную систему головы. Предполагается дополнительная резорбция ЦСЖ по пе-риневральным пространствам черепных и спинномозговых нервов, а также че­рез капилляры мягкой мозговой оболочки в лимфатическую систему (Дуус П., 1995).

Продукция ЦСЖ и ее резорбция в норме достаточно сбалансированы, что способствует поддержанию относительного постоянства объема ЦСЖ в лик­ворных путях. В норме общий объем ЦСЖ в полости черепа и позвоночного канала у новорожденного составляет 15—20 мл, у годовалого ребенка — 35 мл, у взрослого человека — приблизительно 140 мл, 30 из которых находится в спинномозговом субарахноидальном пространстве, в частности в конечной цистерне. Полная замена ЦСЖ в норме у взрослого человека происходит в течение 5—7 ч, т.е. 4—5 раз в сут.

 

 

Состав ликвора в норме

Показатель	Нормальное значение
Давление ЦСЖ	70-200 мм вод.ст.  //  0,686-1,96 кПа
Относительная плотность	1,005-1009
Осмотическое давление	295-300 мосм/л
Лейкоциты	0,0-6,0 в 1 мм3  //  (0,0-6,0) • 106
Эритроциты	0,0-6,0 в 1 мм3  //  (0,0-6,0) • 106
Лимфоциты	60-80%  //  0,60-0,80 ед.
Моноциты	20-40%  //  0,20-0,40 ед.
Общий белок	12-45 мг%  //  0,12-0,45 г/л
Железо	3,2-24,2 мг%  //  0,58-4,33 мкмоль/л
Калий	2,6-2,9 мэкв/л  //  2,6-2,9 ммоль/л
Кальций	1,8-2,7 мэкв/л  //  0,9-1,35 ммоль/л
Медь	14,99-15,9 мг%  //  2,36-2,5 мкмоль/л
Натрий	135-155 мэкв/л  //  135-155 ммоль/л
Неорганический фосфор	1,2-2,5 мг%  //  0,4-0,8 ммоль/л
Хлориды	115-125 мэкв/л  //  115-125 ммоль/л
Бикарбонат	22,0-25,0 мэкв/л  //  22,0-25,0 ммоль/л
рН	7,30-7,40
рСО2	40,0-52,0 мм рт.ст.  //  5,32-6,9 кПа
Р02	40,0-53,0 мм рт.ст.  //  5,32-7,1 кПа
Глюкоза	45,0-70,0 мг%  //  2,4—4,4 ммоль/л
Лактат	9,0-25,2 мг%  //  1,0—2,8 ммоль/л
Пируват	0,57-0,31 мг%  //  65—150 мкмоль/л
Общие липиды	1,0-2,0 мг%  //  10,0-20,0 г/л
Холестерол	0,45-0,54 мг%  //  12,0-14,0 мкмоль/л
Общие свободные аминокис­лоты	1,05-1,2 мг%  //  750-850 мкмоль/л
Креатинин	0,5-1,1 мг%  //  44,0-95,0 мкмоль/л
Молочная кислота	0,1-0,3 мг%  //  6,0-18 мкмоль/л
Мочевина	6,0-33,3 мг%  //  1,0-5,5 ммоль/л
Азот мочевины	2.8-15,4 мг%  //  1,0—5,5 ммоль/л
Аммиак	20,2-34,0 мг%  //  11,86-20,0 мкмоль/л

Собственно, о таблице. Количество веществ, определяемых в ликворе - огромно, и запоминать эти нечеловеческие цифры, хоть и можно, но не нужно. Достаточно знать основные показатели,  определяемые в вашей лаборатории, практически повсеместно это плотность, количество клеток, белка, глюкозы, и изредка - электролиты. Для остльного можно иметь распечатку с показателями. Через двойной слэш ( // ) записаны показатели в единицах принятой системы и единицах СИ. Дело в том, что приходится иногда встречаться с отображением одних показателей в принятых единицах, а других - в СИ, на одном бланке. По количественным и качественным изменениям ЦСЖ можно судить о ряде заболеваний.

