doctor1000 (БУДЬ_ЗДОРОВ) все записи автора

Несколько десятилетий назад диагноз рак означал неминуемый смертный приговор. В последнее время, с развитием современной науки уровень успешного лечения рака значительно вырос. Современные  химиопрепараты,  применяемые в лечении этого недуга, не только позволяют значительно читать далее

Алена_ЛиСаша (БУДЬ_ЗДОРОВ) все записи автора

- Мифы и правда об антибиотиках.
- Как разводить порошки для приготовления инъекционных растворов.
- Антибиотики группы пенициллина (оспен, ампиокс, оспамокс, флемоксин, амоксиклав и др.).
- Антибиотики группы цефалоспоринов (рефлин, цефазолин, кефзол, цефалексин, оспексин, дурацеф, зинацеф, зиннат, фортум, клафоран и др.).
- Бета-лактамные антибиотики: антибиотики группы карбапенемов (тиенам); антибиотики группы монобактамов (азактам).
- Антибиотики группы тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин, юнидокс, метациклин).
- Антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин).
- Антибиотики макролиды и азалиды (эритромицин, олететрин, сумамед, клацид, макропен, рулид, ровамицин и др.).
- Антибиотики группы левомицетина.
- Антибиотики группы линкомицина (линкомицин, линкоцин, далацин Ц).
- Антибиотики группы рифампицина.
- Антибиотики разных групп (полимиксина М сульфат, тробицин).
- Монурал - новое слово в лечении циститов (фосфомицин трометамол).

Сульфаниламиды
- Мифы и правда о сульфаниламидах.
- Бисептол и его синонимы.
- Взаимодействие сульфаниламидных препаратов с лекарственными веществами.

Алена_ЛиСаша (БУДЬ_ЗДОРОВ) все записи автора

---

Миф: Все лекарства - антибиотики

Часто антибиотиками называют различные противомикробные средства, в том числе и сульфаниламиды. Но антибиотики, в основном природного или полусинтетического происхождения, а сульфаниламиды - абсолютно синтетические препараты, и их сила, и механизм воздейсвия на бактерию, и на организм в целом значительно отличается от антибиотиков. Особенности лечения сульфаниламидами и мифы о них - тема для другой статьи, которая, я надеюсь, вскоре будет опубликована на сайте.

Миф: Антибиотиками можно лечить все заболевания - только когда есть инфекция:

• возникают симптомы инфекционного процесса
• по результатам проведенных анализов

• нет, т.к. обычные антибиотики практически бесполезны, если причина заболевания - вирусы, грибки, простейшие (например, амебы). Антибиотики действуют против бактерий. Грипп, ОРЗ, различные простуды - в большинстве случаев как раз и вызываются вирусами, антибиотики могут быть полезны, когда болезнь перейдет в бактериальную стадию.
• Антибиотики не так уж безвредны, чтобы их назначать при каждом чихе. Если речь идет о серьезной инфекции с которой организм не может сам справиться, то антибиотики - правильное решение.

• Антибиотики убивают или повреждают бактерию. Если нет бактерии, нет инфекции, то что им убивать, а побочные эффекты могут проявиться.

• У бактерий существует т.н. латентный период, когда они уже в организме, но еще не проявляют себя как враги. В этот период нет симптомов, но многие современные анализы могут их обнаружить. После 11 сентября в США наблюдалось уникальное явление - дефицит препарата "Ципробай" - многие его начали принимать для профилактики сибирской язвы. Еще пример - противотуберкулезные антибиотики могут назначить членам семьи больного туберкулезом. Так что из правил есть и исключения. Эти исключения обычно касаются тех случаев, если инфекция легко передается и существует опасность для жизни.

Миф:Добрая тетенька-соседка сказала, что это хорошее лекарство и ей всегда помогает, то лучше буду слушать "бывалого человека", чем идти к врачу - они там как понавыписывают всякого

Крайне вредная позиция. Похожие симптомы могут быть при разных заболеваниях, подобрать правильно препарат крайне непросто, важно с первых дней не запускать болезнь, не допускать хронизации болезни, не усложнять жизнь собственной печени всякими химическими веществами.

Миф: У антибиотиков нет побочных эффектов

При приеме антибиотиков зачастую наблюдаются аллергические реакции, дисбактериоз, токсческое действие на внутренние органы и плод, угнетение имммунитета, при внутривенном и внутримышечном введении могут быть болезненные ощущения в месте введения.

Миф: Антибиотики можно принимать время от времени, не зависимо от курса лечения

Если в организме недостаточная концентрация действующего вещества, погибают только слабые микроорганизмы, а остальные не погибают, а приспосабливаются к этому препарату, возникают мутации, в дальнейшем у бактерий возникает устойчивость к этому виду антибиотика, приходится искать ему замену. Первый антибиотик - пенициллин сейчас потерял свое значение, т.к. подавляющее большинство микробов приспособилось, выработало фермент, который его разрушает - так называемую "пенициллиназу". Концентрация лекарства зависит от правильного подбора антибиотика, его дозировки, частоты и продолжительности курса лечения - для успешного лечения важны компетентность врача, но и пунктуальное выполнение его предписаний. Так наука до сих пор и движется - выискивая все новые антибиотики, полусинтетические и синтетические, увеличивая дозы, а бактерии все приспосабливаются, и никто не знает когда закончится этот бой.

Из всего этого следует, что при антибиотикотерапии соблюдать курс лечения и частоту приема препарата очень важно. Принимать эти препараты меньше чем следует, реже, чем следует - бактерии приспосабливаются, выздоровления не наступает, если слишком долго - повышается вероятность побочных эффектов, чаще возникают аллергии.

Часто встречаются 2 крайности в отношении к этим препаратам, которые я ежедневно наблюдала, работая в аптеке:

1. ложный страх - это антибиотики, я их принимать ни за что не буду, они слишком вредны для здоровья

2. слишком фривольное отношение - а что у вас есть из антибиотиков? ну тогда дайте что-нибудь: а то у меня что-то горло побаливает.

К тому же в последние время все чаще назначают более сильные антибиотики, особенно детям - это связано, скорее всего, все с теми же мутациями бактерий, с доступностью более сильных препаратов, с явной и скрытой рекламой фирм-производителей и дистрибьюторов.

По материалам aptechka.by.ru

Алена_ЛиСаша (БУДЬ_ЗДОРОВ) все записи автора

ЭНДРЮ ЧЕТЛИ. ПРОБЛЕМНЫЕ ЛЕКАРСТВА
10. Антибиотики
Кризис с антибиотиками

В сентябре 1989 г. из Шрирампура, штат Махараштра (Индия), пришло сообщение о более 500 случаев заболевания брюшным тифом. В 83% случаев бактерии, вызывавшие брюшной тиф, были устойчивы к хлорамфениколу - спасительному лекарству, которое в Индии было основным средством в лечении брюшного тифа. Почти половину пациентов составляли дети. Сообщалось о 12 смертельных случаях, жертвами трех из них стали дети. На национальной конференции Индийской педиатрической академии в июне 1990 г. были заслушаны доклады со всей страны о похожих случаях. Также прозвучало напоминание о том, что многие годы фармацевтические фирмы продвигали хлорамфеникол и комбинированные продукты со стрептомицином для лечения острой диареи. На конференции утверждалось, что в результате такого неуместного использования хлорамфеникола появилась устойчивость к нему, что и было причиной смерти больных брюшным тифом [1].

Когда впервые были созданы антибиотики, их считали "волшебными пулями", которые должны были радикально изменить лечение инфекционных заболеваний. Однако сейчас эксперты с беспокойством отмечают, что золотой век антибиотиков закончился.

Как действуют антибиотики

Антибиотики обычно описывают либо как бактерицидные (они убивают бактерии), либо как бактериостатические (они замедляют рост бактерий и позволяют иммунной системе уничтожить бактерии). Например, антибиотики группы бета-лактамов являются бактерицидными, поскольку они подавляют синтез клеточных оболочек бактерий. Без клеточных оболочек бактерии погибают. Другие антибиотики вмешиваются в химические процессы, происходящие внутри клетки, что в свою очередь ведет к смерти бактерий.

Новейший тип антибиотиков - хинолоны - действуют на фермент внутри бактерий, который обеспечивает, чтобы длинные нити ДНК могли уместиться внутри маленькой бактериальной клетки. В результате ДНК бактерий разматываются, бактерии теряют способность делиться или вырабатывать ферменты, необходимые для нормальной жизнедеятельности, и впоследствии умирают.

"Мы можем оглянуться на эру антибиотиков просто как на проходящий этап в истории медицины, как на эру, когда растрачивались огромные природные ресурсы, а микробы оказались умнее людей" [2].

"Неясно, как долго имеющиеся у нас сейчас лекарства будут полезными... В отдельных местах (особенно в больницах) у нас осталось несколько или совсем не осталось альтернатив [3]."

"Постоянное введение на рынок новых противомикробных средств, многие из которых являются ничем иным, как несущественными химическими модификациями, поставило в тупик лиц, назначающих медикаменты [4]."

Один профессор медицины и фармакологии так описал главную причину появления столь обескураживающего множества антибиотиков: "быстрое развитие бактериальной резистентности к любому соединению, получившему широкое использование " [5].

Устойчивость к антибиотикам

Специальная международная группа, изучающая устойчивость к антибиотикам, считает, что хотя антибиотики спасли и улучшили больше жизней, чем любой другой класс медикаментов, их применение "запустило в движение крупнейшее вмешательство в генетику популяции, которое когда-либо видела наша планета. Результаты этого вмешательства видны в распространении генов, устойчивых к антибиотикам, во всех популяциях бактерий в мире [6]." Это изменение, хотя и не видимое невооруженным глазом, оказало на здоровье людей такое же глубокое влияние, как и сами антибиотики [7]. Один исследователь отмечает, что "резистентность к противомикробным средствам стала глобальной проблемой, в значительной степени влияющей на здравоохранение в развитых и развивающихся странах" [8].

Некоторые бактерии от природы резистентны к отдельным антибиотикам, но часто эта устойчивость приобретается. Бактерии становятся устойчивыми, когда включают "фактор устойчивости" в свои гены, чтобы нейтрализовать действие антибиотиков. Этот фактор может быстро передаваться другим бактериям, переносясь на небольших кусочках генетического материала, называемых плазмидами. Иногда устойчивые гены также могут упаковываться в элементы ДНК, называемые транспозонами, что позволяет им перепрыгивать с одного участка ДНК на другой. Множественная резистентность - когда бактерии устойчивы сразу к нескольким антибиотикам - также может передаваться от одного вида другому [9]. Механизмы устойчивости могут включать: изменения, происходящие внутри клетки бактерии и оказывающие влияние на восприимчивость к антибиотику; изменения в стенке клетки, которые затрудняют атаку антибиотиков; увеличение скорости, с которой антибиотик проникает в клетку или выводится из нее, что уменьшает время воздействия антибиотика и его эффективную концентрацию внутри клетки; или производство фермента, который делает антибиотик неэффективным [10]. Хотя поначалу устойчивые бактерии встречались только в городских больницах, сейчас они обнаруживаются везде. Они могут распространяться на соседние и даже отдаленные страны: микроорганизмы не признают границ. "Наши бактерии принадлежат уже не только нам. Можно сказать, что мы их сбрасываем, выделяем и другим образом распространяем в окружающую среду, где они становятся частью общей массы [11]." Это быстрое распространение означает, что все больше людей не реагируют на антибиотики, которые прежде были эффективными.

Основные группы антибиотиков

Пенициллины
включает следующие лекарства: амоксициллин, ампициллин, ампициллин с сульбактамом, бензилпенициллин, клоксациллин, коамоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой), флуклоксациллин, метициллин, оксациллин, феноксиметилпенициллин.

Цефалоспорины
цефаклор, цефадроксил, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефокситин, цефпиром, цефсулодин, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон, цефуроксим, цефалексин, цефалотин, цефамандол, цефазолин, цефрадин.

Пенициллины и цефалоспорины - вместе с антибиотиками монобактамом и карбапенемом - вместе известны как антибиотики бета-лактамы. Другие антибиотики бета-лактамы включают: азтреонам, имипенем (который обычно применяют в комбинации с циластатином).

Аминогликозиды
амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.

Макролиды
азитромицин, кларитромицин, эритромицин, йозамицин, рокситромицин.