Патологические изменения ЦСЖ

Кровь в ЦСЖ и соответствующие изменения ее цвета и состава — постоян­ный признак субарахноидального и возможное проявление внутримозгового кровоизлияний. Однако при небольших паренхиматозных кровоизлияниях и при геморрагических инфарктах (чаше возникающих после эмболии сосудов мозга) состав ЦСЖ в первые часы и даже дни может оставаться нормальным. В таких случаях кровь постепенно просачивается в ЦСЖ и выявляется в ко­нечной цистерне иногда лишь спустя 48 ч и более после возникшего кровоиз­лияния.

Диагностические ошибки возможны в связи с попаданием крови в ЦСЖ в результате повреждения иглой при поясничном проколе сосуда, обычно вены, эпидурального венозного сплетения. Чтобы определить/исключить подоболочечное кровоизлияние от «путевой» крови, ЦСЖ собирается в несколько (3—6) про­бирок. При «путевой» крови в каждой последующей пробирке окрашивание ЦСЖ выражено меньше; при этом соответственно уменьшается и содержание элементов крови (в частности, количества эритроцитов). При подоболочечном или внутри мозговом кровоизлиянии цвет ЦСЖ во всех пробирках будет оди­наковым.

Надежным признаком внутримозговой геморрагии является ксантохромия ЦСЖ, возникающая через 2-4 ч после кровоизлияния в связи с  деградацией гемоглобина из распадающихся эритроци­тов. Выявить ксантохромию можно после центрифугирования ЦСЖ в ее надосадочной части в пробирке. Однако надо иметь в виду, что при попадании в пробирку «путевой» крови в процессе поясничного прокола ксантохромия ЦСЖ может также выявляться, если, конечно, ЦСЖ не была своевременно отцентрифугирована и отделена от осадка.

При ксантохромии ЦСЖ оранжевого или кофейно-желтого цвета, который может быть обусловлен наличием в ней оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина. Эти три пигмента происходят из гемоглобина. Гемоглобин красный, а после разведения — оранжевый, он выходит из подвергающихся лизису эритроцитов и трансформируется в упомянутые пигменты. Сначала глобин отделяется от гема, который при участии гемоксидазы превращается в били­рубин, цвет которого желтый. Цвет метгемоглобина при разведении меняется от кофейного до темно-желтого. Этот продукт гемоглобина — следствие его редукции и появляется в ЦСЖ главным образом при наличии гематом.

Ксантохромия определяется разными способами: самый простой из них ви­зуальный, пользуясь им, принято выделять 3 степени ксантохромии: слабую, среднюю и выраженную. Для уточнения наличия и определения количества в ЦСЖ гемоглобина и билирубина проводят специальные химические реакции и прямую спектрографию.

При внутричерепных кровоизлияниях ксантохромия возникает при попа­дании крови в ЦСЖ; является в таких случаях следствием наличия в ЦСЖ гемоглобина и продуктов его распада, проявляется через 2 ч в 70% случаев, а через 6 ч — в 90% и сначала характеризуется оранжевым цветом. Через 4—8 дней оранжевый цвет ЦСЖ трансформируется в желтый, который постепенно исче­зает в течение 12—40 сут. Средняя продолжительность ксантохромии — 22 дня.

Свершившееся в недавнем прошлом кровоизлияние подтверждают следую­щие факты:

1)  при повторном поясничном проколе на другом уровне ЦСЖ равномерно окрашена кровью;

2)  эритроциты в окрашенной кровью ЦСЖ оседают в пробирке медленно (более 2 ч), а при «путевой» крови — быстро (в течение первых 15—20 мин);

3)  в ЦСЖ могут быть обнаружены продукты распада фибриногена и фибри­на, которые отсутствуют в случае наличия «путевой» крови;

4)  ЦСЖ остается ксантохромной и после центрифугирования, тогда как при «путевой» крови в ЦСЖ после центрифугирования жидкость над осадком бесцветна;

5)  присутствие метгемоглобина и оксигемоглобина в ЦСЖ, выявляемое при ее прямой спектрофотометрии, — признак кровоизлияния;

6)  В ЦСЖ соотношение лейкоциты/эритроциты при наличии в ней «путе­вой» крови составляет 1—2 на 1000, а при истинном кровоизлиянии 5—100 на 1000, так как при нем обычен плеоцитоз как следствие раздражения мозговых оболочек;

7)  в субарахноидальном пространстве число клеток в ЦСЖ повышено, при этом имеют место нейтрофилия, активирование клеток мононуклеарной фа­гоцитарной системы, выявляются промоноциты, моноциты, эритрофаги и гемосидерофаги;

8)  в первые 4—6 ч после субарахноидального кровоизлияния содержание в ЦСЖ лактата увеличенное, соотношение лактат/пируват выше нормы, при «путевой» крови эти изменения отсутствуют;

9)  при радиоизотопном исследовании можно установить, что проницае­мость гематоликворного барьера (ГЛБ) при «путевой» крови в ЦСЖ остается нормальной, а при кровоизлиянии — изменяется.

Ксантохромия может быть следствием застоя крови в мозговых сосудах, главным образом в венах и венулах, при котором гемоглобин и в меньшей степени оксигемоглобин проникают в ЦСЖ. В таких случаях ксантохромия сопровождается значительным повышением содержания белка в ЦСЖ, как это имеет место при блокаде спинномозговых ликворных путей. Этим объясняют­ся выявляемые при блоке спинномозговых ликворных пространств глобулиновые реакции Панди и Нонне—Апельта, при этом количество белка в ксантохромной ЦСЖ может быть настолько большим (до 10 г/л и более), что полученная при поясничном проколе ЦСЖ тут же свертывается в желе.

Ксантохромия в ЦСЖ возможна и при желтухе, если содержание билирубина в сыворотке крови превышает 170 мкмоль/л. При желтухе и метастазах меланомы в мозговые оболочки цвет ЦСЖ может быть близким к коричневому.

Наличие более 200 лимфоцитов в 1 мкл ЦСЖ вызывает ее помутнение. Чтобы определить цитоз (количество лейкоцитов) в ЦСЖ при наличии в ней примеси крови, следует на каждые 700 эритроцитов из общего числа лейкоци­тов в ЦСЖ вычесть 1 клетку. Этот расчет оправдан при нормальном составе крови, при анемии в него должны вноситься коррективы.

Улиц, получающих антикоагулянты, и у больных с геморрагическим диатезом поясничный прокол может быть сопряжен с определенным риском (провокация подоболочечного кровоизлияния). Антикоагулянты в связи с этим в случае не­обходимости следует вводить не раньше чем через час после пункции. Вместе с тем при тромбоцитопении количество тромбоцитов в периферической крови свыше 40 000 считается достаточным для выполнения поясничного прокола без значительного риска возникновения геморрагии.

Плеоцитоз в ЦСЖ обычно является следствием раздражения мозговых обо­лочек, воспалительных процессов в ЦНС (энцефалит) и в мозговых оболочках (менингит). Особенно большим плеоцитоз может быть при различных формах гнойного менингита (несколько тысяч лейкоцитов в 1 мкл), при этом характер­на клеточно-белковая диссоциация (количество клеток в ЦСЖ увеличено в боль­шей степени, чем белка). Содержание клеток в ЦСЖ следует исследовать сразу же после ее получения в процессе поясничного прокола, так как в условиях комнатной температуры уже через 30 мин цитоз в ЦСЖ уменьшается вдвое.

Менингеальный синдром, при котором в ЦСЖ выявляется лимфоцитарный плеоцитоз при нормальном содержании глюкозы и хлоридов, указывает на наличие у больного серозного менингита и известен как менингеальный синдром Симмондса. При карциноматозе мозговых оболочек плеоцитоз обычно не превышает 100 клеток в I мкл. Нейтрофильный плеоцитоз характерен для бактериального (гнойного) менингита.