Линкозамиды
клиндамицин, линкомицин.

Тетрациклины
доксициклин, миноциклин, окситетрациклин, тетрациклин.

Хинолоны
налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, эноксацин, флероксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, темафлоксацин (изъят в 1992 г.).

Другие
хлорамфеникол, котримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол), мупироцин, тейкопланин, ванкомицин.

Примечание: Формально под термином «антибиотики» понимают только те вещества, которые вырабатываются микробами. Следовательно, такие антибактериальные или противомикробные средства, как сульфаниламиды, хинолоны и триметоприм, строго говоря, не антибиотики. Однако они включены в эту главу в рамках общего обсуждения.

Возросшее применение любого антибиотика "неизбежно" вызывает увеличение устойчивых бактерий[12]. Например, у детей, ранее принимавших антибиотики, возрастает вероятность обнаружения штаммов Haemophilus influenzae, устойчивой к ампициллину [13]. Однако резистентность к антибиотику возможна и реально существует у людей, ранее не подвергавшихся воздействию данного антибиотика [14].

Исследование Программы ВОЗ за надлежащую технологию медицинской помощи (НТМП) выявило корреляцию между возникновением бактерий с множественной лекарственной устойчивостью и практикой потребления антибиотиков. В рамках исследования проводился сбор данных об уровнях устойчивости, объеме национального потребления и распределении потребления аминогликозидов между больничными и небольничными структурами в 12 странах. Задача второго исследования заключалась в том, чтобы рассмотреть использование антибиотиков в лечении тонзиллита, которое - по мнению ВОЗ/НТПМ - по меньшей мере в 50% случаев не является надлежащим. В первом исследовании был сделан вывод о том, что "возросшая частота и распространение резистентных штаммов бактерий является результатом ненадлежащего использования антибиотиков как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Следовательно, срочно требуется предпринять сконцентрированные и решительные действия для разработки национальной и глобальной политики надлежащего применения антибиотиков [15]."

Возможной причиной драматического увеличения в Венгрии за 15-летний период с 1975 по 1989 штаммов Streptococcus pneumoniae, устойчивых к пенициллину, было "бесконтрольное, необдуманное и частое введение пенициллина и его производных." Ученые, исследовавшие этот феномен, призвали принять политику по антибиотикам, которая включала бы в качестве одного из наиболее эффективных способов ограничение использования противомикробных средств для предотвращения дальнейшего распространения устойчивых штаммов [16].

Исследователи, рассматривающие проблемы резистентности среди штаммов S.pneumoniae в Испании, сделали вывод о необходимости двух существенных мер для улучшения ситуации: "тщательнейшее наблюдение за резистентностью и строгий контроль за использованием антибиотиков" [17].

На совещани рабочей группы ВОЗ в Западно-Тихоокеанском регионе обнаружилось, что бактериальная устойчивость является проблемой в Австралии, Брунее, Китае, Гонконге, Японии, Малайзии, Новой Зеландии, Папуа-Новая Гвинея, на Филиппинах, в Южной Корее, Сингапуре и Вьетнаме. Совещание призвало к созданию в данном регионе информационной сети для мониторинга ситуации [18].

Устойчивость уносит жизни и деньги

Неспособность лечить инфекции обычным антибиотиком выбора (или любым другим лекарством) может обернуться катастрофой. Гонорея, дизентерия, пневмония, менингит и тяжелые госпитальные инфекции - у всех может быть смертельный исход.

Гонорея сейчас рассматривается как одна из главных проблем здравоохранения во всем мире. В развивающихся странах гонорея, вызванная устойчивыми штаммами Neisseria gonorrhoeae, стала гиперэндемичной [19]. В промышленно развитых странах тоже наблюдается увеличение устойчивых штаммов [20].

Виды бактерий

Большинство бактерий состоит из одной клетки; каждая имеет защитную оболочку. Их классифицируют и распознают по свойствам их клеточных оболочек. Это обычно проявляется при помощи метода окраски, разработанного Х. Грамом в 1884 г. Грамположительные бактерии легко окрашиваются первым красителем, а грамотрицательные - не окрашиваются.

Бактерии также можно классифицировать по их форме. Кокки - круглые, бациллы имеют форму палочек, а спирохеты - спирали. Если кокки выстроены в прямую линию, их называют стрептококками; если они в виде грозди, тогда их называют стафилококками. Диплококки встречаются парами.

По другой классификации бактерии делятся на тех, которым требуется свободный кислород в воздухе - аэробов, и которым он не требуется - анаэробов. У анаэробных и аэробных бактерий во многих инфекциях общая роль. Как анаэробы, так и аэробы могут быть и грамположительными, и грамотрицательными. Анаэробные бактерии особенно часто встречаются в голове и шее, верхних духательных путях, нижнем отделе желудочно-кишечного тракта, половых органах и иногда - в коже и мягких тканях. Их роль в инфекциях не всегда признается, частично по причине сложностей с подтверждением диагноза, так как необходимо собрать и перевезти образцы в "безвоздушном" контейнере, чтобы не допустить загрязнения аэробными бактериями. Несколько антибиотиков очень "широкого спектра", введенных в практику в последние годы, весьма малоактивны в отношении анаэробных патогенных микроорганизмов; это важно учитывать, когда такие средства предлагаются в качестве монотерапии при смешанных инфекциях.

Некоторые бактерии, особенно те, которые живут в кишечнике человека, играют существенную роль в его жизни. Например, некоторые из них синтезируют витамины. Неразборчивое использование антибиотиков широкого спектра действия может уничтожить эти полезные бактерии.
Источники: Styrt, B. and Grobach, S.L., «Recent developments in the understanding of the pathogenesis adn treatment of anaerobic infections», parts one and two, New England Jornal of Medicine, Vol 321, No 4, 27 Jul 1989, pp240-6 and Vol 321, No 5, 3 Aug 1989, pp298-302.

Возросла устойчивость к антибиотикам, которые стандартно используются для лечения дизентерии. В целом, большинство штаммов шигеллы, обнаруженных в различных странах, в настоящее время резистентны к тетрациклину и сульфаниламидам. Сообщается о возрастающей устойчивости как к ампициллину, так и к котримоксазолу в Азии, Африке и Северной Америке; также поступают сообщения о некоторой устойчивости к налидиксовой кислоте. Ожидается, что в тех группах населения, где распространено использование налидиксовой кислоты, будет наблюдаться быстрый рост широкомасштабной устойчивости [21].

Резистентность к стандартно используемым антибиотикам является особенно тревожным фактором для детского здоровья. Более 90% инвазивных заболеваний у детей младшего возраста составляют инфекции, вызываемые H.influenzae типа b (Hib). В их число входят менингит и пневмония [22]. В большинстве развивающихся стран менингит ассоциируется с высоким уровнем смертности - в некоторых местах вплоть 70% [23].

Staphylococcus aureus представляет особенную угрозу для больниц, где он может инфицировать и убивать хирургических больных, которым была сделана пересадка кожи или органов; он также может вызывать пневмонию, менингит, септицемию и менее серьезные инфекции - такие как фурункулез и абсцессы. Этот микроорганизм был описан как "один из наиболее способных приспосабливаться патогенных микроорганизмов человека" [24], поскольку он может приобретать устойчивость практически ко всем имеющимся антибиотикам. В одном исследовании 106 штаммов метициллин-устойчивого S.aureus (MRSA) из 21 страны обнаружилось, что более 90% из них были резистентны также к гентамицину, тобрамицину, нетилмицину, амикацину, стрептомицину и эритромицину. Устойчивость к хинолону, ципрофлоксацину была найдена у 17%. Эти результаты были названы "озадачивающими", так как антибиотик имел новую структуру и лишь недавно был введен в клиническую практику [25].

Один эксперт отмечает, что устойчивость бактерий к антибиотикам является "большим препятствием для лечения инфекционных заболеваний, которое оборачивается не только неудачами в терапии, но и ростом расходов" [26]. Было подсчитано, что в США устойчивость к антибиотикам приводит к дополнительным ежегодным затратам на сумму в более 100 миллионов долларов [27]. Но есть и иные затраты - в человеческом выражении. Инфекции, вызываемые резистентными бактериями, чаще ведут к затяжным заболеваниям, частой и более длительной госпитализации и более высокой смертности [28].

Фармацевтическая промышленность вряд ли может утверждать, что не осознает проблему резистентности. Только в 1988 г. журнал Scrip, который пишет о новостях в фармацевтической промышленности, опубликовал 8 статей об устойчивости к антибиотикам [29]. В медицинских журналах большинство статей об антибиотиках по крайней мере затрагивают вопрос устойчивости. Некоторые данные обобщены в
таблице 10.1.
Таблица 10.1. Примеры сообщений о резистентности к антибиотикам

Надлежащее и ненадлежащее использование в промышленных странах

Использование антибиотиков широко распространено в промышленно развитых странах. В Швеции между 1987 и 1988 гг. назначение антибиотиков возросло на 12% [30]. В Великобритании один из каждых шести рецептов выписывается на антибиотики [31]. В Австралии антибиотики составляют 17-20% от всех назначаемых лекарств [32], и в 1986 г. амоксициллин был самым назначаемым из всех лекарств [33]. В 1988 г. в США чаще всего назначался Амоксил (амоксициллин) фирмы Beecham [34]. В 1986 г. в США около 35% из 57,8 миллиона рецептов для детей в возрасте до трех лет были выписаны на средства против инфекций [35].

Многие данные указывают на то, что противомикробные средства часто используются ненадлежащим образом [36]. Комитет по вопросам здравоохранения и общественной политики Американского Колледжа врачей утверждает, что вплоть до 64% назначений антибиотиков в больницах являются ненужными или включают неподходящие дозировки [37]. В целом, результат нескольких исследований, проведенных в США, позволяет предположить, что 40-60% всех антибиотиков назначаются ненадлежащим образом [38]. Часто антибиотики неправильно назначают при легких инфекциях [39] или для лечения обычной простуды [40], вызванной вирусом. Обследование врачей в США показало, что 60% из них назначали антибиотики для лечения простудных заболеваний [41]. В Великобритании около трети всех стационарных пациентов получают по крайней мере один антибиотик и примерно в половине этих случаев антибиотик назначается ненадлежащим образом [42]. Канадское исследование обнаружило, что не менее трети, а возможно даже половина антибиотиков назначались в больницах ненадлежащим образом [43]. В Италии огромные объемы продаж антибиотиков в 1989 г. (1,2 млрд. долларов США) побудили Министерство здравоохранения Италии выступить с комментарием, что такое огромное потребление "к сожалению, подтверждает неразборчивое и часто неоправданное применение антибиотиков для лечения зачастую легких инфекций" [44]. В Австралии ежегодно можно было бы сэкономить более 3 миллионов австралийских долларов, если бы врачи назначали лекарства согласно рекомендациям врачебного консенсуса для лечения тонзиллита и инфекций мочевого тракта. Микробиолог др. Кен Харви [Ken Harvey] говорит, что "нынешняя ситуация, видимо, является результатом того, что непрерывное образование по вопросам терапии было оставлено на усмотрение фармацевтической промышленности" [45].

Ненадлежащее использование ограниченных антибиотиков было выявлено в 22 из 73 случаев, прослеженных в недавнем исследовании в Новой Зеландии, что обернулось дополнительными расходами на сумму 3282 новозеландских доллара (2202 доллара США). Самым распространенным недостатком было назначение антибиотиков в профилактических целях на слишком длительный срок. Другие исследования показали, что 31-66% антибиотиков используются ненадлежащим образом. По мнению профессора Джона Смита [John Smith] из университета Отаго, необходимо издать руководство по назначению антибиотиков, чтобы помочь врачам справиться с "нарастающей лавиной" новых и более дорогих антибиотиков [46].

В США "необходимость ограничить количество антибиотиков, которые врач будет использовать на стандартной основе" наглядно подтверждается списком из 92 антибактериальных препаратов в Настольном справочнике врача издания 1990 г. [47]. Примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит 16 антибиотиков [48].

Неправильное использование антибиотиков также увеличивает опасность побочных эффектов. Они могут быть специфичными (например, хлорамфеникол может поражать костный мозг; неомицин - почки), или вызываться повышенной чувствительностью или аллергическими реакциями. Более того, нарушение антибиотиками баланса микроорганизмов в теле человека может привести к суперинфекциям или чрезмерному росту дрожжевых клеток, грибков и бактерий. Обычно эти состояния нетяжелые, но могут перейти в серьезные или даже смертельные. Их сложно лечить, и чаще они случаются при использовании антибиотиков широкого спектра действия (эффективные против широкого разнообразия бактерий), у детей в возрасте до трех лет и у пожилых людей [49]. Большинство классов антибиотиков могут оказывать определенное неблагоприятное воздействие на оплодотворяющую способность мужской спермы [50].

В США исследование 1898 г. выявило, что 2% из 6546 поступлений детей в общие или специальные детские отделения (включая новорожденных и детей с раковыми заболеваниями) было вызвано неблагоприятными реакциями на лекарства. Среди 8 лекарств, которые чаще всего являлись причиной таких реакций, было 3 антибиотика: ампициллин, амоксициллин и котримоксазол. Исследование в 1985 г. выявило, что главными неблагоприятными реакциями на антибиотики в 4244 курсах педиатрической амбулаторной фармакотерапии были желудочно-кишечные нарушения и сыпи. В исследовании также отмечалось, что 64% педиатрических амбулаторных рецептов были на антибиотики [51].

Ненадлежащее использование в развивающихся странах

Угроза инфекций в странах третьего мира на фоне бедности, неудовлетварительного питания, плохих санитарных и жилищных условий означает, что антибиотики должны играть потенциально важную роль в улучшении медицинской помощи. В недостаточно развитых странах большая доля бюджета на медикаменты тратится на антибиотики и противопаразитарные средства. Часто на антибиотики тратится больше денег, чем на какой-либо иной класс лекарств [52].

Тем не менее, как и в промышленных странах, антибиотики эффективны только тогда, если правильно их использовать. В реальной жизни это отнюдь не так. "В развивающихся странах антибиотики в основном используются ненадлежащим образом; лекарства, отпускаемые без рецепта, используются в течение слишком короткого срока, в слишком низкой дозе или без соответствующего показания" [53].

На фармацевтическом рынке стран третьего мира имеется много противодиарейных препаратов, содержащих антибиотики (неомицин, стрептомицин, хлорамфеникол, сульфаниламиды). По мнению ВОЗ, "антибиотики не действуют на большинство организмов, вызывающих диарею. Они редко помогают, и в конечном итоге могут ухудшить состояние некоторых людей. Их неразборчивое использование может увеличить устойчивость некоторых микроорганизмов-возбудителей к антибиотикам. Кроме того, антибиотики стоят дорого, так что деньги расходуются напрасно. Поэтому антибиотики не должны использоваться в качестве стандартного средства" [54].

ТАБЛИЦА 10.2. Удельный вес (в %) антибиотиков в общем объеме фармацевтического рынка отдельных стран

Др. Эфраин Марголис [Efrain Margolis], профессор профилактической и социальной медицины, говорит, что в Уругвае одна из причин ненужного использования антибиотиков - это влияние коммерческой рекламы. Показания, перечисленные фирмами-изготовителями, очень часто выходят за основной спектр использования конкретного антибиотика [55]. Др. Марголис отмечает ошибочное использование антибиотиков при вирусных инфекциях и указывает на "бурное" использование антибиотиков во время эпидемий гриппа. В Уругвае также имеется много комбинированных антибиотиков, несмотря на международные рекомендации, где предпочтение отдается монокомпонентным препаратам.

В странах третьего мира среди врачей распространено чрезмерное и ненадлежащее назначение антибиотиков. Например, в Нигерии исследование выявило, что ненадлежащими были 33% назначений в государственной и частной больнице [56]. Советники регионального бюро ВОЗ для стран Среднего Востока отмечают, что на Среднем Востоке чрезмерное назначение часто объясняется неточным диагнозом и отсутствием у работника здравоохранения уверенности в себе, наряду с желанием угодить пациенту [57].

Др. Абдулла Ассад [Abdulla Assad], директор фармацевтической службы в Кувейте, говорит, что стране срочно необходима ясная политика по рациональному использованию антибиотиков. Он призвал глубже изучить схемы развития резистентности к антибиотикам в Кувейте и ужесточить меры контроля за назначением и отпуском антибиотиков. Др. Ассад говорит, что сейчас врачи назначают антибиотики, не зная, устойчивы ли к ним патогенные организмы; они также назначают антибиотики в больших количествах, чем это необходимо [58].

Если допустить, что диагноз выявляет лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию, следует использовать "наиболее эффективное, наименее токсичное средство с самым узким спектром действия", чтобы "уменьшить проблемы, связанные с терапией широкого спектра, а именно - выбор устойчивых микроорганизмов и суперинфекцию" [59]. Однако, многие люди не обращаются к врачу и диагноз им не ставится. Они просто ссвободно покупают антибиотики, отпускаемые без рецепта. Это широкомасштабное самолечение, часто при помощи наименее эффективного средства в неправильной дозе, считается важным фактором в развитии бактериальной устойчивости в развивающихся странах [60]. Исследование в Нигерии выявило, что все 500 из обследованных членов общества и 73% из 500 студентов университета признали, что по крайней мере один раз принимали антибиотики против разнообразных симптомов без консультации с врачом [61]. В Форталезе, Бразилия, обследование аптек, обслуживающих население с низким уровнем доходов выявило, что при острых инфекциях дыхательных путей стоящие за прилавком работники стандартно рекомендовали антибиотики [62].

Антибиотики для животных

Около половины всех антибиотиков, выпускаемых в США, используются для животных с целью профилактики или лечения болезни, или при кормлении скота для стимулирования роста [63]. Фермеры уже давно знают, что антибиотики могут увеличивать вес здоровых животных без потребления большего количества корма [64]. Самые типичные стимуляторы роста - тетрациклины, которые находятся в группе наиболее сильных лекарств, провоцирующих возникновение и отбор устойчивых организмов. В 1985 г. в США свыше 90% лекарств, применяемых для животных, использовались без участия ветеринара. Распространена практика, когда работники фермы покупают антибиотики непосредственно в магазинах, где продается корм для скота, или у других поставщиков; ветеринаров вызывают лишь тогда, если после лечения животных антибиотиками возникают проблемы [65].

Клинические испытания

Чувствительность бактерий к конкретному антибиотику в лаборатории не обязательно означает, что этот антибиотик будет эффективным в клинической практике. Например, в лабораторных тестах (in vitro}, Helicobacter pylori проявляет чувствительность к большинству антибиотиков (пенициллину, ампициллину, цефалоспоринам, макролидам, хинолонам, аминогликозидам, тетрациклином и нитроимидазолам), кроме ванкомицина, триметоприма и сульфаниламидных препаратов. Однако, опыт клинического использования различных противомикробных средств принес особенно большие разочарования, особенно когда эти лекарства назначались в виде монотерапии [1]. Аналогичным образом, не все противомикробные средства, которые in vitro активны в отношении Shigella, эффективны на практике. Следовательно, "эффективность лекарства может быть оценена только в хорошо поставленных клинических испытаниях" [2].

В прошлом эффективность, определяемая в контролируемых клинических испытаниях, была единственным фактором, влиявшим на назначение антибиотиков. Однако, данные об эффективности редко подчеркиваются в сегодняшних отчетах о клинических испытаниях новых антибиотиков, по той простой причине, что анализ результатов почти всегда показывает терапевтическую эквивалентность, а не превосходство новых соединений по сравнению с уже существующими стандартными режимами [3]. Количество исследованных пациентов обычно слишком мало, чтобы показать какое-либо отличие в эффективности [4].

Один эксперт заявил, что быстро расширяющаяся группа антибиотиков бета-лактамов привела к "постоянно растущей лавине бумаг с описанием исследований, которые слишком часто бывают плохо спланированы и сомнительным образом проведены" [5].

Антибиотики широко, но безуспешно использовались у животных для предотвращения инфекционной диареи, вызываемой сальмонеллами. Перенос резистентной к антибиотикам сальмонеллы от животных к людям отмечался в 38 вспышках, которые американские центры по контролю заболеваемости расследовали между 1971 и 1983 гг. [66]. Совет охраны природных ресурсов объявил в 1985 г., что в США ежегодно 300 смертей и 270000 отравлений сальмонеллами прослеживаются до исходной причины - использование тетрациклина и пенициллина в качестве стимуляторов роста у животных. В 1964 г. в Великобритании было зарегистрировано всего 4500 случаев пищевого отравления сальмонеллами; к 1983 г. эта цифра достигла 17000 [67].

В Нигерии ветеринарные медикаменты продаются и используются без особого контроля, что, возможно, породило популяцию устойчивых бактерий у животных. Присутствие остаточных антибиотиков в мясе, молоке и их продуктов представляет потенциальную опасность для людей. Употребление этих остаточных веществ в пищу вызывало кожные аллергические реакции, тошноту, рвоту, анафилактический шок и даже смерть. Термическая обработка и замораживание оказывает на эти остатки минимальных эффект. Устойчивость к антибиотикам была обнаружена у таких бактерий, вызывающих пищевые отравления, как Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens. Была проведена определенная эпидемиологическая связь между S.typhimurium у телят и пищевым отравлением у людей. По мнению представителей факультета ветеринарной медицины университета Нигерии, разумное использование антибиотиков, просвещение населения об угрозах для здоровья при необоснованном использовании лекарств в скотоводстве, и забой скота в гигиенических условиях - все это поможет снизить резистентность бактерий к лекарствам у человека и животных [68].

Четверо британских исследователей назвали "тревожными" данные, свидетельствующие о возрастании устойчивости бактерий сальмонеллы у домашней птицы к хинолонам нового поколения, используемым для лечения сальмонеллеза у людей. Ученые сказали, что "следует обдумать, давать ли животным хинолоны, такие как энрофлоксацин" [69].

Огромный рынок

Мировой рынок антибиотиков в 1991 г. составлял 15,5 миллиарда долларов США [70], и, согласно оценкам, предположительно достиг 22 миллиардов к 1993 г. [71], а к 2000 г., возможно, 40 миллиардов долларов США [72]. В США в 1989 г. более 1,1 миллиарда долларов было потрачено только на 5 новых, дорогих антибиотиков для перорального использования: ципрофлоксацин (Ципро производства фирмы Miles/Bayer), норфлоксацин (Нороксин фирмы Merck Sharp and Dohme), амоксициллин/клавуланат (Аугментин фирмы SmithKline Beecham), цефуроксим аксетил (Цефтин фирмы Glaxo) и цефаклор (Цеклор фирмы Eli Lilly). Общий рынок антибиотиков в США оценивается примерно в 6 миллиардов долларов в год [73].

Усилия фармацевтических фирм, направленные на завоевание большой доли этого огромного мирового рынка антибиотиков являются важным фактором в неправильном использовании этих лекарств.

"Поскольку фармацевтическая промышленность ориентирована на прибыль, она пытается увеличить продажу антибиотиков. Это достигается либо увеличением объема (что ведет к ненужному назначению), либо увеличением в производстве удельного веса дорогих антибиотиков, которые обычно не являются лекарствами выбора. Поэтому сомнительно, чтобы в данном контексте можно было бы достичь оптимального назначения [74]."

Рис. 10.1


Рис. 10.2


Рис. 10.3


Связь между рекламой и неправильным использованием очевидна. Например, в Северной Ирландии в 1987-88 гг. был отмечен резкий рост назначений пивампициллина после нескольких лет снижения использования; этот рост совпадал с местной кампанией по продвижению на рынок, организованной производителем [75]. Крупнейшая в США Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ), которой руководят потребители, недавно поместила антибиотик группы хинолона ципрофлоксацин в свой фармакологический справочник, с указанием особых критериев для использования. Аналитическая группа ОПЗ, отвечающая за содержание справочника, была озабочена возможным ненадлежащим назначением лекарства "вследствие интенсивного маркетинга этого средства, который мог создать у врачей представление, что оно является самым подходящим лекарством для большинства инфекций" [76]. Один комментатор описывает это как типичный подход промышленности к рекламной деятельности: "В то время как напечатанный жирным шрифтом рекламный текст убеждает использовать их продукт "вслепую", в мелком шрифте воплощен дух консервативной практики. Эта классическая двойная идея, т.е. "используй наш продукт без раздумий" и "используй наш продукт только с большой осторожностью", типична для циркулярных документов с информацией о назначении, рассылаемых многими фармацевтическими фирмами [77].