Выявление в ЦСЖ эозинофилов — признак паразитар­ных заболеваний.

Содержание в ЦСЖ белка в норме не превышает 0,45 г/л. Выраженная белково-клеточная диссоциация (количество белка увеличено в большей степени, чем клеток) может указывать на наличие опухоли внутричерепной или внутрипозвоночной локализации. Наиболее высокое содержание белка в ЦСЖ, полученной при поясничном проколе, наблюдается при экстрамедуллярных опухолях, блокирующих спинномозговые ликворные пространства выше уров­ня поясничного прокола. Из внутричерепных опухолей наиболее высокий уровень белка в ЦСЖ отмечается при невриноме VIII черепного нерва и при менингиомах. При опухолях мозга гиперпротеинорахия — следствие застойных процессов в ликворных путях и попадания в них продуктов обмена и распада опухоли. Особенно выражена при внутрипозвоночных новообразованиях, бло­кирующих спинномозговые ликворные пути.

Повышение содержания в ЦСЖ белка (гиперпротеинорахия) возможно так­же при синдроме Гийена—Барре, при воспалении мозговых оболочек, нервных корешков. Увеличен уровень белка, хотя и в меньшей степе­ни, чем цитоз при гнойном менингите. При нейросифилисе обычно значитель­но повышается содержание глобулиновой фракции, что сказывается увеличени­ем коэффициента Кафки (соотношение концентраций глобулинов в ЦСЖ... хотя нейросифилиса мы уже давно не видели).

Появление при туберкулезном менингите фибриногена в ЦСЖ ведет, в част­ности, к тому, что в оставленной в штативе на сутки в пробирке с ЦСЖ в ней образуется пленка («паутинка»).

При опухолях конского хвоста возникает застойная ксантохромия в сочетании с таким высоким содержанием белка (до 10—20 г/л), что полученная при поясничном проколе ЦСЖ сразу же свертыва­ется в желе {синдром Фруана).

При геморрагических инсультах содержание белка в ЦСЖ может быть по­вышено до 1,5—2 г/л. При паравертикулярных внутримозговых гематомах с прорывом крови в желудочковую систему количество белка в ЦСЖ может достигать 8—9 г/л.

Существенные изменения концентрации белка в ЦСЖ при кровоизлияниях в полость черепа наблюдаются только в тех случаях, когда количество эритро­цитов в ней превышает 16 666 в 1 мкл. Уменьшение содержания в ЦСЖ белка (гипопротеинорахия) обычно наблюдается при гидроцефалии.

Уровень глюкозы в ЦСЖ равен приблизительно половине от содержания ее в крови (возможны колебания в пределах 40-70%). Снижение содержания глюкозы — возможный признак туберкулезного, бактериального, грибкового менингита, канцероматоза или саркоматоза мозговых оболочек.

Снижение количества глюкозы в ЦСЖ (гипогликорахия) — возможный признак менингита, особенно характерный для туберкулезного и острого гной­ного менингита. Резкое снижение уровня глюкозы в крови и в ЦСЖ может быть следствием гиперинсулинизма, спровоцированным, в частности, опу­холью поджелудочной железы. Количество глюкозы у больных сахарным диабетом увеличивается адекватно повышению уровня глюкозы в крови.

В норме ЦСЖ стерильна, поэтому выявление в ней любых микроорганиз­мов — признак внедрения инфекции. В уточнении клинического диагноза большое значение могут иметь результаты посева ЦСЖ, бактериологические, вирусологические и серологические исследования. Практика показывает, что при поясничном проколе в большинстве случаев достаточным является сле­дующий скрининговый набор тестов: определение давления ЦСЖ, ее цвета и прозрачности, концентрации в ней белка и клеток, уточнение характера клеток; при плеоцитозе определяют в ЦСЖ содержание глюкозы. Более подробным анализ ЦСЖ должен быть при клинической картине менингита, особенно у детей, а также у больных с рассеянным склерозом и у пациентов с признаками иммунодепрессии. При диагностике нейросифилиса проводятся серологичес­кие исследования крови и ЦСЖ (реакция Вассермана и более информативные трепонемные тесты РИФ и РИФТ).

 

 

Цереброспинальная жидкость и гематоэнцефалический барьер

В настоящее время отрицается существование ликворно-мозгового барьера и в связи с этим признается свободная диффузия экстрацеллюлярной жид­кости в ЦСЖ и обратно, что объясняет практически идентичный состав этих жидкостей. В то же время признается существование гематоликворного барье­ра (ГЛБ), который рассматривается как часть гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), отделяющего мозг и ЦСЖ от крови. Морфологической базой ГЭБ признаются эндотелий мозговых капилляров, эпителиальные клет­ки мембран паутинной оболочки (арахноидальных мембран) и внугрижелудоч-ковых сосудистых сплетений.

Начало изучению ГЭБ было положено в 1885 г. P. Erlich (1854—1915), кото­рый после внутривенного введения в эксперименте анилиновых красок не об­наружил окрашивания вещества мозга, и A. Goldman в 1909 г., наблюдавшим окрашивание мозга после введения краски (трипанового синего) в ликворные пути. Термины ГЛБ и ГЭБ предложила в 1921 г. Л.С. Штерн (1878-1968).

ГЭБ обладает специфической проницаемостью для определенных молекул. Кислород и двуокись азота, вода и алкоголь проходят через ГЭБ практически свободно, для многих молекул проницаемость почти обратно пропорциональ­на их молекулярной массе. Легко проходят через ГЭБ вещества, растворимые в липидах, тогда как проникновение макромолекул и полярных веществ, не­растворимых в липидах, сильно затруднено. Существует активный транспорт через ГЭБ ионов органических кислот, щелочей, которые стабилизируют со­став ЦСЖ и экстрацеллюлярной жидкости мозга. Билирубиново-альбуминовые комплексы в физиологических условиях почти не проходят через ГЭБ. Эндотелиальные нуклеозидфосфатазы связаны с транспортом ионов, а гамма-глугамилтранспептидаза, вероятно, способствует проведению через ГЭБ аминокислот и пептидов. В сосудистых сплетениях существуют специальные транспортные системы для витаминов: аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина и др. Белки транспортируются главным образом путем фильтрации, ультрафильтрации и везикулярного транспорта. Переход глюкозы через ГЭБ происходит путем облегченной диффузии без затраты энергии (Цветанова Е.М., 1986).

Таким образом, важной функцией ГЭБ и ЦСЖ является поддержание гомеостаза в ЦНС. ГЭБ пропускает из плазмы крови в мозг то, что ему необ­ходимо, и защищает ЦСЖ и мозг от многих попадающих в кровь факторов, которые могут оказывать токсическое действие на нервную ткань, хотя иногда ГЭБ становится преградой для проникновения в ликворные пути и в мозг некоторых лечебных препаратов, в частности антибиотиков, которые плохо растворяются в липидах (пенициллин и др.). Проницаемость ГЭБ для лекарс­твенных средств определяется многими факторами, в частности размером и конфигурацией их молекул, их способностью связываться с белками плазмы, растворимостью в липидах, состоянием ионизации при соответствующей ве­личине рН окружающей биологической жидкости.

В области гипоталамуса в ГЭБ имеются своеобразные «окна», через кото­рые проникают составные части плазмы и воздействуют на расположенные в прилежащих к ним мозговых структурах осморецепторы и хеморецепторы. Это обеспечивает адекватную реакцию рецепторов на раздражители, поддержание таким образом относительного гомеостаза в организме. Особенности функций ГЭБ определяют приблизительно одинаковое осмо­тическое давление в ЦСЖ, в мозге и в крови.