Между июлем и декабрем 1988 г. 9 из 17 нарушений Кодекса правил Австралийской ассоциации фирм-изготовителей фармацевтических препаратов касались антибиотиков. В рекламе Кефлекса (цефалексина) фирмы Eli Lilly "содержался намек на то, что Кефлекс был первым лекарством выбора при тонзиллите, несмотря на то, что внизу мелким шрифтом это отрицалось." Реклама фирмы Wellcome ее продукта Септрин (котримоксазол) была названа "вводящей в заблуждение" в том, что касалось утверждений об устойчивости; тогда как во втором рекламном тексте не было включено предупреждение об использовании пожилыми людьми. Брошюра под названием "Котримоксазол", изданная фирмой Roche, при рассмотрении оказалась "плохо составленной и вводящей в заблуждение"; аналогично реклама бактрима (котримоксазола) и вся рекламная кампания по его продвижению была названа "несбалансированной и вводящей в заблуждение путем скрытых намеков и опущений". Реклама фирмы Glaxo продукта Цепорекс (цефалексин) содержала научно неподтвержденные утверждения об эффективности. Реклама фирмы Beecham продукта Аугментин (амоксициллин) была признана "вводящей в заблуждение"; а еще в одной рекламе Beecham препарата Флоксапен (флуклоксациллин) употреблялись "безосновательные преувеличения" [78].

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Антибиотики группы пенициллина - возможно, самые известные из всех - включают ряд ценных антибиотиков, которые при надлежащем использовании очень эффективны. Мировой объем продаж пенициллинов в 1988 г. составил 3 миллиарда долларов США [79]. В последние годы популярность набирает амоксициллин, сходный с ампициллином. Продажи ведущего фирменного препарата Амоксила (амоксициллина) выросли с 404 миллионов в 1988 г. до 436 миллионов долларов США в 1990 г.; а продажи Аугментина (комбинации амоксициллина и клавуланата) увеличились с 427 до 793 миллионов долларов США [80].

Как ампициллин, так и амоксициллин широко назначаются при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, инфекциях мочевого тракта (таких как цистит) и других инфекциях. Часто они используются ненадлежащим образом - по неправильным показаниям, в неправильной дозировке и в течение неправильного периода времени. Зачастую они используются для заболеваний, которые лучше лечатся бензилпенициллином или пенициллином V [81].

В рекламном материале о продукте фирмы Smith Kline Эскайциллине (ампициллине), распространявшемся в 1989 г. в Бангладеш, утверждалось, что этот антибиотик действует "чрезвычайно успешно" против широкого круга инфекций. Цитировались исследования, которые, как утверждалось, показали уровень успешного лечения свыше 90% при респираторных инфекциях; 100% при цистите; 88% при брюшном тифе; 95% при гонорее; 86% при бактериальной дизентерии; и 88,4% при бактериальном энтерите. Увы, но цитируемые исследования относились соответственно к 1963, 1964, 1964, 1963, 1963 и 1967 годам - прошло уже от 22 до 25 лет. Это несколько противоречит формулировке в Кодексе фармацевтического маркетинга Международной Федерации ассоциаций фирм-изготовителей фармацевтических препаратов (IFPMA), в которой говорится, что предоставляемая фирмами информация "должна основываться на современной оценке всех имеющихся научных доказательств" [82].

Ни один препарат группы пенициллина не должен приниматься при тривиальных инфекциях или пациентами, у которых ранее была аллергическая реакция. Около 5-15% населения может быть аллергична к пенициллинам или цефалоспоринам [83].

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Родственные пенициллинам цефалоспорины являются антибиотиками широкого спектра. Они произвольно классифицируются на "поколения" - согласно дате их появления, и по спектру их деятельности, особенно против грамотрицательных бактерий. Они похожи друг на друга по своим действиям и "имеются мало абсолютных показаний для их использования" [84].

Scrip оценил мировой рынок цефалоспоринов в 1988 г. в 6,8 миллиардов долларов США [85]. Согласно сообщению Фроста и Салливана [Frost & Sullivan], объем европейского рынка цефалоспоринов в 1991 г. был равен 1,2 миллиарда долларов США [86]. Один исследователь утверждает, что в последнее время потребление цефалоспоринов "так резко возросло, что можно сравнить его с первоначальной реакцией на появление пенициллина. Устойчивые в цефалоспорину микроорганизмы, безусловно, будут продолжать процветать [87]."

Поколения цефалоспоринов

ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ
Инъекционные: цефалотин, цефазолин, цефаприн
Пероральные: цефалексин, цефадроксил, цефрадин

ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ
Инъекционные: цефамандол, цефоницид, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефметазол
Пероральные: цефаклор, цефуроксим, аксетил

ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ
Инъекционные: моксалактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефоперазон, цефтазидим
Пероральные: цефиксим

Американская медицинская ассоциация [АМА] в 1980 г. заявила, что "очень активное продвижение [цефалоспоринов] и широкое терапевтическое применение непропорционально их значению в противоинфекционной терапии" [88]. Шесть лет спустя АМА высказала мнение, что хотя цефалоспорины в целом эффективны и широко используются, препараты первого и второго поколений обычно "не считаются антибиотиками первого выбора для лечения большинства инфекций, поскольку имеются равноэффективные и менее дорогие альтернативные средства". Что касается цефалоспоринов третьего поколения, "требуются дополнительные клинические исследования, чтобы показать, что они так же надежны, как уже проверенные терапевтические средства" [89]. В одном тщательном анализе делался вывод, что "опубликованные сообщения о клинических испытаниях не показали преимущества пероральных цефалоспоринов над менее дорогими альтернативными средствами в лечении большинства инфекций, при которых они показаны. Рекомендуется резервировать пероральные цефалоспорины, особенно более новые и дорогие, для терапии второй и третьей очереди, в случаях, когда амоксициллин, пенициллин V или TMP/SMX (котримоксазол) неэффективны или вызывают гиперчувствительные реакции [90]."

Большинство независимых рекомендаций сводятся к тому, что цефалоспорины следует использовать "только для строго определенных показаний. Чрезмерное использование способствует появлению резистентных микроорганизмов, и качественные, дорогие лекарства расходуются напрасно [91]." Поэтому "следует хранить ограниченные запасы этих средств, цефалоспоринов третьего поколения, а их использование должно жестко контролироваться, согласно политики в области антибиотиков" [92].

Они широко используются в хирургической практике, особенно для профилактики хирургических инфекций [93]. И это несмотря на мнение о том, что "цефалоспорины играют незначительную роль в качестве первоочередной терапии при хирургических госпитальных инфекциях" [94].

Они "не обязательно являются лекарствами выбора при какой-либо педиатрической инфекции", хотя они обеспечивают полезные альтернативы лечения во многих ситуациях. Общее правило педиатрической практики заключается в том, что "должны использоваться средства более узкого спектра и менее дорогие" [95].

АМА вторит этим словам, говоря об общем использовании цефотаксима (фирменное название - Клафоран), или других цефалоспоринов третьего поколения [96]. Она также подчеркивает, что "необходимы дополнительные клинические исследования, прежде чем можно будет дать конкретные рекомендации по использованию". Фирма Hoechst менее сдержанна в своих рекомендациях врачам в Таиланде использовать Клафоран, "когда вы должны быть правы с самого начала" [97]. Клафоран был ведущим лекарством Hoechst в 1984 г. с объемом продаж в 223 миллиона долларов США, что составляло около 10% общего оборота фирмы от продажи фармацевтических препаратов [98], и остался самым продаваемым лекарством фирмы с уровнем продаж в 400 миллионов долларов США в 1990 г. [99] и 8,5% общего фармацевтического оборота.

Реклама Glaxo в 1990 г. ее продукта Фортум (цефлазидим) в Пакистане была драматичной по своему обращению: "Нет времени для попытки, нет места для ошибки. Не делайте ошибок при серьезных инфекциях... Фортум действует хорошо - с самого начала." На заднем фоне рекламы был повторяющийся список 16 бактерий, в отношении которых лекарство было активно; однако повторяющиеся названия бактерий создавали впечатление, что этот антибиотик имел практически беспредельный спектр действия [100].

Другая реклама Glaxo в этом же издании подкрепляет идею о широком охвате и применении ее продукта Цепорекса (антибиотика цефалексина). В этой рекламе показаны соединенные руки младенца и старого человека, а заголовок гласит: "С ранних дней до осенних лет, антибиотик на все времена года - Цепорекс [101]." При таком продвижении неудивительно, что в медицинской литературе появляются заявления о том, что "цефалексин, безусловно, используется чрезмерно" [102].

Идея, которую пытаются донести эти фирмы, заключается в следующем: не ждите результатов лабораторных анализов на чувствительность. Продвижение такого рода поощряет то, что было определено как "закручивающийся в спираль эмпиризм" в медицине. Однако, как указывает врач в медицинском колледже Robert Wood Johnson в Нью-Джерси, США, "если врач не начинает срочную терапию антибиотиками у фебрильного, но устойчивого иммунокомпетентного пациента без опознаваемой инфекции, это почти никогда не является серьезной ошибкой, даже в присутствии скрытой бактериальной инфекции" [103].

ХИНОЛОНЫ

Хинлолоны (или фторохинолоны) занимают место среди новейших синтезированных антибиотиков, хотя первый синтезированный хинолон - налидиксовая кислота (Невиграмон, Неграм) - существует уже много лет. Налидиксовая кислота используется при лечении некоторых инфекций мочевыводящих путей и шигелловой дизентерии, несмотря на ее часто встречающиеся побочные эффекты и легкость, с которой развивается устойчивость к ней [104].

В 1990 г. хинолоны составляли примерно 15% всемирного рынка антибиотиков [105]. Согласно Frost & Sullivan [106], в 1991 г. их продажи в Европе оставляли 600 миллионов долларов США. По данным клиницистов США, ежедневно американцы тратят 700000 долларов на ципрофлоксацин. В 1989 г. ципрофлоксацин был четвертым среди самых назначаемых антибиотиков в США, с более 5 миллионами рецептов на общую сумму в 248 миллионов долларов. "Ошеломляющая популярность" ципрофлоксацина частично объясняется мощным маркетингом. В первые шесть месяцев 1988 г. ципрофлоксацин был вторым наиболее рекламируемым продуктом в медицинских журналах в США [107].

Продвижение ципрофлоксацина также нашло значительное отражение в журналах и руководствах по назначению в развивающихся странах. Не все рекламные материалы отвечали наилучшим интересам здоровья населения. Когда фирма Bayer на Филиппинах начала продвигать свой продукт Ципробей (ципрофлоксацин), она опубликовала рекламу, где утверждалось, что "Ципробей одинаково эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий [108]." Однако, лабораторные тесты показали, что активность ципрофлоксацина в отношении грамположительных бактерий была слабее. Позднее Bayer признала, что реклама была неточной и обещала прекратить ее использование. Тем не менее, фирма отказалась разослать врачам письма с разъяснением этой ошибки.

С течением лет рекламная деятельность очень изменилась. Например, в тексте на двух страницах, рекламирующем Ципробей в Таиланде, говорилось: "Неизвестные патогены, смешанные инфекции, проблемные микроорганизмы... Ципробей проникает прямо в очаг инфекции." Заголовок содержал еще одну идею: "Выдающаяся бактерицидная активность широкого спектра", а перечень показаний был похож на "кто есть кто" эпидемиологии: "Инфекции дыхательных путей, среднего уха, носовых пазух, глаз, почек и мочевых путей, половых органов (включая гонорею), брюшной полости (напр., бактериальные инфекции желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, перитонит), кожных и мягких тканей, костей и суставов; кроме того, септицемия, инфекции у пациентов с пониженными защитными силами организма, селективная деконтаминация кишечника [109]." К 1991 г. рекламные тексты в африканских журналах были еще более упрощены под всеобъемлющим заголовком: "Антибиотическое лечение бактериальных инфекций", а перечень показаний остался прежним, за исключением добавленнной в скобках фразы "(вызываемых чувствительными микроорганизмами)" после слова "инфекции" [110]. Реклама успешно действует: в 1990 г. объем мировых продаж Ципробая (ципрофлоксацина) достиг 800 миллионов долларов США [111].

Эффективность норфлоксацина была доказана в инфекциях мочевых путей, включая гонококковые инфекции. Однако, концентрации этого лекарства вне мочеполового тракта обычно намного ниже значений, необходимых для успешного лечения системных инфекций [112]. Кроме этого, хинолоны неактивны в отношении Chlamydia trachomatis, которая часто сопровождает другие болезни, передающиеся половым путем; следовательно, хинолоны не могут применяться как монолекарственная терапия при уретрите [113]. Авторы одного недавнего обзора сказали, что "мы не считаем, что они являются окончательным средством выбора для какой бы то ни было специфичной инфекции" [114].

В 1988 г. реклама продукта фирмы Ranbaxy Норбактина-400 (норфлоксацина) в Индии включала обнадеживающее - но ложное - утверждение: "развитие резистентности - неизвестно" [115]. Профессор медицины и фармакологии подчеркивает, что «При правильном использовании фторохинолоны могут быть эффективными в течение многих лет. Если же они используются неправильно среди населения, в домах для престарелых и в больницах, то возможен быстрый отбор резистентных изолятов.... Резистентность к одному из новых фторохинолонов вызывает резистентность ко всем лекарствам этой группы, включая и те, которые еще находятся в первой фазе исследования» [116].

К 1989 г. в Канаде были обнаружены пенициллин-устойчивые штаммы Neisseria gonorrhoeae, которые были также резистентны к норфлоксацину. Источники этих инфекций были прослежены до сексуальных контактов на Филиппинах и Таиланде. В других сообщениях между 1988 и 1990 гг. также были выявлены изоляты N.gonorrhoeae, устойчивые к хинолону, на Филиппинах, в Великобритании и Испании [117].

В больнице университета Уппсала, Швеция, начиная с 1986 г. все взрослые пациенты, которым делалась пересадка костного мозга, перорально получают антибиотик группы хинолона, ципрофлоксацин, в качестве профилактики бактериальной инфекции. С 1987 г. увеличивается число штаммов S.aureus, устойчивых к ципрофлоксацину. К 1989 г. у почти половины таких пациентов обнаружили резистентные штаммы, несмотря на защитные изоляционные меры [118].

В последнее время исследования в нескольких странах подтвердили возрастающие показатели резистентности к хинолонам среди штаммов S.aureus [119]. В течение трехмесячного периода в 1989 г. исследователи в больнице Пенсильвании, США, выявили 83 отдельные бактериальные инфекции, резистентные к ципрофлоксацину. Они проследили 77 из них к пациентам из одного дома для престарелых, где ципрофлоксацин "широко назначался" [120]. В Питтсбурге, США, в медицинском центре, где в ципрофлоксацин был введен в практику в январе 1988 г., микробиологические отчеты показывали рост резистентности во второй половине 1989 г. Шестимесячное исследование, начавшееся в ноябре 1989 г., пришло к выводу, что предыдущее использование антибиотика группы хинолонов "было единственным наиболее значительным риском" для развития резистентности к ципрофлоксацину [121].

Маловероятно, что какой-то из хинолонов когда-нибудь будет разрешен для использования у детей, так как исследования на животных показали поражения хряща после введения этих лекарств. Также сообщалось об обратимом поражении костей у подростков, получавших ципрофлоксацин во время лечения муковисцидоза [122]. Следует избегать хинолоны при беременности [123].

ГРУППЫ МАКРОЛИДОВ И ЛИНКОМИЦИНОВ

Антибиотики-макролиды, такие как эритромицин, полезны в лечении тканевых инфекций, вызываемых бактериями, устойчивыми к природным пенициллинам, или при инфекциях у пациентов, у которых аллергия к пенициллинам. Однако бактерии быстро вырабатывают устойчивость к эритромицину. Интенсивное клиническое использование эритромицина привело к быстрому возникновению устойчивости в определенных клинических условиях (особенно у стафилококков, стрептококков группы А и энтерококков). Например, в одной больнице, где эритромицин использовался как единственный препарат для леченияпенициллин-устойчивого S.aureus, всего лишь после пяти месяцев использования обнаружилась резистентность на уровне 70%. Резистентность к эритромицину среди стрептококков группы А значительно возросла в Японии, Европе и в других местах [124].

Эритромицин часто вызывает диспептические побочные эффекты: тошноту, рвоту и понос. Они обусловлены дозой, а кроме того часто встречаются при использовании энтеросолюбильных таблеток лекарства [125]. "Не имеется достаточных данных по взрослым пациентам для утверждения, что какая-либо лекарственная форма эритромицина вызывает меньше диспептических побочных эффектов [126]." Когда Parke-Davis рекламировал свой продукт Эрик (энтеросолюбильный эритромицин) в Малайзии и Сингапуре, одна из выделенных строчек в тексте гласила: "пониженный потенциал диспептического расстройства" [127].

Согласно Британскому национальному фармакологическому справочнику (БНФС), клиндамицин и линкомицин "имеют лишь ограниченное применение из-за их серьезных побочных эффектов" [128]. Однако часто, несмотря на ясные предупреждения, они используются неподходящим образом.

АМА говорит, что линкомицин "не обладает терапевтическими преимуществами по сравнению с клиндамицином. Вследствие этого он морально устарел" [129]. Это "устаревшее" лекарство в 1988 г. предлагалось фирмой Upjohn на Филиппинах для "легких" и "тяжелых" инфекций [130]. Реклама фирменного продукта Upjohn Далацина С (клиндамицина) предлагала это лекарство при "грамположительных инфекциях, с которыми вы сталкиваетесь чаще всего: тонзиллит, фарингит, воспаление среднего уха, синусит, бронхит, пневмония, абсцессы, инфекционные заболевания кожи и мягких тканей" [131].

СТРЕПТОМИЦИН И ДРУГИЕ АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Мировой объем продаж аминогликозидов в 1988 г. достиг 620 миллионов долларов США [132]. Лекарства этой категории включают гентамицин, амикацин, фрамицетин, канамицин, неомицин, нетилмицин, паромомицин, сизомицин и тобрамицин. Они имеют широкий спектр действия, но по причине устойчивости и тяжелых побочных эффектов их польза ограничена. Они могут вызывать глухоту, поражать почки и вызывать мышечную слабость и затруднение дыхания, особенно при использовании в высоких дозах или в течение длительного времени. Их следует давать с осторожностью людям старше среднего возраста и пациентам, у которых проблемы с почками. Они могут вызывать тяжелые аллергические реакции. Их не следует использовать при беременности [133]. В Китае потеря слуха, вызванная аминогликозидами, является одной из главных причин глухоты [134]. Многоцентровое исследование в США выявило, что в среднем дополнительные расходы на каждого пациента, у которого аминогликозиды вызвали поражения почек, составляли 2500 долларов [135].

АМА говорит, что "не имеется данных, которые убедительно показывали бы различия в нефротоксичности (поражении почек)", но добавляет, что существуют некоторые доказательства, что тобрамицин, вероятно, менее нефротоксичен, чем гентамицин [136]. Более современные данные подтверждают вероятное место гентамицина как наиболее потенциально токсичного аминогликозида, за которым следуют обрамицин, амикацин и нетилмицин [137]. Недавние исследования также наводят на мысль, что аминогликозиды могут быть весьма эффективными, если вводятся в организм в виде одноразовой ежедневной дозы, и что такой режим может быть менее токсичным [138].

Стрептомицин, согласно БНФС, "сейчас практически полностью резервируется для туберкулеза" [139]. В Примерном перечне ВОЗ основных лекарственных средств это является его единственным показанием [140]. Неомицин слишком токсичен для инъекций [141], или для системного использования [142]. Его можно использовать для деконтаминации кишечника перед операцией. В основном он используется в виде примочек для кожи, глаз и ушей, однако может возникать гиперчувствительность к нему.

Стрептомицин и неомицин часто включаются в противодиарейные препараты. Однако, их "следует полностью избегать в желудочно-кишечных инфекциях. Они удлиняют, а не сокращают время, необходимое для лечения диареи, так как вызывают замаскированную бактериальную диарею, состояние бактерионосительства или псевдомембранозный колит [143]." Неомицин также вызывает понос [144].

В целом, вся эта группа лекарств считается полезной в лечении серьезных инфекций, устойчивых к пенициллину. Два наиболее полезных лекарства - это гентамицин и тобрамицин, тогда как амикацин резервируют для инфекций, резистентных к гентамицину и тобрамицину [145].

ХЛОРАМФЕНИКОЛ (ЛЕВОМИЦЕТИН)

"Токсические эффекты" хлорамфеникола, "хотя и нечасты, перевесили его пользу" [146]. БНФС утверждает: "Хлорамфеникол - это сильный, потенциально токсичный антибиотик широкого спектра, который следует резервировать для лечения жизнеугрожающих инфекций [147]." Это ценное средство для лечения брюшного тифа и менингита определенного типа. Однако его чрезмерное назначение широко распространено, и его неразборчивое использование привело ко многим случаям смертельного исхода вследствие повреждения костного мозга, которых можно было избежать [148].

Уже в 1973 г. Управление США по надзору за пищевыми и лекарственными продуктами [FDA] потребовало, чтобы реклама хлорамфеникола и листовки-вкладыши содержали хорошо заметное предупреждение о возможных тяжелых и летальных побочных эффектах этого лекарства [149]. Тем не менее, 10 лет спустя 49% всех назначений хлорамфеникола относились к состояниям, при которых это лекарство не было показано, например, при тонзиллите или для профилактики послеоперационной инфекции [150]. Заметные предупреждения не смогли предотвратить ненадлежащее использование.

В других странах информация фирм-изготовителей часто вводит в заблуждение и является недостаточной. Излишнее продвижение и недостаток адекватной информации об опасностях использования хлорамфеникола приводит к его ненадлежащему использованию. В 1988 г. на Филиппинах фирма Farmitalia Carlo Erba рекламировала свой продукт Кемицетин (хлорамфеникол) для "широкого спектра терапевтических потребностей". Среди показаний для применения продукта назывались "энтероинфекции... респираторные инфекции, инфекции мочевых путей" [151].

Хлорамфеникол стоит недорого, его легко применять, и при правильном использовании для лечения такого серьезного состояния, как менингит, риск летальных побочных явлений относительно низок по сравнению с риском умереть от болезни [152]. Поэтому хлорамфеникол следует резервировать для использования при тяжелых инфекциях, особенно в развивающихся странах. Как написано в авторитетном учебнике "Антибиотики в тропиках", "хлорамфеникол не следует давать в тривиальных инфекциях, которые можно безопасно лечить менее рискованными средствами" [153].

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Тетрациклины - это антибиотики широкого спектра действия, которые стали менее полезными в результате увеличения бактериальной устойчивости [154]. Сейчас их используют гораздо меньше, чем ранее, по крайней мере в промышленно развитых странах. Их использование включает лечение хронического бронхита, некоторые нетипичные случаи пневмонии и угри. У маленьких детей тетрациклины вызывают изменение окраски зубов и увеличивают риск кариеса. Они также откладываются в костном скелете, и во время лечения тетрациклином прекращается рост костной ткани. Поэтому их не следует давать детям до 7 лет (по другим мнениям, до 8 или 12 лет) и беременным женщинам [155].

В 1986 г. фирма Lederle рекламировала свой препарат Миноцин (миноциклин) в Малайзии и Сингапуре, "для растущей самыми быстрыми темпами в мире болезни, передающейся половым путем". В рекламе утверждалось, что Миноцин "практически безопасен. До сих пор не сообщалось о токсических реакциях [156]." Однако, исследование 1977 года выявило, что "пациенты, получающие миноциклин, могут испытывать вестибулярную токсичность, проявляющуюся в виде головокружения, атаксии, тошноты и рвоты. Симптомы появляются вскоре после начальной дозы и обычно исчезают в пределах 24-48 часов после прекращения приема лекарства. Частота этого побочного эффекта прямо связана с дозой, и отмечется он чаще у женщин, чем у мужчин [157]." Реклама в Таиланде в 1988 г. описывала это лекарство как "простое лечение БППП", и особенно подчеркивала его пользу в лечении Chlamydia trachomatis [158]. Сейчас рекомендации по использованию миноциклина более ограниченны, поскольку оно связывается со "значительным головокружением" [159]. Тем не менее, реклама в январе 1990 г. на страницах журнала Medecine d'Afrique Noire в Центральноафриканской Республике утверждала, что миноциклин фирмы Lederle был "средством для лечения БППП бактериального происхождения" и что он "предотвращает бесплодие" [160].

КОТРИМОКСАЗОЛ (ТРИМЕТОПРИМ И СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ)

Хотя котримоксазол является полезным лекарственным продуктом, данные позволяют предположить, что "часто можно использовать один триметоприм с результатами, равными эффективности комбинированного средства, и, возможно, с меньшей токсичностью" [161].

Однако в развивающихся странах резистентность к триметоприму стала крупной проблемой [162]. Согласно ВОЗ, резистентность к триметоприму представляет собой особенную проблему, поскольку нет другого перорального лекарства для его замены, которое было бы так же эффективно и дешево [163]. Эта проблема существует и в развитых странах. Во многих европейских странах за 1970-е и 1980-е годы резистентность к триметоприму среди бактерий мочевыводящих путей, таких как E. coli, возросла с менее 10% до 30-40% [164].

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики, которые даются одновременно, могут быть полезны в очень специфических ситуациях (например, как часть комбинированного лечения при туберкулезе), несмотря на то, что применение двух или более антибиотиков в одно и то же время повышает риск побочных эффектов [165]. Комбинированные антибиотики с постоянной дозой (кроме котримоксазола) имеют немного показаний. Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит только два таких средства (котримоксазол и тиацетазон с изониазидом) [166]. В начале 1960-х гг. наблюдалось изобилие комбинированных антибиотиков; однако органы регламентации, такие как FDA США начали их изъятие, поскольку не было достаточных доказательств их эффективности и безопасности. Позднее, после достаточно качественных проверок были выявлены некоторые антибиотики, имеющие, по всей вероятности, синергистический эффект [167]. Главными среди них являются комбинированные препараты, состоящие из антибиотика класса бета-лактамов и лекарства, подавляющего действия бактериальных ферментов (бета-лактамаз), которые нейтрализуют действие антибиотика. Два таких ингибитора бета-лактамазы - клавулановая кислота и сульбактам - в настоящее время часто встречаются в комбинированных препаратах с постоянной дозой сочетанно с амоксициллином, тикарциллином или ампициллином. Однако даже новые комбинированные продукты не свободны от проблем резистентности [168].

Улучшая назначение антибиотиков

В 1978 г. в Австралии вышла в свет маленькая брошюра "Руководство по антибиотикам", которая с тех пор регулярно обновляется. В ней приводятся руководящие принципы по использованию антибиотиков, разработанные на основе консенсуса специалистов-медиков. В одной больнице образовательная кампания для популяризации этой брошюры, и ее рекомендации привели к увеличению "надлежащего лечения антибиотиками" с 52% до 70% за период с 1978 по 1982 гг. Две следующие кампании в 12 больницах, проведенные в 1985 и 1986 гг., вызвали аналогичные улучшения в лечении. После вычета суммы затрат на проведение кампаний обнаружилось, что удалось сэкономить значительные средства. Образовательная кампания включала лекцию "академического" представителя, рассылку по почте рекламного материала, содействующего рациональному назначению, плакаты в помещениях больниц, лекции и юмористический видеофильм [1].

В медицинской амбулатории Небраски, США, для улучшения назначения антибиотиков было создано всестороннее руководство по назначению антибиотиков с данными о чувствительности, которое отражало местные условия. Реакция на него врачей была в целом благоприятной, и эта схема распространилась и по другим больницам в Небраске. Врачи попросили также создать отдельные схемы лечения для амбулаторных пациентов и детей [2].

В Йоркшире, Великобритания, в районной больнице общего типа назначения антибиотиков для профилактики хирургических инфекций менялись каждые полгода, с приходом каждой новой группы молодых врачей. Обследование выявило, что лишь 17% назначений было надлежащими. После введения в практику формального руководства надлежащее назначение улучшилось до 60% случаев. Была также достигнута значительная экономия средств [3].

На Фиджи учебная программа для персонала всех амбулаторий и пунктов первой помощи помогла почти на 50% снизить ненадлежащее использование антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций. Д

Алена_ЛиСаша (БУДЬ_ЗДОРОВ) все записи автора

Многие детские ушные инфекции могут проходить успешно без дополнительного лечения, что позволяет уменьшить излишнее использование антибиотиков.

Известно, что одна из самых распространённых причин, по которым педиатры прописывают антибиотики детям младшего возраста, - ушные инфекции (напимер, острый отит). Но в последнее время всё большее число людей избегает излишнего применения антибиотиков из-за побочных эффектов такого лечения. Существует множество свидетельств об успешном выздоровлении детей с ушными инфекциями без дополнительного лечения, и на основе этих сведений была разработана практика "внимательного выжидания" ("watchful waiting").

Смысл этого подхода в тщательном наблюдении за развитием болезни без фармацевтического лечения, если она протекает в достаточно легко. Например, Американская Академия педиатрии и Американская Академия семейных врачей с 2004 года рекомендуют использовать "внимательное выжидание" в случае умеренной ушной боли без большого повышения температуры и без осложнений для детей от 2 лет. Особенное значение это предписание имеет в ситуации, когда врач уверен в ухудшении состояния ребёнка при интенсивном лечении.

Дж. Финкельштейн (J.Finkelstein), профессор Гарвардской Медицинской Школы (Гарвард, США), и его коллеги из Бостонской детской больницы опубликовали в июньском номере Pediatrics результаты исследования, в котором изучалось отношение к подобной практике со стороны врачей и родителей. Более 2000 семейных пар, педиатров и семейных врачей дали свою оценку распространённости метода "внимательного выжидания" и его приемлемости для родителей.

Выяснилось, что более 63% врачей применяют этот метод время от времени, но всего 6% прибегают к нему систематически. Родители проходивших лечение детей чаще испытывают недовольство, если доктор назначает это лечение (40%), чем соглашаются с лечащим врачом (34%). Применение метода "внимательного выжидания" санкционируют обычно люди с хорошим образованием, обладающие определёнными знаниями об антибиотиках либо чувствующие себя включёнными в процесс принятия медицинских решений.

Таким образом, для более эффективного лечения обычных детских болезней, в том числе ушных инфекций, необходимо обеспечить более тесное взаимодействие между врачом и родителями, а также помочь родителям узнать больше о методах лечения их детей.

http://www.cbio.ru/modules/news/article.php?storyid=1041

Антибиотики при бронхитах не нужны!

Без антибиотиков или с ними люди одинаково выздоравливают, таково мнение английских ученых из University of Southampton. Более того, во многих случаях острый бронхит обусловлен вирусами, на которые антибиотики даже не могут действовать.

Острые бронхиты встречаются довольно часто. И теперь, согласно новым данным, врачи могут экономить на назначении антибиотиков именно при этой патологии. Тем более что нерациональное применение антибиотиков приводит к появлению у бактерий устойчивости к ним, а также повышает риск развития кишечных осложнений антибиотикотерапии.

А потому, если вы в целом здоровы, но у вас появился острый бронхит, не стоит дополнительно нагружать свой организм еще и антибиотиками. И совсем нестрашно, если пару недель вы будете покашливать и чувствовать себя не очень. Как правило, бронхит пройдет самостоятельно, или с помощью поддерживающего лечения. Однако при наличии у пациентов сопутствующих заболеваний, таких как хронические болезни легких и сердца, способных осложнять течение банального бронхита, необходимо обратится к врачу, чтобы корректировать и контролировать лечение.

В ходе данного исследования 640 пациентов в возрасте старше трех лет с бронхитом кашель в среднем продолжался 11 дней вне зависимости от того, получали они антибиотики или нет. В исследование не включали пациентов, у которых были заболевания способные осложнить течение бронхита, такие как бронхиальная астма или иная патология легких и болезни сердца. У тех, кто принимал антибиотики (амоксициллин, эритромицин) прочие симптомы бронхита, такие как одышка и выделение мокроты продолжались всего на один день меньше, чем у тех, кто их не принимал. Они все выздоровели в сопоставимо одинаковые сроки.

У одного из участников исследования с бронхитом, который изначально не принимал антибиотики, развилось воспаление легких, после чего он был госпитализирован, ему были назначены антибиотики, и он благополучно и полностью выздоровел.
Вероятно, результаты данного исследования очень удивят врачей и пациентов, однако подозрения на сей счет существуют очень давно, и надо сказать, они оправдались.

http://www.medicusamicus.com/index.php?action=190_7e-37-45

Острый бронхит и необоснованное применение антибиотиков

В журнале "Annals of Pharmacotherapy" сообщается о внедрении программы по ограничению необоснованного использования антибиотиков в лечении острого бронхита. Более редкое применение антибиотиков, по мнению авторов не приведет к повышению издержек в здравоохранении, поскольку пациенты, которые получают антибиотики при остром бронхите, в дальнейшем нуждаются в дополнительном назначении антибиотиков. Стремление уменьшить назначение антибиотиков при остром бронхите согласуется с общей тенденцией ограничения необоснованного их применения и при других заболеваниях.

http://www.medmir.com/content/view/693/0/

Высокая частота необоснованного назначения антибиотиков детям с больным горлом.

Больное горло (БГ) вследствие инфекционно-воспалительного процесса верхнего отдела респираторного тракта (ВОРТ) – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Этиологическим фактором 15-36% фарингитов (Ф) у детей является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСГА), что требует, согласно современным стандартам, назначения антибиотиков (АБ). Для этиологической диагностики Ф показано исследование на БГСГА. Конец ХХ столетия характеризовался необоснованно широким использованием АБ у детей, в том числе при Ф.

Для того, чтобы оценить изменения в назначении и выборе АБ при БГ у детей, американские ученые проанализировали данные из Национальных Обзоров Амбулаторной (NAMCS) и Госпитальной Помощи (NHAMCS) в США за 1995-2003 гг. Целью исследования было определить частоту применения АБ и выявить их взаимосвязь с БГСГА-тестированием у детей с БГ.
Методы и ход исследования.
Из 768 553 пациентов, информация о которых имелась в NAMCS и NHAMCS, 4158 составили дети с БГ в возрасте от 3 до 17 лет. БГСГА-тест в 2797 случаях был назначен. В исследование включали детей, у которых БГ была связана с основным диагнозом: острым Ф (ОФ), острым тонзиллитом (ОТ), стрептококковым БГ (СБГ). Из исследования исключали пациентов с БГ, у которых назначение АБ было связано с другой патологией (например, средним отитом, синуситом, пневмонией, целлюлитом [n=606]). К рекомендованным при БГСГА-инфекции АБ относили пенициллин (П), амоксициллин (в том числе, ампициллин [A]), эритромицин (Э) и цефалоспорины I поколения (ЦСI). Другие АБ, включая амоксициллин/клавуланат, считали нерекомендованными.
Результаты.
За 9-летний период выявлено 66 млн. обращений детей по поводу БГ, что в среднем составило 7,3 млн. ежегодно. В 1995 г. частота визитов с БГ составила 6,4%, в 2001 г. – 5,9% (минимальная), а в 2003 г. – 8,1% (максимальная). При этом основным диагнозом чаще всего был ОФ (34%), реже диагностировались СБГ (17%), инфекция ВОРТ (17%), ОТ (12%). 47% были мальчики, 85% – белокожие. Визиты к педиатрам или в детскую клинику составили 56%, к другим врачам общей практики – 36%, в отделения неотложной помощи – 9%.
АБ были назначены в 53% случаев. При ОФ АБ были выписаны для 51% больных, при СБГ – 89%, при инфекции ВОРТ – 34%, при ОТ – 74%. Частота назначения АБ при БГ за 9 лет наблюдения колебалась: в 1995 г. она составила 66%, в 2002 г. снизилась до 44%, в 2003 г. вновь увеличилась до 54%. Рекомендованные для БГСГА-инфекции АБ были выписаны 38% больных (в 1995 г. – 49%, в 2003 г. – 38%), нерекомендованные – 14% (в 1995 г. –
18%, в 2003 г. – 16%). А был назначен в 26% случаев, П – в 76%, ЦПI – в 3%, Э – в 2%. Из нерекомендованных препаратов чаще всего назначали другие ЦП (6%), макролиды широкого спектра (5%), амоксициллин/клавуланат (3%).
Многофакторный анализ показал, что независимыми позитивными предикторами рацоинального подхода к назначению АБ были: возраст 6-11 лет (отношение шансов [OR] 1,5 по сравнению с возрастом 3-5 лет), визит не к педиатру (OR 1,5, обращение в отделение неотложной помощи (OR 1,6), южный район (OR 1,61 по сравнению с северо-востоком); негативными – небелая раса (OR 0,67), календарный год (OR 0,93 на каждый год).
БГСГА-тест за 1997-2003 гг. был назначен в 53% случаев и не зависел от периода времени (OR 1,01). Независимыми негативными предикторами проведения БГСГА-теста (то есть его недоиспользование) были: обращение не к педиатру (OR 0,46), визит в отделение неотложной помощи (OR 0,45), западный район (OR 0,55).
Врачи назначали АБ в 48% случаев, если они выполняли БГСГА-тест, и в 51% – при его отсутствии, при этом взаимосвязь между данными показателями не выявлена.
У 63% больных с первичным диагнозом ОФ, ОТ и СБГ (n=1799) проводился БГСГА-тест. Выявлены значительные различия между назначением АБ больным с выполненным БГСГА-тестом (57%) и без него (73%). При сочетании БГ с другим первичным диагнозом, требующим лечения АБ, БГСГА-тест проведен у 51% пациентов.
Выводы.
Несмотря на то, что БГСГА-инфекция имеет место у 15-36% детей с БГ, врачи назначали АБ гораздо чаще – в 53% случаев. Хотя количество детей, получавших АБ в течение 1995-2003 гг., уменьшилось, сократилось и использование препаратов, рекомендованных для лечения БГСГА-инфекции. Исследователи отмечают, что в настоящее время врачи необоснованно предпочитают назначение АБ широкого спектра, что приводит к росту АБ-резистентных штаммов, повышает риск развития побочных эффектов у пациентов, а также увеличивает стоимость лечения. Проведение БГСГА-теста, по данным исследования, ассоциировалось с более редким назначением АБ пациентам с диагнозом ОФ, ОТ и СБГ. Тем не менее, частота исследования на БГСГА недостаточна. Авторы подчеркивают необходимость более широкого использования доступного и объективного БГСГА-теста при БГ у больных с воспалительными заболеваниями ВОРТ. Использование АБ лишь при БГСГА-позитивных заболеваниях – это эталон для врача первичного звена и шаг навстречу рациональной АБ-терапии.
Источник.
Jeffrey A. Linder et al. Antibiotic Treatment of Children With Sore Throat. JAMA. Nov. 9, 2005;294:2315-2322.

http://www.femine.ru/article8666.html

Родители, скажите: "нет антибиотикам"!

Беременность, роды, воспитание детей.Продолжается борьба с необоснованным назначением антибиотиков. Родителям и педиатрам советуют ограничить применение антибиотиков при простудах. Врачи уже знают, что не надо назначать антибиотики в тех случаях, когда они заведомо не эффективны. Теперь дело за ликбезом у родителей.

“Врачи, стараются угодить своим клиентам” - заявляют специалисты из Centers for Disease Control and Prevention. “Пациент приходит к врачу, переживает и надеется на исцеление, и врач запросто выписывает антибиотики, от которых больные просто в восторге! Вот суть проблемы”.

Все врачи согласны, что такая ситуация не сулит ничего хорошего. Чрезмерное использование антибиотиков привело к эволюции микроорганизмов, и теперь они устойчивы ко многим стандартным препаратам. Любой, кто хотя бы раз принимал антибиотики, рискует инфицироваться устойчивыми штаммами.

Аналогичные мероприятия, проведенные среди врачей за последние 10 лет, в среднем привели к уменьшению использования антибиотиков на 25%, (в педиатрии результат еще выше). Тем не менее, ситуацию еще следует улучшать и улучшать. По статистике в 1995 году, 40 % выписанных антибиотиков применялись при вирусных инфекциях, что противоречит одному из основных правил медицины – антибиотики убивают бактерии.

Эти препараты бессильны в отношении вирусов, в том числе и от тех которые вызывают простуду. Против большинства вирусов вообще нет лекарств, а инфекция отступает со временем. Не смотря на это, многие люди с явно вирусной инфекцией ждут, что им назначат или даже требуют антибиотики, и врачи часто поддаются, потому что проще так, чем спорить с больным. Так один из семейных врачей прямо заявляет: ”вы не представляете, какой прессинг испытываешь со стороны пациентов по поводу назначения антибиотиков”!

Половина взрослых людей считает, что если болезнь вынудит их идти к врачу, то они заслуживают антибиотиков, чуть ли не в качестве награды. А больше половины даже не догадываются о том, что эти препараты вредны.

На конгрессе American Society for Microbiology объявлено, что новая программа будет стоить $1.6 миллиона, и использовать средства массовой информации. Главная цель убедить родителей в том, что для победы над простудой их детям не нужны антибиотики. Столь же необоснованно антибиотики применяются при отитах среднего уха, так как в 50% случаев они обусловлены вирусами и эти препараты бесполезны. Лечение должно быть направлено на облегчение симптомов, и организм борется и время лечит.

Специалисты из American Academy of Pediatrics infectious-disease committee, заявляют: “замечательно, что теперь при таких заболеваниях врачи пользуются выжидательной тактикой. При простудных заболеваниях у детей может быть небольшое количество жидкости в среднем ухе и в такой ситуации, антибиотики ничего не дадут. Врачи просто обязаны определять является ли эта инфекция бактериальной и чувствительна ли она к антибиотикам.

Сразу же назначать антибиотики следует только тем детям, у которых в среднем ухе обнаружен гной и есть покраснение и выпячивание барабанной перепонки”.

Алена_ЛиСаша (БУДЬ_ЗДОРОВ) все записи автора

Антимикробные препараты

Антибактериальные препараты Пенициллины Цефалоспорины Аминогликозиды Хинолоны / Фторхинолоны Макролиды Тетрациклины Сульфаниламиды и ко-тримоксазол Нитроимидазолы Линкозамиды, гликопептиды Карбапенемы, монобактамы Оксазолидиноны Полимиксины Нитрофураны Антибактериальные препараты других групп

Антимикробные препараты для местного применения Противогрибковые препараты Противовирусные препараты Противопротозойные препараты

---

Клабакс | Досье препарата | Ranbaxy
()
Таблетки .
Антибиотик макролид. Уничтожает бактерии, стимулирует иммунитет, рекордсмен по активности в отношении Chlamydia trachomatisclarithromycin | кларитромицин

Заноцин ОД | Досье препарата | Ranbaxy
()
Таблетки .
Антибактериальный, фторхинолон. Новое поколение лекарственных форм для применения в гинекологии и урологииofloxacin | офлоксацин

Цифран ОД | Досье препарата | Ranbaxy
()
Таблетки .
Антибактериальный, фторхинолон. Ципрофлоксацин в новейшей лекарственной форме для однократного применения в суткиciprofloxacin | ципрофлоксацин

Цифран | Досье препарата | Ranbaxy
()
Таблетки .
Антибактериальный, фторхинолон. Офлоксацин для однократного применения в сутки с лучшим бактерицидным потенциалом, чем у обычного ципрофлоксацинаciprofloxacin | ципрофлоксацин

Сумамед | Досье препарата | Teva
()
Таблетки, капсулы, порошок для приготовления суспензии, раствор для инфузий .
Антибиотик макролид. Представитель нового поколения 15-членных макролидов - азалидов Оригинальный азитромицин. Удобный режим дозирования, короткие курсы лечения, передовая лекарственная формаazithromycin | азитромицин

Изофра | Досье препарата | RUSFIC
()
Спрей для носа.
Антибиотик аминогликозид. Бактерицидный антибиотик для местного применения в отоларингологии. framycetin | фрамицетин

Полидекса с фенилефрином | Досье препарата | RUSFIC
()
Спрей назальный .
Антибиотики + глюкокортикоид + альфа-адреномиметик. Обладает антибактериальным, противовоспалительным действием и сосудосуживающим действием, предназначен для местного применения при воспалительных и инфекционных заболеваниях носовой полости, глотки, придаточных пазух носаneomycin + polymyxin + dexamethasone + phenylephrine | неомицин + полимиксин B + дексаметазон + фенилэфрин

Авелокс | Досье препарата | Bayer HealthCare
()
Таблетки .
Антибактериальный, фторхинолон. Оригинальный моксифлоксацин moxifloxacin | моксифлоксацин

Клацид СР | Досье препарата | Abbott
()
Таблетки.
Антибиотик макролид. clarithromycin | кларитромицин

Клиндацин | Резюме | Акрихин
()
Крем.
Антибиотик линкозамид. clindamycin | клиндамицин

Фибрин-коллагеновая субстанция как средство локального нанесения антибактериальных препаратов | Nycomed
(Горский В.А., Герцог А.А., Леоненко И.В. с соавт. )

Выбор антибиотика для лечения инфекций дыхательных путей | Teva
(А.А. Зайцев )

Биопленки! Стоит ли их нам бояться? | Abbott

Сравнение результатов анализа эффективности антибиотиков при исследовании бактериальных культур и гнойного отделяемого больных методом серийных разведений и диско-диффузионным методом | Дезинфекционное дело

Антибиотики и/или пробиотики: размышления и факты | Медицинская картотека
Создание пробиотиков и их широкое применение являются сегодня стратегическим направлением в борьбе со многими инфекционными, а также некоторыми неинфекционными заболеваниями

Сравнительная характеристика полусинтетических пенициллинов (ампициллина и амоксициллина/клавулановой кислоты) и фторхинолонов (пефлоксацина и ципрофлоксацина) при лечении больных внебольничной пневмонией | Медицинская картотека
Возрастает интерес к фторхинолонам и ПСП, потенциированным ингибиторами бета-лактазам в связи с увеличением количества штаммов, резистентных к наиболее широко используемым антибиотикам

Особенности антибактериальной терапии пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации | Медицинская картотека
Повышение эффективности антибактериальной терапии пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем, может быть достигнуто с помощью ретростернальной лимфотропной терапии

К вопросу об инъекциях антибиотиков в практике участкового педиатра | Детский доктор
Приводятся конкретные рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии

Листериоз | Сестринское дело
Листерия относится к группе коринебактерий, часто первоначально диагностируется как дифтероид

Легионеллез | Сестринское дело
Острая инфекционная болезнь, протекающая с катарально-респираторным синдромом, нередко пневмонией, кожными высыпаниями, интоксикацией, лихорадкой

Пневмонии: антибактериальная терапия | В мире лекарств
Оптимальное антибактериальное лечение подразумевает правильный выбор антибиотика, его дозировок и продолжительности лечения

Бактериальные гнойные менингиты | В мире лекарств
Увеличение резистентных штаммов Hib к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда, аминогликозидам и левомицетину, исключение составляет высокая чувствительность к роцефину и, особенно, к меронему

Пневмонии внебольничного происхождения - амбулаторное лечение больных в возрасте 16 лет и старше | Международный медицинский журнал
Общие комментарии об антибиотикотерапии пневмонии

Опыт использования меропенема в терапии тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных и детей | Вестник интенсивной терапии

Клиническая микробиология и антимикробная терапия | Достижения и проблемы | Медицина для всех
Вторая половина XX века ознаменовалось огромными успехами в области лечения различных инфекций, в первую очередь бактериальных, затем микозов и протозойных заболеваний и наконец - частично вирусных инфекций

Клиническая микробиология и антимикробная терапия | Внебольничная пневмония | Медицина для всех
Разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение

Клиническая микробиология и антимикробная терапия | Безопасно и целенаправленно | Медицина для всех
Антибактериальное лечение острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей

Клиническая микробиология и антимикробная терапия | Лихорадка неясной этиологии | Медицина для всех
Клинический диагноз, обозначающий патологическое состояние, основным проявлением которого является лихорадка, при этом ее причину комплексом современных диагностических возможностей установить не удается

Клиническая микробиология и антимикробная терапия | Инфекционный эндокардит | Медицина для всех
Этиология, диагностика, антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика

Микробиолог и клиницист - взаимодействие на практике | Антибиотики в операционной зоне | Медицина для всех
Профилактика и терапия хирургической инфекции

Микробиолог и клиницист - взаимодействие на практике | Феномен резистентности | Медицина для всех
Современные проблемы нозокомиальных инфекций

Профилактика инфекционного эндокардита | Мир медицины
О современных подходах к профилактике инфекционного эндокардита

Современный инфекционный эндокардит | Мир медицины
Инфекционный эндокардит - микробная инфекция эндотелия сердца и крупных сосудов

Современный инфекционный эндокардит | Мир медицины
Принципы антибактериальной терапии

Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии | Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов

Клиническая фармакология препаратов для лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания | TERRA MEDICA
Обсуждаются вопросы лечения необструктивных заболеваний органов дыхания

Клиническая фармакология препаратов для лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания | TERRA MEDICA

Алена_ЛиСаша (БУДЬ_ЗДОРОВ) все записи автора

Одни, как правило это приверженцы гомеопатии и народной медицины, считают, что антибиотики разрушительно действуют на иммунную систему и на весь детский организм. Другие, чаще всего среди них попадаются люди деловые, практичные, умеющие ценить каждую минуту, предпочитают по любому поводу, при первом же повышении у ребенка температуры дать ему сильный антибиотик: три дня — и пожалуйста, малыш здоров. Быстро и надежно.
Разумеется, все это — крайности, имеющие место быть, но чреватые опасными последствиями. Традиционно врачи стараются придерживаться золотой середины. Но где она, эта середина? Даже взгляды специалистов-профессионалов могут сильно отличаться в этом вопросе.
Вот всего две точки зрения врачей-педиатров, в чем-то пересекающиеся, а в чем-то — прямо противоположные.
ОХОТНИКОВА Ирина Михайловна, врач-педиатр, кандидат медицинских наук:
— Антибиотики были открыты в XX веке, и в свое время это было огромным событием. Есть масса болезней, с которыми не справиться без антибактериальной терапии. Но антибиотики — это серьезный препарат, каждый раз нужно смотреть и решать: а так ли он необходим в данный момент ребенку. Если без антибактериальной терапии не обойтись, очень важно сделать правильный выбор. Эти лекарства постоянно меняются, развиваются, сейчас существует уже несколько поколений антибактериальных препаратов. Часто крохе, которому всего 2 года, врач назначает сразу антибиотик четвертого поколения, типа сумамеда, фортума, дардума. Это неправильно, хотя бы потому, что все новейшие антибиотики даются один раз в день, а что это значит? Если ребенку однократно дать препарат, который целые сутки будет выводиться из организма, напрягать почки, то ничего хорошего из этого не выйдет. Это большая нагрузка на мочевыводящие пути. Детям лучше назначать те лекарства этой группы, которые можно давать дробно.
Второй момент. Каждый антибиотик имеет свой спектр действия, к тому или иному препарату будут чувствительны только те или иные бактерии. Если ребенок болеет почечными заболеваниями, например, сейчас возросло количество детей с диагнозом пиелонефрит, то препарат цефалоспаринового ряда давать не стоит. Есть замечательный ампиокс или антибиотики урогенетальные (фурагин и так далее). То есть педиатр должен знать, что действует на кишечную флору, а что назначается при заболеваниях бронхо-легочной системы.
Наконец, последний, очень важный момент. Прием любого антибиотика ведет к срыву кишечной флоры. Поэтому уже начиная со второго-третьего дня приема антибиотиков необходимо улучшать флору кишечника. Есть специальные препараты, пробиотики эуфлорин L (лактобактерии) и эуфлорин В (бифидобактерии), которые представляют собой жидкие концентраты всех видов этих лактобактерий. Их можно использовать для восстановления кишечной флоры, и курс лечения должен составлять не менее 10-14 дней.
Кстати, этот же препарат, эуфлорин L, я могу рекомендовать в качестве профилактического средства, в период эпидемий, вместо лейкоцитарного интерферона, например. Когда ребенок начинает заболевать ОРЗ, покапайте ему в нос разведенный один к одному эуфлорин L или смазывайте миндалины неразведенным средством. Достаточно 3-4 дней.

? Сколь велики, на ваш взгляд, отрицательные побочные действия антибиотиков?
— Безусловно, антибиотики приносят не меньше вреда, чем пользы. На них уже выросло не одно поколение, и каков результат: у нас практически не рождается здоровых детей, у большинства из них дисбактериоз, сорванная иммунная система, неусваиваемость тех или иных продуктов...

? И сорванная чрезмерными дозами антибиотиков флора кишечника?
— Это однозначно. Вы пропили, скажем, эритромицин, чтобы вылечить ангину. А потом вы принимали лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и т. п.? Если нет — то в 60 лет или даже раньше у вас будут большие проблемы с кишечником.

?Педиатр часто назначает антибиотик для подстраховки, если у ребенка, например, несколько дней не падает температура. Это правильно?
— Если у ребенка грипп, и температура держится уже 5 дней, тогда, наверное, стоит дать антибиотик, только для того, чтобы не присоединилась вторичная флора. Ведь у нас в организме «спит» много микроорганизмов, инфекций. А когда наступает критическое состояние, ребенок простужается, ослабевает, то все инфекции активизируются. Если организм сможет их побороть — тогда все в порядке. А если не сможет — тогда ОРЗ выльется в вирусно-бактериальную инфекцию. И здесь без антибиотиков не обойтись.
Кстати, нельзя забывать про антигистаминные препараты, без которых прием антибиотиков крайне нежелателен.

?Портят ли флору кишечника те антибиотики, которые вводятся внутримышечно?
— Конечно, только не на 5-й день, как в случае орального приема, а на 7-й день, но все равно, ведь они всасываются в кровь и разносятся по всему организму, и уже в других местах могут появиться те или иные осложнения, в виде грибкового стоматита, например. А противогрибковые препараты, тот же нистатин — это тоже своего рода антибиотик. Получается палка о двух концах.

? Существует ли привыкание к антибиотикам?
— Курс антибактериальной терапии, как правило, составляет 7 дней, максимум — две недели. Потом идет привыкание, и если болезнь продолжается, антибиотик нужно менять на более сильный. Если новая вспышка болезни произойдет через месяц и раньше — тогда также следует назначать новый препарат. А если прошло месяца три, привыкания быть не должно.

СЕРЕДА Елена Васильевна,доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Института педиатрии научного центра здоровья детей РАМН:
— Имеются три большие группы антибитиков. Первая — это пенициллиновая группа, самая ранняя. Вторая — макролиды (эритромицин и его производные) и третья группа — цефалоспарины, которые, в свою очередь, имеют четыре поколения. Первые три поколения цефалоспаринов разрешены к применению в детской практике.
Выбор того или иного препарата представляет большую сложность для педиатра, потому что сейчас на рынке появилось огромное количество антибактериальных лекарств, а клинико-бактериологическая служба отстает, не успевает их все отслеживать и тщательно изучать.
Каковы же основные принципы для назначения антибиотиков? Прежде всего, нужно учитывать тяжесть и форму заболевания, затем — этиологию, то есть знать, какой именно микроб ответственен за развитие инфекционного процесса. И наконец, важно определить чувствительность микробов к тем или иным антибиотикам. Но, конечно, педиатрам в поликлинике это очень сложно сделать. Есть такие состояния, как острая пневмония, например, когда ждать результатов посева нельзя. Мы обязаны тут же, при постановке диагноза, назначить антибактериальную терапию. Стало быть, врачи поликлиник могут ориентироваться на те наработки по этиологии острых заболеваний, которые у нас в России уже имеются.
Еще один существенный момент — это возраст ребенка. Потому что для лечения обычного новорожденного и недоношенного малыша требуются совсем разные антибиотики. Два года ребенку или пять лет — в каждом возрасте будет своя этиология, своя флора, повинная в развитии болезни. Важно также знать, заболел кроха в домашних или в больничных условиях. Например, домашняя пневмония чаще всего вызывается пневмококком, который нечувствителен к гентамицину. А многие врачи его назначали, считая хорошим антибиотиком (недорогой, маленькая дозировка). К тому же гентамицин может оказывать побочные эффекты при длительном применении. И мы приложили много усилий, чтобы убедить педиатров назначать другие препараты. Теперь шире всего применяются так называемые аминопенициллины (амоксициллин, который относительно безвреден и очень эффективен, ампициллин) и защищенные пенициллины (амоксициллин клавуланат).
Еще есть такие опасные атипичные возбудители, как хламидии и микоплазма, которые размножаются только внутри клетки. И нужен только такой антибиотик, который может проникнуть внутрь клетки. Такой способностью обладают только макролиды (макропен, рулид, ровамицин, сумамед и другие). Макролиды, как я уже говорила, сделаны на основе эритромицина. Но если сам эритромицин быстро разлагается в кислой среде желудка и может оказывать влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, то все новые макролиды переносятся детьми значительно лучше и реже вызывают побочные эффекты. Поэтому мы безбоязненно можем применять их в домашних условиях при микоплазменных и хламидийных инфекциях. Более того, к макролидам сохраняет чувствительность и пневмококк.

?Разве не опасны детям такие сильные антибиотики, принимаемые только один раз в сутки?
— Серьезных побочных эффектов при приеме сумамеда мы не наблюдали. Более того, он имеет пролонгированное действие, то есть после отмены сумамеда еще 10-12 дней будет продолжаться его постантибиотический эффект! Поэтому его дают всего 3-5 дней. Другое дело, нельзя «стрелять из пушек по воробьям». И не нужно давать сумамед, когда вы можете получить хороший эффект от того же макропена, рулида или другого антибиотика.

? Но ведь антибиотики убивают не только вредных возбудителей, но и микробов, играющих положительную роль в организме.
— Да, так бывает. Многие родители говорят о дисбактериозе. Но если флора чуть изменена — это еще не означает дисбактериоз. Желудочно-кишечные расстройства не всегда связаны с приемом антибиотиков.

? То есть не каждый курс антибактериальной терапии будет разрушать флору кишечника?
— Далеко не каждый. Короткий курс, скорее всего, не будет. И новейшие антибиотики менее вредны, потому что для них выработаны более четкие показания.

? Я не помню такого случая, чтобы антибиотики назначали без антигистаминных препаратов.
— Это неправильно и совсем не нужно! Антигистаминные препараты надо назначать строго по показаниям, только тогда, когда есть аллергическая реакция. Если при приеме антибиотика появилась аллергическая реакция, нужно, не раздумывая, его отменять. А если у ребенка повышенная аллергическая реактивность — выбор антибиотиков уже будет более узким.

?Влияют ли антибиотики на иммунитет ребенка?
— Короткие курсы антибактериальной терапии не оказывают существенного влияния на иммунитет ребенка. Более того, при хронических заболеваниях, например, органов дыхания дети могут получать антибиотики более длительно и даже по 2-3 раза в год (в связи с обострением хронического воспаления). У этих детей иммунитет не только не снижен, но даже
повышен, за счет того, что при хроническом воспалении обострена активность защитных функций организма.

? Разве организм не привыкает справляться с болезнью только с помощью антибиотиков?
— Нет. Если они показаны — значит, без них не обойтись.

? Подскажите, пожалуйста, как все-таки поступать родителям, если ребенок уже пару дней лежит пластом, а врач назначает ему антибиотик?
— При гриппе и других вирусных инфекциях антибиотики бесполезны, потому что они не действуют на вирус. Однако если есть подозрение на пневмонию, бронхит, отит или другие бактериальные осложнения (о чем может свидетельствовать длительное сохранение температурной реакции или повторное повышение температуры), тогда и нужно назначать антибиотик. А бывают такие симптомы, которые и при нормальной температуре указывают на необходимость антибактериальной терапии!

? Каковы основные правила приема антибиотиков?
— Курс, назначенный врачом, и кратность приема лекарства должны быть выдержаны с точностью. Очень часто бывает, что мать дает лекарство 2-3 дня, а потом, заметив улучшение у ребенка, прекращает его лечить. Это опасно.
Метод лечения должен быть щадящим. То есть антибиотики пероральные (даваемые через рот) предпочтительнее внутримышечных (за исключением особо тяжелых форм того или иного заболевания). Промышленность выпускает сейчас специальные детские формы — суспензии, сиропы, растворимые порошки, таблетки с детской дозировкой, капли, которые очень удобно давать детям, не опасаясь передозировки. И эффективность этих форм в настоящее время доказана. К тому же надо учитывать психологический фактор: белый халат медсестры, шприц, острая боль — все это вызывает сильный страх у ребенка, и таких методов следует по возможности избегать.
И помните, что вопросы о назначении антибиотика, о выборе адекватного препарата и методе его введения решает только врач!